Этико-правовые проблемы правдивости в отечественной психиатрии

А.Я.Перехов (Ростов-на-Дону)

Обсуждаются различные казусы столкновения права на тайну и права на информацию, доступ психически больного к информации о своей болезни. Показан догматический характер шаблонных решений этих проблем.

Ключевые слова: врачебная тайна, право на информацию

Казалось бы, относительно узкая проблема правдивости в психиатрии принимает гротескные формы, является отражением нашего отношения к закону, показывает, живем мы по закону или по понятиям.

Начнем с того, что такое этика. Этот термин впервые употребил древнегреческий философ Аристотель (384-322 гг. до н.э.). Этика (греч. ethika от ethos обычай, нрав, характер) обозначает философскую дисциплину, изучающую вопросы морали и нравственности. Её составной частью является "этика медицинская" как совокупность нравственных норм профессиональной деятельности медицинских работников.

Известна также этика Гиппократа (460 – 370 гг. до н.э.), который разработал первый этический кодекс. Среди его принципов:

- Уважение к жизни;

- Запрет на причинение вреда больному;

- Уважение к личности больного;

- Врачебная тайна;

- Уважение к профессии, - следует особо выделить уважение к личности больного, о котором мы будем говорить дальше.

Есть четыре уровня этических воззрений. Это этические теории; этические принципы; этические нормы и этические стандарты поведения. Остановимся коротко на этических теориях.

Есть 2 основных этических теории: деонтологическая и утилитаристская. Деонтологическая говорит о том, что основой нравственной жизни является долг, выполнение которого связывается с внутренним повелением. Нравственность находится вне всякой целесообразности, не служит удовлетворению потребностей человека (И.Кант). Согласно утитаристской теории, критерием оценки поступков человека является полезность.

Единственная цель моральной деятельности – достижение наибольшего количества счастья для наибольшего числа людей

В медицине принята деонтологическая этика, однако это касается общей медицины. А в психиатрии? Психиатрия – это очень социализированная медицинская деятельность, и в нашей стране среди наших психиатров очень часто преобладает утилитаристская этическая теория. «Какое мне дело до этого наркомана? Зато всем будет лучше».

Вот вчера прошел съезд РОП, и никто из психиатров не говорил о поразительной ситуации с делом Егора Бычкова, которого вне всякого правового поля фактически освободили от ответственности. Это человек, который проявлял колоссальное насилие в рамках бандитской организации вместе с мракобесными священниками, когда наркоманов без их желания избивали, заковывали в цепи, издевались, насильно «лечили». И после возмущения общественности при непосредственном вмешательстве нашего Президента-юриста этому человеку заменили реальный 14 летний срок, который он должен был получить за свои преступления, на три года. Кто говорил об этом? Какая это теория? Утилитаристская. Логика такая: наркология деградировала, наркоманы лечиться не хотят. Наркоманов сколько? Сотня тысяч в стране. Давайте будем их лечить недобровольно. Для общества же лучше.

Проф. Гофман опубликовал статью о возрождении ЛТП. Пусть часть больных пострадает, зато обществу и родственникам будет лучше. Ради светлого будущего миллион в ГУЛАГе - это хорошо. У нас голосуют за эту теорию. Лицо страны – это Сталин. Только в самый последний момент первый канал спохватился, и выдвинул Александра Невского, а то перед западом неудобно. Сталин - классический представитель утилитаристской теории.

Психиатрия за счет социализации, к сожалению, часто забывает, что есть отдельный конкретный человек – больной. Мы с этим столкнулись, когда начали заниматься серийными сексуальными преступниками. Мы оказались перед серьезной проблемой. Например, он педофил, его ищет милиция, а он приходит к нам за помощью. Вы не представляете, как было тяжело. Однажды я участвовал в передаче, которую вел Листьев. И мне Бухановский велел сказать так: «Мы будем лечить анонимно даже убийц». Что там творилось! Это было в 1994 году, передачу прервали, потому, что многих людей, сидящих в зале, охватило желание физической расправы с нашей научной группой: «Вы негодяи, вы сволочи, вас надо убивать». К счастью, вскоре выяснилось, благодаря нашим психологам, что никто из серийных убийц никогда не приходит за помощью Они переступают какой-то порог, и уже к врачам не обращаются. А педофилов и экзибиционистов было много. И мы говорили свои сотрудникам: «Если ты не можешь терпеть, не можешь помогать, иди работать в другую структуру, где разрешается пытать, где это считается этичным». Когда идет борьба с терроризмом, даже американское законодательство разрешило пытки.

Конкретных этических норм очень много, это:

приватность, конфиденциальность, лояльность, компетентность, правдивость, и т.д.

Я остановлюсь на правдивости. Каковы нормы правдивости? Это:

1. Обязанность говорить правду есть проявление нашего уважения к другим.

2. Пациент имеет особое право на правдивые сведения о диагнозе, прогнозе, процедурах и т.п.

3. Правдивость в отношениях - залог успешного терапевтического взаимодействия и сотрудничества.

Правдивость является основой информированного согласия.

Конечно, могут быть и исключения.

Исключения:

*при сознательном отказе пациента от информации (Мы должны уважать право. А то может получиться так. Вы знаете, какой у Вас диагноз? – Не говорите, доктор, я не хочу – Нет, я Вам скажу…)

*при высокой вероятности того, что информирование причинит пациенту вред (подчеркиваю, слово «высокой», но как это определить?)

*при необходимости оказывать экстренную помощь (например, у больного кататоно-галлюцинаторный приступ шизофрении)

Как отечественные психиатры относятся к норме правдивости?

Их позиция такова: больному не следует сообщать диагноз болезни, сообщать ему названия лекарств, трудностях лечения, возможных осложнениях. Так думали 82% психиатров в советское время (Телешевская М.Э., 1983); 70% в переходный период (Евтушенко В.Я., 1994) и 56% в последнее время (Перехов А.Я., 2007). Так, сейчас больше половины психиатров считают, что не нужно сообщать пациенту диагноз. Мы провели опрос 500 врачей. Это наши данные, но я думаю, что их можно экстраполировать на всю страну, Ростовская область это 5,5 миллионов населения. Конечно, мы говорим о большой психиатрии.

Что это означает на практике?

Несмотря на уменьшение количества психиатров, отрицающих необходимость сообщения правдивой информации:

* 90-95 % больных при выписке из стационара не получают выписной эпикриз. Обоснование – эпикриз придет по почте районному психиатру в диспансер («узнаете там»);

* Укоренившаяся практика – выдача «извещения-справки» о выписанном пациенте с указаниями шифра диагноза по МКБ-10, сроков пребывания, рекомендованного амбулаторного лечения. (Нелепо: любой пациент открывает интернет и смотрит, что означает выставленный ему шифр). Но даже этого «извещения» не получают до 20 % пациентов

* 9 из 10 пациентов получают отказ от районного психиатра при просьбе выдать на руки копию эпикриза или же выписки из всей истории болезни;

* На прямые вопросы о своем диагнозе 60-70 % больных получают ответы о «душевном страдании», «эндогенной болезни», «нервном срыве» и т.п. Родственники получают правдивую информацию в 80-85 % (а между тем родственники порой могут использовать эту информацию против больного);

* Только 20-25 % пациентов знают, какое лечение они получали в стационаре, 60-65 % имеют неполную и неточную информацию, а 10-20 % больных не имеют НИКАКОЙ (!) информации

А теперь об опыте, полученном в процессе собственной консультативно-лечебной практики.

Выписки из историй болезни и эпикризы из стационаров на руках у пациентов – исключение. В некоторых случаях эти документы хранятся у родственников пациентов, которые, по рекомендации психиатров, больному не показывают. При официальном запросе по почте – на половину запросов ответа не поступает. В других же случаях ответы иногда приходят спустя несколько месяцев (!). При личной просьбе консультанта выдать пациенту необходимую документацию (по телефону, по письму и т.п.) отказов нет, но в 3\4 случаев документация передается в запечатанном конверте.

При этом практически всегда на руках у пациентов или их родственников есть судебно-психиатрические акты, которые получали их адвокаты по закону.

Врачей совершенно не смущает прямое уличение во лжи, когда пациент, получивший уверение, что у него «не шизофрения», покупает рекомендованные этим врачом психотропные лекарства (нейролептики), где в графе «показания для применения» указывается либо только шизофрения, либо шизофрения + биполярное аффективное расстройство.

Как врачи объясняют сокрытие информации?

• Некоторые ссылаются на ст. 9 о сохранении врачебной тайны Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», что явно нелепо, т.к. статья 9 касается выдачи информации другим людям.
• Руководители психиатрических учреждений указывают на оговорку в Законе: «предоставление информации предоставляется с учетом психического состояния лица». При этом речь не идет о недееспособных и несовершеннолетних.

При этом широчайшим образом, практически волюнтаристки, трактуется «ограничение в целях предотвращения серьезного ущерба здоровью пациента и риска для безопасности других лиц». Действительно в ст. 18 и 19 «Основ прав пациента в Европе» (1994), которые являются международными стандартами ООН, это ограничение предусмотрено. Но далее там указывается, что это ограничение строго контролируется внутригосударственным законодательством. Указывается, в каких случаях информация может быть предоставлена законному представителю или адвокату. У нас такая регламентация отсутствует, нигде не сказано, что такое «серьезный вред для здоровья».

Психиатрические учреждения в России совершенно не заботятся о надлежащей аргументации мотивов отказа, которые носят, в основном, надуманный характер (Ю.Н.Аргунова, 2007)

3. Часто врачи-психиатры ссылаются на «тяжелую психическую травму» вследствие сообщения диагноза «Шизофрения», которая может привести к суицидальной попытке. (Когда просишь привести хотя бы один пример, назвать конкретного больного, который покончил с собой, никто не отвечает. Что это: атавистический страх, незнание психопатологии? Больные шизофренией кончают с собой и без диагноза шизофрении, они совершают самоубийства по совершенно другим причинам, в основном в связи с депрессией, а не самим диагнозом. Больные шизофренией – это люди с интеллектом, и они знают, чем они больны. И их это не сильно беспокоит).

4. Другое обоснование – «узнает, по чьей инициативе был госпитализирован…» (Можем навредить третьему лицу. Мать вызвала скорую помощь. А то больной так не знает, кто вызвал скорую помощь?).

5. Пациент узнает, что его лечили, например, галоперидолом, хотя он настойчиво просил другие лекарства (Может, его и нужно было лечить галоперидолом, но следовало сообщить ему об этом).

6. Пациент узнает, что «лечился добровольно», хотя на самом деле его согласие было «вынуждено» фальсифицировано. (В самой большой ростовской больнице процент людей, которые проходят через недобровольную госпитализацию, колеблется от 3 до 6. Все остальные подписывают «добровольное» согласие).

Мы попытались выяснить истинные мотивы сокрытия правды. Некоторые из них являются гипотетическими, это наша совместная работа с психологами.

1. Сокрытие своего непрофессионализма (некомпетентности)

2. Патерналистский подход с абсолютным оправданием принципа «ложь во благо».

3. Незнание законов в области психиатрии

4. Атавистический страх «как бы чего не вышло…»

5. Низкое качество документации

6. Убежденность в безнаказанности и бесконтрольности.

7. Использование утилитаристской этической теории, а не деонтологической.

8. Обычная лень.

и др.

Нарушение психиатрами этических норм правдивости приносит выраженный вред:

а) доставляя моральные страдания больному в связи с унижением его человеческого достоинства (Представьте, что вы выписались из соматического стационара, и не получили выписку. А в психиатрии это обычная вещь. При всех разговорах о том, как мы уважаем наших больных, мы их обманываем. А больше всего ранит обман);

б) потворствуя ксенофобическим настроениям в отношении лиц с психическими расстройствами, закрепляя их отчуждение в обществе (мы их унижаем и другим говорим: «это не люди»);

в) выделяя психиатрию (может быть наряду с онкологией) в дегуманизированную часть медицины (Онкология продолжает скрывать диагнозы. На одной из конференций доктор-онколог говорил мне: «Поставьте себя на место больного. Вы бы хотели узнать, что у Вас неоперабельный рак, и Вы через четыре месяца умрете?» – «А Вы - виднейший мудрец и Вы знаете, как нужно жить этому человеку? Может он за эти 4 месяца продаст все и в Германии вылечится от этого рака, а может он к Богу обратится, а может о детях вспомнит? Все, что угодно, он может сделать.» Почему врач решает? В психиатрии есть некоторые больные, за которых решаем мы, но это небольшая часть);

г) усиливая антипсихиатрические настроения в обществе («Психиатры врут», - говорят представители ГКПЧ. И попробуйте поспорьте с ними).

Что может помочь исправить ситуацию?

В настоящее время

1.Информированность врачей о проблеме, дополнительные этико-правовые знания

2. Административный контроль (поговорить с главным врачом, приказать. Контролировать)

3. Информирование пациентов и их родственников о праве на правдивую информацию

4. Компьютеризация бумажной работы врача.

В перспективе

1. Строгий контроль со стороны профессионального сообщества (если оно будет создано)

2. Изменение законодательства

3. Создание служб защиты прав пациентов, причем не только в стационарах, но и во всей психиатрической службе.