Профессиональная самостоятельность врача-психиатра и проблема недоверия к психиатрической службе в России

Д.Г. Бартенев

Д.Г. Бартенев – Канд. юрид. наук, адвокат, преподаватель кафедры международного права юридического факультета Санкт-Петербургского государственного университета

На основе международных актов и положений российского законодательства сформулированы этические и правовые гарантии профессиональной независимости врача-психиатра при оказании психиатрической помощи. Снижение профессиональной автономии врача-психиатра, понимаемой автором не только как свободы от внешнего административного давления, но и как внутренней самостоятельности, продемонстрировано на примере конкретных юридических решений в практике психиатра. Подчеркивается связь между ограничением профессиональной независимости врача, отсутствием механизмов защиты в виде этических комитетов, и растущим недоверием к психиатрической службе в современной России.

Ключевые слова: профессиональная независимость, право и этика в психиатрии.

Основные принципы профессиональной независимости врача при оказании медицинской помощи закреплены в международных документах, принятых Всемирной медицинской ассоциацией, среди которых необходимо упомянуть Декларацию о правах человека и свободе личности практикующих врачей [ Принята 37-й Всемирной Медицинской Ассамблеей. Брюссель, Бельгия, 1985 г. ], Декларацию Всемирной медицинской ассоциации о независимости и профессиональной свободе врача [ Принята 38-й Всемирной Медицинской Ассамблеей. Калифорния, США, 1986 г. ], а также Мадридскую декларация о профессиональной автономии и самоуправлении врачей [ Принята 39-й Всемирной Медицинской Ассамблеей. Мадрид, Испания, 1987 г. ]. В соответствии с этими этическими нормами главной целью профессиональной автономии является обеспечение свободы профессиональных решений врача при оказании медицинской помощи, как непременного условия оказания высококачественной медицинской помощи.

В развитие данных принципов Кодекс профессиональной этики психиатра [ Принят на Пленуме Правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 г. ] устанавливает, что моральное право и долг психиатра – отстаивать свою профессиональную независимость, в связи с чем, оказывая медицинскую помощь, участвуя в комиссиях и консультациях, выступая в роли эксперта, психиатр обязан открыто заявлять о своей позиции, защищать свою точку зрения, а при попытках давления на него – требовать юридической и общественной защиты.

Возможность упомянутой юридической защиты выражается в том, что профессиональная самостоятельность врача-психиатра при оказании психиатрической помощи – в отличие от других медицинских специальностей – возведена в ранг гарантии, предусмотренной законом. В соответствии с частью 1 статьи 20 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» при оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом. Важность законодательного закрепления данной гарантии очевидна, учитывая печальный исторический опыт отечественной психиатрии, однако ее значение актуально и в современных условиях.

Как видно из указанной нормы, независимость врача-психиатра не является абсолютной, поскольку помимо необходимости руководствоваться медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом, врач-психиатр обязан также применять в диагностике психических расстройств общепризнанные международные стандарты (ст. 10 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

Профессиональная автономия врача является фундаментальной гарантией, защищающей не только медицинских работников, но и, возможно, даже в большей степени пациентов, поскольку позволяет обеспечить, в конечном счете, оказание медицинской помощи, отвечающей потребностям пациента и обеспечить реализацию права каждого на наивысший достижимый уровень здоровья.

Традиционно профессиональная независимость врача-психиатра понимается как свобода от внешних вмешательств, прежде всего – от административного давления. Однако не менее важной представляется свобода от необоснованных самоограничений профессиональной самостоятельности, которые, по нашему мнению, оказывают значительное влияние на профессиональное самосознание врачей-психиатров в современной российской практике. Речь идет именно о внутренних ограничениях, внутренних представлениях о профессиональной свободе, о собственной самостоятельности врача-психиатра, примерами которых могут служить следующие ситуации.

Автоматическое установление диспансерного наблюдения на основании выписки из психиатрического стационара, без фактического освидетельствования пациентов или на основании формального решения врачебной комиссии, без собственной клинической оценки;
убежденность в том, что любые ранее установленные диагнозы, в особенности послужившие основанием для освобождения от военной службы, должны быть автоматически подтверждены при решении иных вопросов, например, при определении отсутствия противопоказаний к профессиональной деятельности;
убежденность в том, что судебно-психиатрическая экспертиза может проводиться только в специализированных государственных экспертных учреждениях и порождаемая этим боязнь в принятии врачами-психиатрами, не являющимися экспертами по должности, полномочий эксперта по определению суда;
принятие диагноза, установленного по результатам судебно-психиатрической экспертизы в качестве непреложной истины, за счет необоснованного умаления собственного профессионального авторитета врача-клинициста, и, как следствие, выделение судебных психиатров в особую касту «врачей-экспертов»;
назначение и продление принудительного лечения нередко уравнивается с уголовно-правовой санкцией, что приводит к слепому, автоматическому исполнению постановлений судов о принудительном лечении на основании проведенной экспертизы. Нередки ситуации, когда пациент поступает в психиатрический стационар для прохождения принудительного лечения спустя значительное время после экспертной оценки его психического состояния, которое на момент госпитализации не требует стационарного лечения в связи с отсутствием опасности пациента по смыслу ст. 97 Уголовного кодекса РФ. В такой ситуации психиатрический стационар обязан поставить перед судом вопрос о немедленном изменении или прекращении принудительного лечения, не дожидаясь истечения шестимесячного срока, установленного ст. 102 Уголовного кодекса РФ.

Вышеперечисленные проявления снижения профессиональной самостоятельности врача-психиатра во многом связаны с тем общественно-политическим контекстом, в котором существует психиатрическая служба в современной России, и пренебрежительным отношением власти к основным правам и свободам личности. Однако причины кроются также и во внутренних ограничениях, необоснованно воспитываемым самим психиатрическим сообществом и не имеющих никаких оснований в законе или в Кодексе профессиональной этики психиатра. Напротив, в законе заложены достаточные гарантии самостоятельности и независимости врача-психиатра, ведь часть 2 ст. 21 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» предоставляет врачу-психиатру, мнение которого не совпадает с решением врачебной комиссии, право дать свое заключение, которое приобщается к медицинской документации.

Самостоятельность врача-психиатра в своей повседневной клинической практике должна основываться на высочайшем профессионализме и понимании того, что укрепление авторитета психиатрической службы за счет доверия к ней со стороны общества должно быть основано на правильном понимании ее предназначения: психиатрическая служба стоит на защите, прежде всего, психического здоровья граждан, а не государственных интересов.

Важная роль в повышении независимости врачей-психиатров при оказании психиатрической помощи могла бы принадлежать этическим комитетам, как органам внутреннего профессионального контроля, в том числе и в ситуациях конфликта профессиональных точек зрения в отношении сложных этических ситуаций. По нашему мнению, комитеты по этике должны функционировать при каждой крупной психиатрической больнице.

По нашему мнению низкий уровень профессиональной самостоятельности врачей-психиатров и отсутствие повседневной полемики внутри психиатрического сообщества является одной из основных причин растущего недоверия к психиатрии как в обществе в целом, в том числе в профессиональном адвокатском сообществе, к которому принадлежит автор данного сообщения. Недовольство адвокатов отсутствием критики судебно-психиатрических экспертных заключений, отсутствием возможности получения объективной консультации врача-психиатра и конкуренции мнений в судебном процессе порождают, к сожалению, предвзятое отношение к этой благородной профессии.