Противоречия традиционного и современного подходов к диагностике

Семинар ведет проф. В.В.Калинин (15 апреля 2010 г.)
Врач-докладчик Н.В.Правдина

Уважаемые коллеги! Вашему вниманию представляется больной Сергей Г., 1988 года рождения, который в настоящий момент в 11 раз находится в нашей больнице.

Анамнез. Родился в Москве, в полной семье, единственный ребенок, наследственность психопатологически не отягощена, у нарколога никто из родных также не наблюдался. Отец пациента работает шофером, мать со средним специальным образованием, по специальности секретарь. С 2003 года не работает, является инвалидом второй группы, страдает двухсторонним поликистозом почек. 3 раза в неделю мама уезжает на полдня в больницу, где ей проводят плазмоферез. Такая ситуация с 2003 года. Работает только папа, он и содержит семью. Мама страдала заболеванием почек давно и во время беременности тоже. Беременность протекала очень тяжело, она наблюдалась нефрологом, лечилась в отделениях гинекологии, лежала на сохранении беременности. Роды прошли в срок в специализированном роддоме при 20 городской клинической больницы. Пациент родился с малым весом 1,700 гр., и 10 дней находился в больнице вместе с матерью. Потом мама была выписана, а малыш переведен в отделение патологии новорожденных и находился там в течении месяца. Динамика была положительная, за месяц он набрал вес до 3,200, и, со слов мамы, при выписке врачи уверяли, что все обошлось благополучно. В детстве он не наблюдался у врачей специалистов. Развитие в соответствие с возрастом, ходить, говорить начал вовремя. Был тихим, послушным, как говорится, беспроблемным ребенком. Черепно-мозговые травмы, оперативное вмешательство отрицает. Посещал логопедический детский сад, так как были проблемы со звукопроизношением, но в целом речь развивалась в соответствии с возрастом. В детский сад пошел с удовольствием, легко адаптировался в детском коллективе, имел друзей, когда болел, рвался в садик. В школу пошел с семи лет. Учился неплохо, имел несколько друзей. Нравились гуманитарные предметы: история, география, не любил точные науки, с ними было справляться тяжелее. Сам пациент описывает себя как застенчивого, стеснительного, неуверенного в себе, отмечает что всегда было сложно отвечать у доски.. Вспоминает, как в начальной школе дети по очереди читали вслух, и когда до него доходила очередь, он просто слова не мог из себя выдавить. Отмечает, что с третьего класса в такие моменты у него были периоды заикания, но мама про эти эпизоды ничего не знает и не помнит, то есть специально он не лечился. И сейчас, если приходится говорить перед большой аудиторией, может начать заикаться. Ежегодно с семи лет ездил летом на одну или две смены в летний лагерь и очень стремился к этим поездкам, там ему очень нравилось. Легко знакомился там с ребятами, несмотря на свою стеснительность и застенчивость, общался с девочками. В старшем возрасте он именно в лагере познакомился с девушками, с которыми имел сексуальные отношения, но после лагеря ни с кем из них отношения не продолжал. Звонки, как правило, обрывал и отношения не поддерживал. Каких-то особых увлечений и хобби в школьные годы не имел. Любил играть во дворе в футбол с ребятами, болел за команду «Спартак», фанатом никогда не был, футбольные матчи не посещал. Вспомнил, что в течении месяца занимался на курсах гитары, но бросил. Закончил 9 классов общеобразовательной школы. В 10 класс, со слов пациента, не пошел сам, а со слов матери: администрация школы не оставила его из-за плохой успеваемости, объяснили, что много троек. После 9 класса три года учился в техническом колледже №19, по специальности электромонтер. В техникуме также имел несколько друзей, после техникума в течение трех лет работал на заводе «Вымпел», то слесарем, то электромонтером. Пока на заводе были заказы, он неплохо зарабатывал. После работы сразу шел домой и свободное время в основном проводил за компьютером, общаясь в социальных сетях, прежде всего, «в контакте». В выходные дни иногда встречался с друзьями. В армии пациент не служил, так как у него близорукость и недобор по весу, он всегда был щуплым, худеньким мальчиком. У него и мама худенькая, и сам имел недобор по весу. Через три года заказов на заводе стало мало, зарплата сократилась, рабочие начали увольняться с завода, и на этой общей волне он тоже уволился. Это было летом 2008 года. Больше он постоянной работы не имел, подрабатывал курьером то в одном, то в другом месте. Когда он начинал работать, ему казалось, что его очень сильно загружают, и он уходил, переходил в другое место, но и там что-то не складывалось и он опять менял место работы. Мама не хотела, чтобы он был предоставлен сам себе и, видя что с работай не складывается, устроила его в платный ВУЗ, связанный с туризмом, где он проучился полгода и сдал первую сессию.

Потом начались поступления в больницу, и он не стал продолжать учебу, поскольку не дорожил ею. Проживает он с мамой, инвалидом по соматическому заболеванию и отцом. В старших классах школы (это 2003-2004 гг).он стал говорить матери, что у него слишком худые руки, что он излишне худ, что у него оттопыренные уши. Позже с целью изменить свою внешность посещал качалку, уже в техникуме и когда работал на заводе. Хотя были заметные результаты, у него формировалась мускулатура, он не был доволен, считал, что все равно он худой и из-за этого у него проблемы в общении с девушками. С 2006 года, это последний год, когда он учился в техникуме, появились мысли о собственной несостоятельности, а мысли, что у него некрасивая внешность, стали возникать чаще, думал, что у него из-за этого нет девушки. Тогда же, в 2006 года, общаясь в социальной сети «в контакте», он вступил в группу потенциальных самоубийц. Группа тогда только создавалась, и он так активно участвовал в общении, что стал заместителем администратора. Когда приходили заявки на участие в группе, он задавал вопросы, определял, может этот человек вступить в группу или нет. В этой группе общались в основном те, кто по тем или по иным причинам хотел покончить жизнь самоубийством или уже делал это ранее, а также те, кто лечился в психиатрических больницах. Пациент вспоминает, что в основном там обсуждались способы, как легче и приятнее всего уйти из жизни.

Больным себя считает с лета 2008 года, Как раз в этот момент он ушел с завода и был предоставлен сам себе. Усилились мысли о своей уродливости, они стали носить навязчивый характер, появилось ощущение, что окружающие думают, что он некрасивый человек, стали появляться суицидальные мысли. Этим он объяснят и вступление в группу потенциальных самоубийц. В ВУЗе, в который его устроила мать, он проучился полгода. Тогда же стал интенсивно общаться в сети с группой неформалов, которые называются «готы», они ходят в темных одеждах, девушки с темным макияжем. Он не смог объяснить, какая у них идеологическая подоплека, охарактеризовал только одним словом «анархия». До этого он состоял в разных группах, и в группе «Спартака», и в группе потениальных самойбийц, но никогда не встречался в оффлайн с представителями этих групп. А готы 3 раза в неделю собирались в разных местах, выпивали пиво и алкогольные коктейли. Алкоголь в подростковом возрасте, в школьном возрасте и во время учебы в техникуме пациент не употреблял, а когда работал на заводе то несколько раз пробовал и остались неприятные впечатления. Но потом, встречаясь с этой группой готов, он заметил, что когда выпивает пиво или коктейли алкогольные, ему становится легче решить свою основную проблему, проходит застенчивость, стеснительность, легче общаться. И вот три раза в неделю, употребляя легкие алкогольные напитки, он с удовольствием встречался с готами, общался с ними, но какого-то морального удовлетворения не имел, поэтому осенью 2008 года вступил в группу, которая называлась «не грузи ближнего своего», опять же «в контакте». Это группа православной направленности, и тогда же у него стали появляться мысли о никчемности своего существования, о смысле жизни. Он думал, что придя к богу, сможет как-то решить это для себя, потому что для него это стало тягостно. Эта группа была связанна с реабилитационной работой с бывшими или настоящими наркоманами и лицами, страдающими алкогольной зависимость. При храме в поселке Ильинское организация «Возрождение» давала приют и работу бывшим наркоманам. Наш пациент приезжал туда один раз на 2 недели, потом на несколько дней, не предупреждая об этом родителей, т.ч. они его искали. Он говорит, что ездил, когда на душе становилось совсем плохо. Но потом он понял, что эта организация представляет из себя «секту», потому что там в основном приживались те, у которых не было жилья. Каждое утро их сажали на автобус и отвозили в Москву, где они таскали мебель, расклеивали объявления и т.п., с учетом физических сил. Т.е. они зарабатывали деньги организаторам. Поэтому наш пациент не захотел в этом участвовать, он не находил там никакой духовной поддержки. Он снова продолжал встречаться с готами, употребляя слабые алкогольные напитки, понемногу читал философско-психологическую литературу. Учился в вузе, но много времени у него это не занимало. Его одолевали мысли о собственной уродливости, при чем он думал не только о том, что он худой, у него худые, тощие руки, некрасивые уши, у него появились мысли, что вся внешность, все черты лица у него уродливые, и окружающие люди видят это и поэтому, даже если он с кем-то заговорит, с ним не захотят общаться. Будучи и без того стеснительным, он вообще старался не вступать в общение, за исключением случаев приема алкоголя. Мысли о том, что надо покончить жизнь самоубийством, его не оставляли, и после первой суицидальной попытки он поступил в нашу больницу. Первое поступление было с 29 марта по 29 апреля 2009 года. Накануне он несколько дней встречался с группой готов, не появлялся дома, употреблял слабые алкогольные напитки, был на каких-то квартирах, потом стал говорить своим приятелям, что сейчас он выбросится из окна. А это был 8-9 этаж. Приятели его удержали, вызвали скорую, и он поступил в наш больницу с диагнозом «депрессивный эпизод с суицидальной тенденцией». Сам он говорит, что был сильно пьян, стал кричать, что выбросится из окна. При этом у него были смешанные чувства: с одной стороны, хотелось, чтобы его остановили, с другой - хотелось это осуществить. Когда он поступил в больницу, то по его словам, несколько дней был как во сне. Потом пришел в себя. Он был проконсультирован профессором Циркиным, и через 31 день после поступления был выписан с диагнозом циклотимия. Получал ципролекс 10мг и неулептил 10мг. Был выписан в удовлетворительном состоянии. При первой госпитализации его смотрел психолог. На первый план выступает личностная незрелость, преобладание внешнего обвиняющего типа реагирования в сочетании с недостатком рефлексии, тенденция приписывать окружающим излишнюю враждебность, эгоцентризм, фиксация на негативных переживаниях на органически неполноценной почве. В статусе отмечено, что больной время проводил в основном в палате, инициативы при контакте не проявлял, крайне скудно, кратко, однообразно, односложно отвечал на вопросы. Сидел в скованной позе, затруднялся в описании своих чувств, в объяснении причин, почему он совершил данную попытку, застенчиво улыбался, говорил, что все понял и осознал и просил о выписке.

29 апреля выписался, а 3 мая поступил вновь. Он вернулся домой, были какие-то проблемы с родителями, он украл у матери деньги и ушел из дома, несколько дней он находился в компании готов, потом в состоянии алкогольного опьянения появились суицидальные мысли, и он обратился в приемный покой нашей больницы. В больнице он говорил, что мыслей никаких не было, просто он не хотел идти домой, потому что ему было стыдно перед родителями. А в больнице все знакомо. Своих внутренних переживаний до конца не раскрывает, ответы формально краткие. Во время второй госпитализации больной освоился, выглядел более раскованным, охотнее шел на контакт с врачами, с медперсоналом, включался в трудовые процессы. В беседе улыбался, поддерживал шутки, много читал, говорил, что будет поступать в другой ВУЗ, потому что этот - туристического бизнеса – ему навязали родители, строил планы на будущее. Был выписан 3 июня.

Ситуация всегда однотипная. Когда проходит 2-3 недели, больной начинает настаивать на выписке, просит маму: «Пожалей меня, здесь очень плохо, здесь такие плохие условия, забери меня». Мама пишет заявление, насколько возможно мы его удерживаем, потом выписываем. 8 июня он поступает в больницу в состоянии алкогольного опьянения, опять взял дома деньги. В состоянии алкогольного опьянения он забрался на крышу высотного дома, говорил, что хочет прыгнуть с крыши, был остановлен приятелями, после чего самостоятельно обратился в приемный покой нашей больницы и был госпитализирован. Его первый диагноз – «циклотимия». Выписан был 22 июня, 14 дней провел по требованию матери. 5 июля поступает в нашу больницу переводом из НИИ скорой помощи им. Склифосовского после нанесения себе поверхностных резанных ссадин в области предплечья. Дома находился несколько дней, потом что-то продал, с деньгами пошел к готам. Выпил, домой идти было стыдно, появились суицидальные мысли, он отправился в НИИ Склифософского с просьбой госпитализировать его. Поскольку он был пьяным, его не пустили, и тогда он нанес себе мелкие порезы, скорее царапины. Говорит, что мысли о суициде были невыносимы, и он хотел, чтобы его быстрее куда-нибудь госпитализировали, а потом перевели в нашу больницу. У нас он провел 33 дня, получал лечение нейролептиками, неулептил, антидепрессанты. Нейролептики ему меняли, потому что у него плохая переносимость, побочные эффекты на этапиразин, меняли метрозанал, римерон 30 мг на ночь, циклодол. Во время этой госпитализации он занимался в группе с психотерапевтом, занятиями был очень доволен. Воодушевленный, с планами на будущее и с желанием полностью все поменять, он выписывается 7 августа. И это единственный раз, когда он отсутствовал почти месяц. Родители его отправили без денег на месяц в деревню, где он жил с родственницей. Он отмечает, что чувствовал себя крайне некомфортно, потому что понял, что совсем ни с кем не может общаться. В деревне он увидел своих друзей, которых знал в детстве. И понял, не может ответить ни на один вопрос, когда к нему обращались. И он просто избегал встреч. Когда видел, что друзья идут по улице, он куда-то убегал. В таком состоянии, практически в полном одиночестве, с мыслями о собственной несостоятельности, о том, что он не может общаться, что у него нет будущего, нет девушки, он не сможет завести семью, все плохо и надо с этим покончить, он находился все время, что провел в деревне. . В начале сентября он вернулся, родители устроили его на работу курьером, он несколько дней работал, а 5 сентября в состоянии алкогольного опьянения самостоятельно обратился в приемный покой нашей больницы с жалобами на суицидальные мысли.

Всего он госпитализировался 11 раз, начиная с 29 марта 2009 года. Мы его отпускали в домашние отпуска. Пока он под контролем мамы, все нормально, но когда мы его выписываем, все начинается сначала. Папа уходит на работу, мама 3 раза в неделю ложится в больницу, он предоставлен сам себе.

Сейчас он принимает сероквель 400мг и эфевелон 75 мг. Переносимость хорошая. Он плохо переносит нейролептики, мы много раз меняли. Пациент отмечает, что в больнице мысли о суициде и о том, что он уродлив не возникают, за исключением некоторых ситуаций. Например. Недавно он пошел на ЛФК, и там были девушки из других отделений. Он сразу понял, что он уродлив, и они это поняли, и он не смотрел в их сторону. Мысли были о том, что он уродлив, были невыносимы. – Девушки обсуждали, что он уродлив? – Он этого не заметил, но любой человек, который его увидит, так подумает, поэтому это очевидно. Однажды, когда его не клали в больницу, он позвонил из телефонной будки в скорую помощь и при этом наносил себе порезы на обеих руках от запястья до подмышечных впадин. У него остались шрамы с двух сторон на руках. При этом он надевает футболку с предельно коротким рукавом. И я спрашиваю: «Сереж, вот ты говоришь о своей уродливости, ну а вот эти шрамы, они же тебя тоже портят». – От отвечает: «Нет, они меня не портят. Это те шрамы, которые украшают мужчину». Настоящий диагноз мы ему сначала не ставили, потому что мама очень просила, она верила, что у него все пройдет, все изменится. Мы его второй раз показывали профессору Циркину: там уже и социальная фобия, ипохондрические расстройства фотофобии, циклотимия. Мама его в личностном плане тоже иногда настораживает, она, например, не знала, что у сына были проблемы с заиканием и что это его волнует. В беседе она эмоционально холодная и отгороженная. Уровень интеллекта у нее средний, она не всегда понимает сущность болезни, но она контролирует прием лекарств.

Вопросы врачу-докладчику

- Пациент всегда просится во второе отделение. Почему? - Поначалу мы думали, что у него есть какая то влюбленность, особое отношение к кому-нибудь из персонала, но ничего такого не замечали. Через некоторое время он начинает проситься на выписку, мы ему объясняем, что дома у него ничего не получается, а он уверяет, что в этот раз все получится, что он пойдет работать. Каждый раз это все очень стереотипно. Он заинтересован в терапии, ищет помощи, но инициативу в общении никогда сам не проявляет. Общается в основном с патогенными больными, с которыми обсуждает какие-то абстрактные проблемы. Пребыванием не тяготится. С каждой госпитализацией он чувствует себя все уверенней и уверенней. И он даже предлагает помощь персоналу. И когда его начинает кто-то высмеивать, он может ответить, что делает это только для себя. Я бы сказала, что для застенчивого человека, у него ответы достаточно смелые.

- Какие расстройства обнаружены психологом? - В первую госпитализацию психолог специфических расстройств не нашел, а потом, когда уже был специальный запрос на это, обнаружил.

- Есть ли какая-то соматическая патология? - Больной соматический здоров, у него только ложноположительная реакция РВ. Может быть это наследственная патология, потому что у матери поликистоз почек. На ЭЭГ у него сниженный порог судорожной готовности. Сейчас мы ему даем терапию допакином-хроно, потому что у него отмечались гипоманиакальные состояния в отделении, когда он становился черезмерно активным, по три раза за день пытался везде подмести и убраться. Он сам подходит и говорит, что с ним что-то происходит, просит помочь. Такое состояние длится 2-3 дня, проходит, когда уменьшают дозу антидепрессантов.

С.А.Анохина, психолог. Я смотрела его несколько дней назад. Обследованный ориентирован правильно. Выглядит моложе паспортного возраста. На вопросы отвечает по существу, тихим голосом. Настроение сниженное. Жалоб спонтанно не предъявляет. О многочисленных госпитализациях в психиатрическую больницу говорит равнодушно. В конце исследования становиться более оживленным, интересуется результатами. Мотивация к проведению исследования достаточная, инструкции усваивает, выполняет задания в несколько замедленном темпе без признаков утомляемости, реагирует на похвалу.

По объективным данным выявлено следующее. :Объем произвольного внимания в норме, отмечаются колебания концентрации, которые нивелируются по мере включения в работу. Так, при выполнении специализированной методики, направленной на исследование динамики в сфере внимания (методика Шульте) при переходе от первой таблицы к последующим отмечается положительная динамика, т.е. он выполняет задание все быстрее и быстрее. Показатель непосредственного запоминания в норме, отсроченное запоминание снижено: всего 4 слова из 10 . Опосредование повышает эффективность до 80%, ассоциативный процесс протекает в нормальном темпе, без трудностей. Образы в целом адекватные, преимущественно отдаленного плана. Значительный процент ассоциаций основан на субъективно значимых связях. Например, для запоминания понятия «обман», испытуемый изображает луну, объяснят, что «как-то был обманут одной лунной ночью». Для запоминания понятия «мечта» изображается гитара, т.к. «есть мечта научиться играть на гитаре». Особенности графики в проективном отношении свидетельствует о депрессивной окрашенности переживаний, значительной тревоге.

Теперь я хочу сказать, что никаких специфических нарушений я у него не нашла, хотя искала очень тщательно. Мышление характеризуется трудностями в сфере планирования, что выражается в недостаточной сформированности навыков построения развернутой программы осуществления сложных действий. Темп интеллектуальной деятельности снижен. Отмечается влияние эмоционального торможения, преобладают решения с опорой на конкретно-ситуационные признаки связей между предметами, в том числе чисто конкретного плана. При выполнении задания на классификацию предметов, испытуемый создает группу, в которую включает карточки с изображением ребенка, книги, кровати, кошки и собаки, при этом говорит: «вот ребенок ложится спать и рядом с ним ложится кошка, вот книга, которую он читает». Обобщение высокого уровня испытуемому не доступно. При объяснении пословиц выявляется недостаточная культурная осведомленность. Однако при условии мотивирующей и организующей помощи психолога обследуемый способен адекватно пояснить их переносный смысл. Мы иногда предлагаем, если человек не знает пословицу, догадаться, что это может значить. Испытуемому это очень хорошо помогает, он активно берет подсказки. И действительно, это мотивационные нарушения, ему проще ответить «не знаю», чем напрячься и подумать. Но когда есть дополнительная стимуляция, он вполне успешно со всем справляется. Обычно такие феномены бывают у испытуемых психопатического склада, которых недостаточно хорошо учили в школе. Эмоционально-личностная сфера характеризуется эмоциональным напряжением, тревогой, депрессивной окрашенностью переживаний. Проективная диагностика выявляет актуализацию защитных тенденций, пассивность, зависимость от значимых других в сочетании с повышенным уровнем латентной скрытой агрессии, которая имеет инвертируемую форму и проявлятся в виде преимущественно аутоагрессивного поведения, т.е. не вовне, а на себя. Недостаточность развития коммуникативных навыков, слабая социализация, крайне неустойчивый уровень притязаний сочетаются со страхом потерпеть неудачу, что приводит к защитному обесцениванию задания. Принцип: зелен виноград. Также по результатам проективной диагностики можно говорить о нарушении полоролевой идентификации, недостаточным отожествлением с нормативной мужской ролью. Таким образом, по результатам исследования на первый план выступает депрессивная окрашенность актуальных переживаний, выраженная эмоциональная напряженность, тревожность у эмоционально лабильной незрелой личности со слабой социализацией.

Беседа с больным

Добрый день, садитесь, пожалуйста. Вас зовут Сергей Игоревич? Можно просто Сергей, да? Сколько Вам лет? – 21 – Вы здесь находитесь уже не в первый раз. Что Вас приводит в эту больницу? – Суицидные мысли, одиночество, замкнутость, боязнь людей. – Эти мысли, эти переживания присутствуют при каждом стационировании? Вы здесь были уже 11 раз. И в принципе, каждое стационирование вызвано однотипными мыслями и переживаниями. Когда подобные мысли о никчемности, о суициде стали возникать? – Полтора года назад. – В 19 с чем-то лет. А раньше никогда ничего подобного не было? – Никогда. – Вы были жизнерадостный, активный или нет? – Ну, времени не было, просто учился и работал. – Где Вы учились? – В колледже. – А потом в каком-то коммерческом институте? – Да. – Какой институт? – ИГТМ – Это что за институт? – Институт гостиничного туризма … - Сейчас Вам 21, а когда Вам было 14-15, тогда не было кратковременных спадов в настроении? Вот что-то не то. Снижается активность, понижается настроение, возникает тип какой-то душевной боли, возникает неудовлетворенность собой, возникает какое-то самоедство. Такого не было? – Нет. – Это все возникло в 19 с чем-то лет. Да? – Да. – Понятно. Ну и сколько у Вас, Сережа, было суицидальных попыток? – Где-то 4. – Скажите, Вы всерьез каждый раз хотели уйти из жизни? Убить себя? И как Вы пытались это осуществить? Какими способами? – Броситься с крыши, резать себе руки. – Но с крышей, как я понимаю, Вам не удалось. Сколько этажей? – 15 – Ну да, если бы Вы прыгнули, то конечно… И резали руки. Я правильно понимаю, резали не для того, чтобы кого-нибудь напугать суицидом, а действительно уйти из жизни? – Да. – Для этого, да? Скажите, Ваше настроение зависит от времени года или нет? – По временам. – Ну, вот весна, лето, осень, зима, все для вас одинаково плохое или когда-то лучше или хуже? – Когда-то лучше, когда-то хуже. – А когда? Какая зависимость? Какое время года лучше, какое хуже? – Поздней осенью хуже. – Поздняя осень это ноябрь, а может еще в октябре? – Ну, конец октября, начало ноября. – И плохое настроение при этом, возникнув, остается плохим, до какого месяца, Сережа? До следующего года? – До весны следующего года. – А весной когда оно чуть улучшается? – В мае, где-то. – Ну, сейчас май уже близко, но пока настроение у Вас плохое. Или сейчас уже не такое тяжелое? Не такая тяжелая депрессия? – Нет, не такая тяжелая, вот осталось только ждать мая, когда улучшится настроение. – А это примерно один и тот же день, когда Вы… ну, знаете, как включая выключателем или выключая, меняется настроение, резко. Вот, допустим, что Вы проснулись и у Вас совсем другое, хорошее настроение. Или Вы проснулись, и у Вас настроение как никогда скверное. Или это все как-то постепенно, незаметно? – Постепенно, незаметно. – Еще один вопрос. Когда Вам плохо, вот в осенний период, утро, день и вечер, настроение одинаково плохое в течение суток или оно может варьировать? – Утром, полегче настроение. – А к вечеру? – А к вечеру наоборот похуже. – Это такая четкая закономерность? И еще такой вопрос: я понял из истории болезни, что у Вас раньше, лет в 20-19, возникали мысли, о том, что Вы были не довольны своей внешностью. Вы были не просто недовольны, Вы были убеждены, что у Вас внешность уродливая, очень некрасивая. Вы до сих пор пребываете с этим убеждением? – Да. – Впервые в каком возрасте эта мысль возникла? Что Вы уродливый, некрасивый и т.д.? – После того, как я закончил колледж. – Сколько Вам было? – 19 лет. – Это возникло одновременно с плохим настроением? - Да. – А что раньше, можно спросить? – А раньше я как-то не замечал. – Т.е. Вы не можете четко сказать, что раньше возникло плохое настроение, а потом убежденность в своей уродливости или наоборот? – Нет. – Скажите, пожалуйста, как , что у Вас внешность уродливая? А как Вы это понимаете, по каким признакам? – По взгляду. – Осуждающие, ехидные улыбки, насмешки, какие-то может быть реплики слух? – Нет, реплик не было. – Значит только взгляды, а отдельные слова, вон мол урод, такого не было никогда? – Нет. – Откликов по имени, Сережа, никогда не было? Ну, вот Вы идет, и кто-то Вас вроде как зовет. – Нет. – Такого не было. Только взгляды, да? – Да. – Ну, взгляды явно осуждающего характера. А скажите, бывают, наоборот, взгляды такого благоприятного плана, которые Вас как бы поощряют? – Тоже бывают. – Но это, видимо, разные группы людей по-разному к Вам относятся. Т.е. какая-то группа людей относиться негативно, осуждает Вас, а другая относится к Вам позитивно, и в принципе Вас хвалит за что-то, защищает. Я так понимаю? – Да. – А как эти группы различаются между собой? По каким признакам еще? – Наверное, по возрасту. – А осуждает Вас кто? – Молодые. – А пожилые и зрелые наоборот защищают? – Да. – Скажите, вот у Вас было и есть такое хобби. Вы входили в это группировку неформальную готов. Там идеология движения какова? К чему они стремятся? Какова их цель, задача? – Анархия. – Вы об этом говорите с улыбкой. Вы к этому с иронией относитесь? – Да. – Т.е. Вы всерьез их не воспринимаете. Тогда почему Вы с ними общались? Почему Вы входили в это движение в таком случае? – Наверное, из-за музыки. – А что у готов за особая такая музыка? – Ну, готы неформалы. – Ну, неформалов много, я так понимаю. – Ну, мы были все вместе и готы и панки. – И они между собой ладят или враждуют? – Ладят, конечно. – Сережа, у Вас было еще одно движение православного толка «не грузи ближнего своего». Я правильно говорю? – Да. – Ну, я даже представить себе не могу, что готы и вот эта православная группировка могли поладить друг с другом. По-моему это взаимно исключающие направления. Я не прав разве? – Нет. Это вообще совсем другое. – Так, а это что за движение? - Это просто христианская группа в интернете. - В интернете, православного такого характера? - Не православного, а христианского. – Ну, православие — это часть христианства. Христианство — это более широкое понятие. И у них какие цели и задачи? - Ой, ну объединить людей в своей вере, направить их на правильный путь. - А как они к готам относятся? - К готам... Не знаю. - Я думаю сугубо негативно, так же как и готы к ним. Непонятно, как Вы могли быть сторонником и того и другого движения. Понимаете, это взаимоисключающие группы. Это все равно, что быть одновременно и коммунистом и фашистом. – Сторонником того движения христианства я не был, просто в какой-то момент в своей жизни хотел обратиться к богу и не получилось. - Не получилось. А готы как к богу относятся? - Кто-то верит, кто-то нет. - Понятно. Обязаловки нет, верить или не верить. В общем, свобода выбора, свобода совести у готов. Вообще, основное кредо к чему сводится у готов? Кроме того, что они носят черные одежды, и все такое. Я правильно понимаю? Еще чем они увлекаются? Спиртными напитками? Какими, легкими алкогольными? - Да легкими. - Или водка? - Водка нет. - А Вы все же остались у готов, или Вы от них ушли? И пришли в «не грузи ближнего своего». – Ну, в какой-то момент я хотел все это оставить и обратиться к богу, но у меня не получилось ничего и вернулся обратно. - Т.е. Вы метались? Это два полюса, между которыми Вы метались. Т.е. выбора Вы никакого не сделали. Вот скажите, еще один вопрос, что у Вас с мыслями? Все у Вас в порядке или бывают какие-то не лады, мягко говоря? Мысли, допустим, Вас не слушают, текут помимо Вашей воли. Какая-то сила посторонняя влияет на Ваши мысли. Такое бывает? - Никогда не было. - Скажите, Вы не замечали, что когда Вы где-то на улице, куда-то идете, происходят события, которые как бы предназначены специально для Вас. К примеру, вот расхожие ситуации. Вы идете, и навстречу едет машина, она останавливается. Это может быть с каждым, но Вы понимаете, что она остановилась рядом с Вами не просто так. Такое бывает? - Не бывает. - Ну, а навязчивые мысли бывают как таковые? От которых, Вы пытаетесь избавиться? Насильственно, независимо от вашего желания, возникают снова и снова? Ну, допустим мысли о своей внешности. Они носят навязчивый характер. Но бывает ощущение, что кто-то узнает, читает или, как компьютерщики говорят, скачивает Ваши мысли? Такое бывает? - Такого не было никогда.

Вопросы больному

- Вот в 19 лет появились депрессивные состояния. Но немножко раньше появилась, как Вы сказали, боязнь людей. И эта проблема имеет более давнюю историю. Что такое боязнь людей? Почему Вы боитесь? Или чего Вы боитесь? – То, что боюсь взглядов, неуверенность появляется, заикание. – Это когда люди неизвестные. А когда знакомые? – Ну, среди законных тоже иногда. – Вы можете, допустим, в публичном месте говорить по телефону мобильному в метро или в общественном транспорте? Можете? Есть в общественном месте, где незнакомые люди? С какого времени такие страхи или боязнь людей? – 18,19,20 лет. – Или со школы? Вы все-таки у доски как-то неуверенно отвечали, да? – Да.

- Вот эти депрессивные мысли или мысли о своей внешности непривлекательной – это отдельные состояния? Отдельно депрессия, сниженное настроение и отдельно мысли во внешности. Или мысли о внешности провоцируют плохое настроение? Бывает, что о внешности Вы не думаете, а настроение все равно плохое? – Такое тоже бывает. - Несколько раз в больнице у Вас было такое состояние эйфории. Что это такое? – Ну, желание что-то делать – Прилив сил такой? Энергии? – Да. – Ну, это очень кратковременный был эпизод? – Да. – Несколько дней, я бы сказал. Потом убирали лечение, и возвращалось плохое настроение? – Да. – Дома такого состояния не было? Только в больнице и только на этих препаратах? – Да.

– Вы же после колледжа работали на заводе достаточно успешно и хорошие заказы у Вас были. Почти три года Вы работали. – Да. – И если бы не сократили производство, Вы бы так бы и работали? Вот тогда бы с Вами случилась эта ситуация? Как Вы думаете? Со всеми своими страхами, плохими отношениями к своей внешности Вы прекрасно справлялись с работой в коллективе. Брали заказы, и все было благополучно, вот если бы Вас не сократили, как Вы думаете? – Нет, меня не сократили, я сам ушел просто. – Нет, у Вас объем работы закончился, я так понимаю. Или Вы уволились по другой причине? – Уволился потому что зарплата уже начала уменьшаться. – А вот если бы хорошая оставалась зарплата? – То там бы остался. – Т.е. жизнь у Вас потекла бы по-другому? – Да. –

- Вы всякий раз поступаете в нашу больницу с одной жалобой – с мыслью о самоубийстве. Мыслей было много, а попыток несколько. Попытки все однотипные, Вы наносите себе поверхностные порезы на руках. Ну, прямо скажем, не слишком серьезные для того, чтобы умереть. Вы зачем это делаете? – Чтобы попасть в больницу. – И что Вы хотите, когда Вы госпитализируетесь, цель у Вас пребывания здесь? Если Вы через 2-3 недели проситесь назад. Объясните мотивацию своего поступка. Понятно, что так жизнь не покончишь. Тогда смысл наносить порезы? – Ну, вот когда я наносил, я был в алкогольном опьянении. – Т.е. Вы наносите это в опьянении. В компании готов Вы всегда выпивали. 3 дня у готов и 3 дня Вы пьете слабоалкогольные напитки, но в больших дозах. Сколько выпиваете за сутки коктейлей этих? Литр, 2, 3? – 2 где-то. – Что Вы хотите от больницы? Какой помощи Вы хотите получить? – Не знаю. – Ну, Вы же сами сюда идете. Вы же взрослый человек и отдаете отчет своим поступкам. Зачем Вы сюда идете? От его Вы хотите вылечиться? Или Вам здесь привычно общаться? Вы чувствуете себя в кругу таких же нездоровых людей. Смысл какой? Объясните – Только вылечиться – От чего? – От этих мыслей суицидных.

– Еще один вопрос, хочу уточнить. Вы сказали, что одни люди смотрят на Вас, вернее Вы так предполагаете, что они смотрят осуждающее, а другие одобряющее. Так вот, зависит ли это от Вашего настроения, то, как смотрят на Вас. Как Вы воспринимаете окружающих? В плохом настроении – плохо смотрят, в хорошем - хорошо. От Вашего настроения не зависит это?. Тогда объясните, почему Ваши сверстники смотрят, как Вы считаете с осуждением. А взрослые с одобрением, может они вообще на Вас не смотрят. Почему Вы считаете, что с одобрением? Как вы дефинируете осуждение и одобрение в глазах, или Вы это додумываете сами? – Сами – Т.е., Вы так предполагаете. А может, на Вас вообще не смотрят? – Может и не смотрят. – Т.е., это Ваша точка зрения.

– Скажите Сережа, вот у Вас в процессе лечения в отделении на короткое время, на 3-4 дня улучшалось настроение, когда был прилив сил, энергии. В эти моменты мысли о своей внешности некрасивой проходили или оставались? – Оставались – Т.е., при хорошем настроении оставались мысли о своей уродливой внешности. – Но не такие сильные. – Они, значит, более легкими становились, эти переживания. Вот Вы говорите, что Вы думаете, чувствуете, что у Вас плохая внешность. Вы знаете, не девушки должны интересоваться, какая у парней внешность, а это Вы должны интересоваться, какая у них внешность. Вы спрашивали у девушек, какое у них мнение о Вас? – Нет – Что же вы приписываете им то, что не знаете? Девушки иногда худеют ради того, что бы Вам понравиться. Они не спрашивают, каким парням нравится какая фигура. Все-таки жизнь более такая земная. Вы знаете, у Горького есть рассказ о вреде философии, там, где человек начитался книжек, пришел к доктору и сказал, что ему не хочется жить. Доктор сказал: соберите все книжки о философии, свяжите и отнесите на чердак. И найдите себе девушку, чтобы любовь спустила Вас на землю. Вы знаете вкусы девушек? – Нет – У Вас бывает так: одновременно хочется и не хочется, любит и не любит? Т.е. противоположные чувства существуют без внутреннего конфликта? Бывает такое, что хочется умереть и не хочется, хочется жить? – Нет, но чаще хочется умереть

– Сережа, вот если девушки не довольны своей внешностью, своей фигурой, они садятся на диету и т.д., как-то пытаются изменить свою фигуру, внешность, а Вы пытались изменить свою внешность? Она Вас не устраивает. Это понятно, Вы с этим как-то боролись? Иногда девушки делают пластические операции и т.д. У Вас таких мыслей не было? – Ну, я думаю что в моем случае это вообще бесполезно. – В спортзал не ходил? – Ходил – Все-таки, хотел, как-то избавиться от этого. – Не, ну, это просто для себя.

– Сережа, скажите, Вы боитесь убить себя? – Да. – Поэтому Вы и проситесь в больницу? – Наверное, да – И Вы чувствуете, что Вы можете это сделать? – Убить себя? – Да. – Да – И что Вы несколько раз спаслись, а в другой раз не спасетесь? А как Вы думаете, что там после жизни? – Наверное, другие миры какие-нибудь. – Вы думали об этом? – Да. - Представляли себе? И к чему пришли? Что там? Полная пустота или какая-то особая жизнь? – Может быть, новый более высокий уровень жизни. – Т.е. Вы верите в загробную жизнь? – Да – А что там? Какая эта загробная жизнь? Или Вы не знаете и думаете, что это невозможно узнать? Но Вы убеждены, что она есть. – Да – И что просто так Вы не уйдете в какую-то черную пустоту. Скажите, в жизни Вам, что-нибудь интересно? – Да – А что именно? – Футбол – А как это интересно: самому играть или смотреть? – Самому играть и смотреть, болеть – А почему Вам это так интересно? – Я не знаю от кого мне это передалось. Мне просто интересно очень. – Ну, Вы всерьез болеете за какую-то команду? – Да. – Не пропускаете по телевидению матчей интересующей Вас команды? – Да – А Вы книги какие-нибудь читаете? – Да, детективы. – А Вы могли бы заинтересоваться философией смерти? – Да. – Почитать про это, что это такое, почему одни об этом не думают и живут радостно, а другие наоборот. Это интересно? – Да – А вот встречаетесь Вы с товарищами, им это тоже интересно? – Им? Ну некоторым да. А с кем я встречаюсь, ну, сейчас мне это не очень интересно. - Сережа, вот сейчас так вяло на душе, можно почитать, а можно и не почитать. Острого страха тоже нет? – Острого, такого нет. – Что вот упаду с 15 этажа, подпрыгну, лечу и осталось мгновение жизни. Это не представляется острым страхом? Это все-таки не остро страшно, но все таки страшно. Вы сами своими словами можете объяснить это подробно? Что будет с Вами дальше? – Дальше… Я как-то об этом не задумывался вообще. Не задумывался, о том что дальше будет. – Не задумывались? – Будет, что будет. – А спрашивали ли Вы себя: в чем смысл вообще жить? – Да. – Зачем живут? Что отвечал себе сам? – В ответ тишина. – И никто не помогал Вам? Может, голос какой-нибудь? – Нет. – Может быть, какое-нибудь внутреннее раздумье? – Нет. – Т.е. у Вас все нестойко и неслаженно? Во всяком случае, то что называют мировоззрением ? – Да.

- Сережа, Вы можете себя сравнивать с самим собой в возрасте 18 лет, до того момента, когда у Вас впервые понизилось настроение? Скажите, произошли изменения какие-то внутренние, которые замечаете Вы сами? – Да. – В чем они заключаются? Вы изменились за эти 1,5-2 года, и в чем эти изменения? – И во внешности, в своем внутреннем состоянии. – А во внешности Вы как изменились? – Ну, стал более физически крепким. – А во внутреннем психическом состоянии? В какую сторону? – В негативную сторону. – В том смысле, что плохое настроение? Многие вещи, которые радовали, были небезразличны, сейчас уже не радуют и безразличны? Было такое? А окружающий мир воспринимается по-прежнему живо, зримо, чувственно, или такое ощущение, что смотришь на неживую черно-белую фотографию? – Когда как. – Вот так как я говорю, т.е. как на фотографии? От этого возникает болезненное ощущение? – Да, есть чуть-чуть.

– Вас лечат практически год, Вам лечение помогает? Если помогает, то в чем? Как Вы оцениваете свое состояние на лечении? Достаточно дорогостоящее лечение, серьезные лекарства. Как Вы себя чувствуете на лечении, что-то меняется в процессе лечения? – В лучшую сторону меняется. – А в чем конкретно? – Настроение поднимается от таблеток. – А в настоящий момент, как Вы оцениваете свое настроение? – Сейчас? – Да, вот именно сейчас. – Сейчас среднее. – Т.е. не очень плохое, но и не очень хорошее? Мысли о смерти не бывают навязчивыми? Как я понял, иногда Вы режете себе руки для того, что бы не прыгнуть с высоты. Т.е., не желание что-то сделать, а страх, что я это сделаю. Что больше? Есть страх, что могу выброситься из окна, тогда Вы режете себе руку? – Нет. – Понятно, именно из желания. Что Вы любите из продуктов питания? – Каши, свинину – А рыбу любите? – Нет – А из фруктов что любите? – Апельсины, яблоки. – Бананы? – Бананы не очень. – Шоколад любите? – Шоколад, да, сладкий белый. – А вот мысли о смерти, эти порезы – это не попытка оживить чувство к жизни? – Может быть, в какой-то мере. – Зачем Вы, все таки, режет для чего? Для того, чтобы умереть, или для того, чтобы почувствовать? – Может быть, почувствовать – А на подоконнике стояли на 13 этаже? – Да. – То же чтобы почувствовать? – Нет, меня просто сняли – Т.е. Вы были готовы переступить? – Да – Переступить подоконник и броситься туда, да? Это один раз было? – Да - А что удержало? – Меня просто отговорили, сняли меня, не успел я прыгнуть.

– Технический вопрос: у Вас плохое зрение? – Да. – И по зрению у Вас неважно? – Да, и по зрению, и по весу. – Сейчас вроде с весом получше? – Сейчас я просто набрал уже. – А зрение -7. Вы ходите в очках или без очков по улице? – По улице без очков – Вот сейчас Вы вошли в очках, а потом их сняли, почему? – Просто глаза болят, когда долго их носишь – А Вы взоры, взгляды окружающих определяете в очках или без очков? Когда осуждающе смотрят, Вы в это время смотрите в очках? – Нет, без очков. – А если в очках? – В очках не пробовал ни разу – Тяжело ориентироваться без очков? – Нет, я уже все метро изучил – Вы стесняетесь носить очки? – Да, очень – А почему стесняетесь? Вы считаете, что очки уродуют Вас еще больше? – Да. – Спасибо, Сережа, все доброго. Идите, отдыхайте.

Врач-докладчик. Проводя клинический анализ данного пациента, можно говорить о дифференциальной диагностике между конституциональными личностными особенностями с последующим патопсихологическим развитием личности и процессуальными изменениями, т.е. эндогенным заболеванием. Надо вспомнить, что у пациента имелась пренатальная патология, тяжело протекающая беременность, родился с малым весом. В то же время, серьезного отставания в психическом развитии у него не отмечалось. С детства был застенчив, отмечались сложности в общении со сверстниками, но объективно все складывалось достаточно удачно: имел друзей, адаптировался в детских коллективах, уезжал один в летние лагеря. Из-за озабоченности своей внешностью, он еще в школьные годы занимался в качалке. И были реальные основания – дефицит веса. Он набрал за этот год 15 кг, и сейчас у него нормальный вес тела. Он говорит, что доволен, что у него есть животик – «это по мужски», хотя считает, что в целом внешность его от этого не стала лучше. Ранее он был достаточно успешен и социально адаптирован: умел вести себя в коллективе сверстников, были близкие отношения с девушками, работал на заводе. Он сам определяет начало своей болезни как лето 2008 г., что совпало с уходом с завода. В это время мысли о недостаточно хорошей внешности переродились в мысли об уродливости, и в какой-то степени как следствие, а в какой-то степени самостоятельно появились мысли о необходимости ухода из жизни. Мать пациента отмечает изменения в нем за последние полтора –два года: если раньше он был более открыт в общении, охотнее шел на контакт с родителями, интересовался, как протекает лечение у мамы, то в последний год он об этом даже не спрашивает, хотя мать тяжело больна. Сам он родителям практически никаких вопросов не задает, общение сведено к минимуму. Жизнь его строится по такому графику. Он попадает в больницу, проходит две-три недели, начинает просить маму, чтобы она его забрала, говорит, что будет искать работу. После выписки два дня сидит дома за компьютером, что-то спросит-ответит, потом берет деньги или продает купленный ему мобильный телефон, уходит на несколько дней и опять поступает в больницу. Он говорит, что выпивает потому, что, во-первых, употребление алкоголя убирает «суицидные» мысли, ему становится легче на душе, а с другой стороны, облегчается общение. К готам он приходит всегда под шафе. Готы ему нравятся тем, что они его воспринимают таким, какой он есть. Он не чувствует там никакой опасности, его там принимают, никто не осуждает. Но сам он говорит, что это может быть связано и с тем, что он всегда приходит туда выпившим. Он говорит, что когда видит деньги, мысль его работает так: есть возможность реально уйти из жизни, но перед этим следует покутить, напиться, несколько дней можно попить, а потом не страшно и из жизни уйти. Его самопорезы - от запястья до подмышек, на двух руках, - это достаточно своеобразный способ уйти из жизни. Это все склоняет нас к мысли о том, что диагноз должен быть «вялотекущая шизофрения» - А как насчет циклотимии? – Проф. Циркин считает, что циклотимия это такие аффективные колебания, которые имеются постоянно и которые могут приводить и к таком поведению, как у нашего больного. Аффективные нарушения лежат в основе всякой патологии. – Мне интересно, почему поставили диагноз циклотимия при очень глубокой депрессии с суицидальным поведением?. – Ну, во-первых, истинных суицидальных попыток не было. Был один раз, когда он резал себе руки. Тогда у него было ощущение , что он что-то чувствовал, и это было приятно. Большей частью он поступал с жалобами на суицидальные мысли.- Суицидальные мысли проходят как стержень красной строкой на протяжении полутора-двух лет. А суицидальные мысли при депрессии всегда говорят о глубине, о тяжести расстройства – В больнице мысли уходят. Он доволен. Спрашиваешь его: «Когда последний раз были?» - «Вот ходил на ЛФК, там девушки были, и опять все пошло у меня» – «Значит есть суицидальные мысли?» – «Ну да»... При первой госпитализации суицидальные мысли не звучали. Тогда звучало, что ему стыдно идти домой, потому что он взял деньги у родителей и напился. Он плохо поступил и ему будет стыдно им смотреть в глаза. Еще звучало, что внешность у него некрасивая. О том, что он хочет уйти из жизни, он не говорил. Но когда это один раз появилось, и потом его стали расспрашивать… Здесь присутствует какой-то элемент обучения. Еще в техникуме, когда он на сайте в контактах общался и не считал себя больным, ему было интересно с теми, кто может совершить суицид. Он всячески изучал эту проблему, но собственных мыслей о самоубийстве тогда не было. При поступлении он рад, улыбается. Когда его положили в 13-е отделение, и он увидел незнакомую обстановку, он переживал. Когда он видит знакомых пациентов, он здоровается, с кем-то может переброситься парой фраз. Так что диагноз циклотимия здесь тоже может быть. –

И.В. Гущина, психотерапевт. Мы исходим из презумпции психического здоровья. И когда он только что поступил, хотелось в него много вложить. Он казался таким застенчивым мальчиком, с которым нужно работать. Я с ним работала индивидуально, мы поднимали много вопросов. В течение двух недель он ходил с томиком Достоевского «Подросток», я нашла там для него какие-то аналогии, застенчивый молодой человек т.п. Но он не смог прочитать ни одной главы. Потом мы с ним поднимали экзистенциальные вопросы, обсуждали Бога. Он не знает разницы между христианством и православием, вернее он все это четко не различает. Потом он увлекся каким-то пациентом преклонного возраста, который ему это объяснил. Очень примитивно, но все же. Я всячески повышала его самооценку. Он всегда уходил такой приободренный. Он очень здорово качался. У него выросли плечи, он все это мне демонстрировал. Я у него никогда не видела никакой депрессии. Он был настроен на занятии, с удовольствием ходил. Потом я взяла его на суггестивные сеансы в группе и делала ему много индивидуальных гетеро суггестий, на ушко ближе к концу сеанса, направленных на повышение его самооценки, уверенности. Уходил он окрыленный: «На работу устроюсь, девушку найду, очки буду носить, они мне очень идут». За счет моей эмоциональности, включенности, любви, он был ободренным, окрыленным. И вот он ушел, и я думала, что он уже не вернется, я верила, что все у него будет хорошо. Но потом он поступает еще и еще, у него мысли о виновности: «Вы в меня столько вложили, а я это не оправдал». Я сначала говорила: «Ничего-ничего, у тебя все получится», но в результате я отказалась от психотерапии с ним, и с января он без психотерапии. Он хотел устроиться санитаром в ПБ, ему это нравится, он испытывает сострадание к больным, он считает, что у него все будет получаться. Но он хотел устроиться именно во второе отделение, к Наталье Владимировне, но она сказала, что это невозможно. Я считаю, что это олигофрения и аффективные расстройства. - А депрессии у олигофренов иначе протекают? У него никогда не было настоящих суицидальных попыток. Он ведь режется аккуратненько, это такие царапинки. Он считает, что шрамы мужчину украшают. Он приходит домой, берет деньги или мобильные телефоны, продает их, покупает спиртное, идет к готам, они там гуляют, потом ему становится стыдно. На самом деле за всем этим стоит желание прийти в эту уютную обстановку, где все его принимают. Он радуется, когда приходит сюда. А какие он записочки писал в приемном покое? «Из-за несчастной любви к Маше, - которой вообще и не существовало никогда, - я хочу покончить с собой, и сделаю это, если вы меня не госпитализируете». И еще он лживый и очень примитивный. Это может быть также шизофрения у олигофрена.

А.В.Павличенко: У всех у нас есть желание уложить это в прокрустово ложе – как говорил еще Ясперс - вопроса: что это - развитие личности или процесс? . И мы всегда пытаемся найти нозологию, это особенность нашей психиатрии. Но если не держать эту схему априори и рассматривать это, как рассматривает проф. Циркин, то мы должны искать синдромы, искать расстройства. Здесь есть все критерии дисморфофобии, критерии Коркиной: сниженное настроение, идеи физического уродства и идеи отношений. Кроме того, можно говорить о социальных фобиях, в современном описании, которые развиваются в 10-15 лет. Это страх, боязнь людей, это сопровождается элементами избегания различных ситуаций. Он об этом говорит. Ему трудно в компании незнакомых людей, трудно разговаривать по телефону, трудно оказаться в чужом отделении, он хочет в другое отделение, к которому привык. В своей кампании, среди своих людей он будет чувствовать себя хорошо, что типично для пациентов с социофобиями. Они обычно рассматриваются как замкнутые, необщительные личности. Я не думаю, что это избегающее расстройство личности, это все-таки расстройство тревожного спектра, социальная фобия, расстройство, которое дебютирует раньше всех остальных, с идеями отношения, которые не развились дальше. Ему кажется, что о нем говорят, но не более того. И третье расстройство, которое мы здесь видим, это циклотомия или биполярное расстройство. Кто-то воспримет это как депрессивный эпизод средней тяжести, кто-то как легкий эпизод. Это уже особенности понимания . Мне кажется, что это невысокий уровень, это циклотимия, Но я не думаю, что у него нет аффективных расстройств. Во-первых, у него есть гипоманиакальные состояния. В большой группе биполярного спектра, которыми много лет занимается проф. Акискал, специально выделяется группа расстройств, которые инициированы антидепрессантами. Это маниакальные состояния, инверсия аффекта. Далеко не у каждого депрессивного пациента есть инверсия аффекта. Но если она есть, то это особый вариант биполярного расстройства. У него есть депрессивные состояния, но это нетяжелые депрессивные состояния, амбулаторного уровня. Они сопровождаются деперсонализацией в структуре депрессивных расстройств. Оживить себя, почувствовать жизнь. Для этого он совершает суицидальные попытки. Итак, социальная фобия, дисморфофобия и биполярные расстройства. Циклотимия или биполярные расстройства - это дискутабельный вопрос. Интересны его суицидальные попытки. Я сначала подумал, что это суицидофобия, здесь есть элемент навязчивости, сделать что-то недозволенное. Но это не так. У него нет тревожного аффекта, который есть у больного с контрастными навязчивостями. Его суицидальные мысли нужно выводить из его примитивной личности. Личность у него примитивная, инфантильная, и все его интересы такого уровня. Он чрезвычайно внушаем, у него недоразвит инстинкт самосохранения, у него нет осознанного желания что-то с собой сделать, он до этого когнитивно не дотягивает. И потому это не суицидальные мысли, и не суицидофобия.– Вы считаете, что его можно запросто выписать и не беспокоиться о его судьбе? – Я оцениваю состояния, с которыми он поступает, как способ оказаться в отделении, как способ привлечь внимание. Больные социальными фобиями часто стремятся в психиатрическую больницу, они знают, что в этом обществе им хорошо, в этом обществе они готовы жить, трудиться. И они знают, что легче всего поступить в психиатрическую больницу, если порезать себе вены. Тогда тебя обязательно стационируют . Его поведение, я бы назвал его парасуицидальным, не коррелирует с его депрессивным аффектом и не говорит о тяжести его состояния. Оно вытекает больше из личностных особенностей. Что есть? Слова мамы, что он стал несколько более замкнутым, эмоционально холодным. Но он три дня бывает дома, как мама может это оценить? Три дня он дома, потом продает телефон и поступает в больницу. В основе нашей диагностики должны быть объективные вещи. Выступление психотерапевта и выступление психолога, который не находит в мышлении никаких специфичных для шизофрении симптомов, убеждают меня, что это не процесс. Это более объективные вещи, чем наше чувство инакости, шизофрении. Субъективизм, который присущ нашей психиатрии, делает ее «шизофренической» психиатрией. Я согласен с проф. Циркиным, этого больного можно рассматривать как больного с тремя расстройствами: дисморфофобия, биполярное расстройство и социофобия. Мы можем рассматривать это как коморбидное расстройство.. – Вы дадите гарантию, выписав этого больного, что он снова не совершит суицидальную попытку? – Это нельзя назвать суицидальной попыткой.

А.А.Глухарева. Этот пациент, который производит следующее впечатление. Для пограничной патологии – многовато, для эндогенной – маловато. В конечном итоге только эндогенный больной может жить в психиатрической больнице и ничего больше не хотеть. Но с другой стороны. Есть пренатальная патология, постанатальная паталогия, конечно он умственно легкий дебил. Он плохо учился. Его выгнали из 9 класса за двойки. Но тем не менее, он адаптировался в коллективе. Этот умеренный олигофрен хорошо адаптировался в училище, великолепно адаптировался на заводе, где он был ведом, где он приходил, уходил, им руководили, он получал зарплату. Как только он остался без работы он декомпенсировался. И он ищет себе некое руководство, мотивацию, которую Елена Владимировна хотела ему дать, но не смогла. И тут у инфантильной личности с интеллектом на грани умственной отсталости, начинается искание некой приемлемой для него ситуации. Его декомпенсировала социальная ситуация в пубертатном возрасте. Потому что 19 лет - это еще пубертатный возраст. И что у пациента появляется? Он, наверное, и раньше был тревожно-мнительным. Но когда его вело общество, вела какая-то группа, он был социально адаптирован. А потом начинаются дисморфофобические расстройства, начинается желание пристать к какой-нибудь группе, метания, искания. Если бы он не встретил готов, а встретил кого-нибудь другого, была бы другая ориентация на смерть. Он очень внушаемый, и в этой внушаемости он, наверное, все-таки заболевает шизофренией. Я предполагаю, но не уверена, потому что говорить об измененности очень сложно. Я видела, как он рыдал, когда хотел попасть в отделение Натальи Владимировны, это были такие живые эмоции! Ни один шизофреник так живо не расплачется. И конечно, я согласна, что речь не идет о тяжелом депрессивном расстройстве. У него нет каких-то витальных переживаний, нет моторных и идеаторных нарушений, нет классических ощущений для тяжелых эндогенных депрессий. Есть плохое настроение, есть вербализация суицидальных мыслей. Это нечто среднее между пограничной патологией и эндогенной. С одной стоны, его выписать невозможно, но с правовой точки зрения это добровольная госпитализация. Он говорит «нет», суицидальные мысли отрицает, психоза нет, он упорядоченный – «до свидания».

И.С.Павлов. Один психиатр сказал: чем характеризуются многие высказывания психиатров? - Мышление не нарушено, но полностью дезадаптирован и дезинтегрирован. Наш пациент дезадаптирован. Циклотимик имеет связи с реальностью, окружающим миром. Дебил тоже вел бы себя более целесообразно, больше получал от жизни. А наш пациент - это вещь в себе. Он живет своим внутреннем миром, он не связан с реальностью, а связь с реальностью это важный компонент для адаптации человека. Конечно, раньше он работал и как-то функционировал в социуме, но сейчас он полностью дезадаптирован. Я бы поставил ему диагноз шизотипического расстройства личности с аффективными расстройствами.

М.Е.Бурно. Конечно, здесь есть органическая недостаточность, есть духовная ограниченность. Это всем понятно. Сразу скажу, что я поставил бы ему циклотимоподобную малопрогредиентную шизофрению. Она развернулась в 19 лет, но, конечно, потихоньку тлела, тянулась и раньше. Вот она - эта вялая психастеноподобность, о которой тут хорошо рассказывали. К сожалению, вижу его только сегодня. И могу сказать лишь то, что сегодня психиатрически чувствую, думаю. Он гипомимичен, похож вялой разлаженностью на больного шизофренией. Напряжен апатической депрессией. В отличии от апатии, при апатической депрессии не просто «всё всё равно»; там по Ясперсу, «смерть с открытыми глазами». Здесь – другое: хочется хотеть. Хотя и хочется вяловато. Мы хорошо видели в разговоре Сережи с Владимиром Вениаминовичем, что он улыбался по временам, и в улыбке виделось что-то насмешливое, лукавое, такая издевочка. Хотя, конечно, живого участия в беседе не было, улыбка была тусклая. Такая вот апатическая улыбающаяся (или ироническая) депрессия. Она опасна для жизни с точки зрения некоторых старых авторов. Вспоминаю, как лет 20 назад у нас был выездной цикл в Ташкент. Там много лет заведовал кафедрой психиатрии профессор Детенгоф, ученик Ганнушкина. Ташкентские психиатры много важного рассказывали о нем. Вообще эта больница необыкновенная, необыкновенная своим прекрасным садом, в котором стоят могильные памятники местным психиатрам, погибшим от руки душевнобольных. Там же гуляют душевнобольные. Федор Федорович Детенгоф, как рассказывали, говорил о больных с улыбающейся вялой депрессией с суицидальными намерениями, с жалобами на то, что не работают половые органы, или какое-то другое видели у себя уродство. И вот Детенгоф говорил, что если больной может «повеситься» на своем каком-нибудь «уродстве», на своем половом члене, то он может повеситься и на веревке. Это он говорил, конечно, из своего богатого многолетнего психиатрического опыта. И вот мне тоже думается, что с Сережей такое возможно, особенно когда слушаешь его разговоры об этом 15 этаже, об этом подоконнике и видишь, что у него нет живого страха, полнокровного инстинкта самосохранения. Алексей Викторович сказал (совершенно с ним согласен), что у него снижен инстинкт жизни, инстинкт самосохранения, и от этого никуда не уедешь. Это не циклотимия. При циклотимии такого не бывает. Ведь он, с одной стороны, не хочет жить, хочет покончить с собой, но остро это не звучит. Пришел сюда, потому что боится покончить с собой, но и боится тоже вяло. Состояние характеризуется вот такой апатической ангедогонической депрессией, перепутанной с навязчивостями, беспредметными страхами, психастеноподобностью. Инна Владимировна замечательно рассказала, как она его психотерапевтически разожгла, и я хорошо представляю себе, как это произошло, но ведь держалось недолго. Это все и следует делать психотерапевтически, но это большая многодневная, даже порою многолетняя психотерапевтическая работа, оживляющая таких паицентов. То есть психотерапия тут, конечено, показана. Все эти разговоры о том, что в загробной жизни... Он почитал философию, это все тоже вяло. И когда вспоминаешь при всем этом, что было 11 поступлений в больницу за год, и говоришь с ним, то видишь как по причине внутреннего схизиса концы не сходятся с концами, предполагаешь, какая там у него внутри вяловатая и, может быть, опасная для его жизни душевная каша. И возникает к нему настоящее психиатрическое сочувствие, сочувствие к его душевнобольной депрессивной беспомощности.

Ведущий. Уважаемые коллеги, я с сожалением могу констатировать, что идеи МКБ -10, МКБ-11, а так же ДСМ–4 живут и побеждают, а классическая немецкая психиатрия и классическая психиатрия московской школы, к сожалению, проигрывает и отступает. Это мы видим по выступлению Алексея Викторовича, по трактовке, которую мы слышали от Аллы Анатольевны, которая считает, что у больного нетяжелая депрессия, что он олигофрен и т.д. Давайте оценивать статус. Статус очень сложный, депрессивно-обсессивно-дисморфоманический, имеющий также идеи отношения. Это говорит о том, что здесь речь идет не о простой депрессии. Но речи нет и о трех диагнозах. Согласитесь, это противоречит здравому смыслу. Диагноз может быть только один, а синдромов может быть несколько. То, о чем Вы говорите, - это наличие множества синдромов, но не диагнозов. Итак, депрессивный синдром. У молодого человека возникает депрессия, весьма своеобразная, при которой одновременно возникает дисморфоманическая симтоматика, обилие фобических переживаний, в том числе социофобия. Это уже о многом говорит. Если мы посмотрим на это в ракурсе гендерных различий, то дисморфофобическая и дисморфоманическая симптоматика больше характерна для больных женского пола, у мужчин это в принципе большая редкость. Если у мужчин возникает симптоматика, которая характерна в основном для лиц женского пола, это говорит об атипичном заведомо более тяжелом течении заболевания. Потому что в эволюционном отношении симптоматика, которая характеризует женский пол, более старая, более архаичная. Она у части популяции за многие тысячелетия, так сказать, элиминировалась. У мужчин, у которых сохраняется женская симптоматика, она говорит о том, что она устойчива, прогредиента, более злокачественна, более серьезна. Почему-то никто не обратил внимания, что у него помимо депрессии есть явления анастезии де ля роза психика, т.е. это фактически симптоматика по сути дела дереализационная, и он, кстати, сам признает это. При аффективной патологии наличие такой симптоматики всегда утяжеляет прогноз, всегда вносит элементы атипии и всегда говорит о затяжном течении и о плохом реагировании на фармакотерапию. Фармакатерапия здесь проводилась недостаточно интенсивно, недостаточно неотступно.

Итак, с одной стороны дисморфоманические включения вносят черты атипии, с другой стороны, деперсонализационно-дереализационная симтоматика говорит о более тяжелом течении. Далее надо иметь в виду следующее: несмотря на то, что он дебил, несмотря на то, что есть органический фактор в преморбиде, это личность скорее всего психастенического круга, тревожно-мнительная, робкая личность. Может ли повести себя тревожно-мнительная личность так, как ведет он себя на протяжении последних 1,5-2 лет? Да никогда. Вот эти порезы, которые, безусловно, имеют черты демонстративности. Это уже явление совсем другого плана, полюса, противоположного психотеническому, это полюс уже скорее истероидный, демонстративный. И вот это сочетание психастеничности и истероидности у одного человека, это что? Это мозаичность какая-то. Но это мозаичность, приобретенная в процессе, в результате процессуального заболевания, это сочетание несочетаемого. Это может быть только в результате процессуального заболевания. Он сам говорит, что изменился. Он говорит, страдает депрессией уже около года, но это уровень гораздо более глубокий, чем уровень циклотимический. При циклотимических депрессиях больные сохраняют творческий потенциал, работают, что-то создают. Здесь этого нет: полная неадекватная оценка, здесь щепка, брошенная в поток реки, которую волны бросают из стороны в сторону, которая предоставила себя на волю волн. Вот такая личность. Личность, у которой ничего нет. Личность, которая противоречива во всем. Тесты психологические могут не зафиксировать нарушений мышления. Мы знаем, что при вялотекущей шизофрении нарушения мышления не всегда и не сразу могут быть очевидны, но то, что здесь есть эмоционально-волевой дефект, видно невооруженным взглядом, и сомнений не вызывает. После лечения он выписывается, через 2-3 дня он вновь поступает или готов прыгнуть с 15-ого этажа или порезаться. Это не тяжелая депрессия? Этот больной не должен оставлять Вас спокойным, никого. Это пороховая бочка. Гарантии, что он не совершит суицид, нет. Здесь биполярная фаза сомнительна. Три--четыре дня для маниакальной фазы слишком мало. В лучшем случае, это биполярное расстройство второго типа, да и то с большой натяжкой. Я бы говорил здесь не о циклотимии, не о биполярном расстройстве, а о стойкой унипополярной депрессии, с суицидальными тенденциями и с дисморфоманическими и обсессивными включениями в результате вялотекущего эндогенного процесса. Лечить его надо интенсивно антидепрессантами. 30 мг миртазопина для него очень мало. Здесь нужны препараты типа паксила, для начала 40 или даже 60 мг. 10 мг ципролекса тоже мало. Анафранил – хороший антидепрессант с серотонинергической активностью, можно применять капельно. Есть работы, которые говорят, что суицидальное поведение обусловлено недостаточностью серотонина в мозге, в ЦНС. Эту недостаточность надо устранять с помощью серотонинергических антидепрессантов.