Об алкогольной ситуации в россии и путях улучшения наркологической помощи

Гофман А.Г., Кожинова Т.А., Яшкина И.В.

В последнее время общественными и государственными организациями высказывается обоснованная озабоченность по поводу урона, который несет страна в связи с очень высоким уровнем потребления алкоголя и последствиями массового злоупотребления спиртными напитками. Действительно, только по официальным данным количество лиц, страдающих алкоголизмом и алкогольными психозами, приближается к 2% населения, а по экспертным оценкам примерно 6% населения обнаруживают признаки зависимости от алкоголя. На некоторых территориях (Мурманская, Магаданская области) количество зарегистрированных больных алкоголизмом уже превышает 5% населения. Видимо, в этих регионах истинная распространенность алкоголизма может быть втрое большей (15% населения). Общепризнано, что в течение года преждевременно умирают в результате злоупотребления алкоголем (заболевания внутренних органов и нервной системы, травмы, суициды, отравление алкоголем) сотни тысяч людей. Огромное количество преступлений совершается в связи с пьянством и в состоянии алкогольного опьянения. Сверхсмертность населения России (особенно мужчин) связывается именно с алкоголизмом. Колоссальный ущерб злоупотребление алкоголем наносит экономике, психическому и физическому здоровью подрастающего поколения. Никто никогда не опровергал эти печальные данные. Возникает вопрос, что же можно сделать в создавшейся ситуации, чтобы коренным образом изменить существующее положение.

Есть два пути решения вопроса. Первый состоит в том, чтобы контролировать качество продаваемых спиртных напитков, ограничивать их доступность для лиц, не достигших совершеннолетия, ограничивать время продажи алкогольных напитков и места их потребления, применять административные санкции в необходимых случаях. Целесообразно запретить любой вид рекламы алкогольной продукции и энергетических напитков в средствах массовой информации и, в первую очередь, на телевидении, постоянно пропагандировать здоровый образ жизни. Может быть, необходимо создать профессиональную, с учетом современных требований дизайна, рекламу, наглядно показывающую негативные последствия алкоголизма и наркоманий для здоровья самих зависимых и здоровья будущих поколений. Разумность этих мероприятий бесспорна, но могут ли они существенно изменить сложившееся положение вещей? Весь опыт СССР до 1985 года говорит о том, что эти мероприятия не могут препятствовать формированию зависимости от алкоголя в широких масштабах. Надежда на эффективность антиалкогольной пропаганды и ограничение времени продажи спиртных напитков, как и сходных мероприятий, игнорирует тот факт, что этиловый алкоголь – психоактивное вещество, вызывающее патологическое пристрастие (зависимость) при более или менее длительном злоупотреблении им.

В СССР все так называемые профилактические антиалкогольные мероприятия проводились регулярно и достаточно интенсивно, но положение из года в год ухудшалось. Только со второй половины 1985 г. после известных постановлений об ограничении производства алкогольных напитков и их продажи населению ситуация начала существенно меняться. За несколько лет удалось предотвратить преждевременную смерть одного миллиона человек, в несколько раз уменьшить число ежегодно возникающих алкогольных психозов и самоубийств. Впервые за много лет число родившихся стало превышать число умерших. Как только по экономическим соображениям было отменено ограничение продажи спиртных напитков, ситуация резко ухудшилась, о чем свидетельствуют показатели 1993-1994 гг. То, что удалось сделать в 80-х годах, подтверждает опыт антиалкогольных мероприятий в России в начале двадцатого века. После резкого ограничения продажи спиртных напитков, начиная с 1913 г., сразу уменьшилось число алкогольных психозов, повысилась эффективность труда на производстве. Даже после разрешения продажи крепких спиртных напитков в 1925 г. уровень потребления алкоголя в СССР на протяжении многих лет оставался очень невысоким. Так, в 1940 г. годовое душевое потребление абсолютного алкоголя не превышало двух литров (в настоящее время чаще всего фигурирует цифра в 18 литров абсолютного алкоголя на душу населения, включая младенцев и стариков).

Второй путь решения вопроса об алкогольной политике в России представляется принципиально иным. Стратегическая линия должна предусматривать резкое ограничение продажи спиртных напитков. Все остальное, включая антиалкогольную пропаганду и поощрение здорового образа жизни, конечно, не отвергается, но рассматривается как дополнительные мероприятия. Должна быть сформулирована цель всех мероприятий. Разумно считать, что возвращение к нормам потребления алкоголя перед началом Великой отечественной войны, т.е. к 2 литрам абсолютного алкоголя на душу населения в год, вполне достижимо на протяжении ряда лет. Начать можно с такого уровня продажи алкоголя, который существует в ряде стран, где не отмечается сверхсмертности от алкоголизма. Эта цифра, рассматривающаяся ВОЗ как предельная, составляет 8 литров абсолютного алкоголя на душу населения (или 19,2 литра сорокаградусной водки). Затем следует каждый год уменьшать эту дозу до достижения 2 литров абсолютного алкоголя. Длительность периода ежегодного снижения уровня продажи алкоголя может составить 8-10 лет. При уровне потребления алкоголя в 2 литра в год, все взрослое население будет иметь возможность употреблять ограниченное количество спиртного в дни рождения и в праздничные дни. Исчезнет возможность пить после окончания рабочего дня, в субботу и в воскресенье, при любой встрече со знакомыми и друзьями. Да и на свадьбах и новосельях будет употребляться ограниченное количество спиртного. В таких условиях постепенно будет формироваться здоровый образ жизни, когда реальные достижения не будут подменяться их иллюзорным воплощением, что происходит в состоянии опьянения. Конечно, такой подход предусматривает введение государственной монополии на производство и продажу спиртных напитков, а также строгие меры по наказанию за самогоноварение и продажу незаконно изготовленного алкоголя населению. В принципе, к самогоноварению надо будет относиться примерно так, как к изготовлению наркотиков, их продаже и распространению. Переход к ограничению продажи спиртных напитков целесообразнее всего осуществить с помощью талонной системы, когда каждый взрослый получит возможность приобрести в течение года определенное количество крепких или эквивалентное количество не очень крепких спиртных напитков. Все отрицательные последствия талонной системы (спекуляция талонами, их подделка, употребление суррогатов алкоголя) не идут ни в какое сравнение с положительным эффектом ограничения продажи спиртных напитков. Таким опытом располагает ряд зарубежных стран. Например, опыт Скандинавии, с учетом российской действительности, вполне можно использовать в России. В условиях ограничения продажи спиртных напитков начнут решаться многие трудные проблемы. Прежде всего уменьшится смертность, но, кроме того, удастся предотвратить рождение детей с ограниченными умственными способностями, резко уменьшится число сирот и людей без определенного места жительства, резко снизится уровень правонарушений.

Пока остается только надеяться на возможность такого развития событий.

Что же мешает в настоящее время нормальной работе наркологической службы? Как показывают статистические данные, внебольничная наркологическая служба сталкивается с большими трудностями по привлечению больных к лечению. Это происходит в основном потому, что больные алкоголизмом избегают обращаться в наркологические диспансеры и кабинеты. Как только регистрируется заболевание, вступают в действие всяческие ограничения на профессиональную деятельность. Если эти ограничения сохранятся в полном объеме, то регистрация больных алкоголизмом (взятие на учет) будет в значительной мере происходить за счет тех, кто перенес алкогольный психоз и был в связи с психозом вынужденно госпитализирован. Сейчас возникло парадоксальное явление: количество врачей-психиатров-наркологов не уменьшается, а частота их встреч с больными (количество посещений) явно недостаточна. Вряд ли можно считать нормальным, что врач психиатр-нарколог всего лишь 2,5 раза в году видит на приеме своего больного. Это совершенно недостаточно для организации амбулаторного лечения, в основе которого лежит психотерапия и проведение реабилитационных мероприятий. Большим изъяном современной системы оказания помощи является отсутствие возможности проводить принудительное лечение (недобровольное лечение) больных алкоголизмом и наркоманиями. Конечно, основная масса больных должна лечиться добровольно, но существуют больные, которых в силу глубоких личностных изменений, отсутствия критики к заболеванию и интеллектуального снижения, можно лечить только на недобровольных началах. Именно эти больные пополняют армию лиц без определенного места жительства и преждевременно умирают, ведя жалкое существование. Во всем мире принято считать алкоголизм и наркоманию болезнями созависимости, а это значит, что последствия пьянства и наркотизации затрагивают не только самого больного, но и большой круг родственников, вовлеченных в эту проблему. Невротизация, депрессии, обострение соматических, неврологических и психических заболеваний в условиях совместного проживания с человеком, страдающим алкоголизмом или наркоманией, глубокие переживания, вызванные его здоровьем и поведением, приводят к снижению трудоспособности родственников и, как следствие, к утрате определенного количества активных членов общества. Следовательно, это не может не учитываться и должно рассматриваться в качестве одной из первопричин разработки принципов госпитализации больных зависимостями на недобровольных началах. Система принудительного лечения должна осуществляться в специальных медицинских учреждениях, во главе которых стоит врач, а основная направленность работы – проведение реабилитационных мероприятий. Необходимо использовать положительный опыт работы советских лечебно-трудовых профилакториев и отбросить отрицательный опыт их деятельности, когда режим этих учреждений приближался к тюремному.

Очень многие вопросы невозможно решить без создания закона об оказании наркологической помощи. На протяжении многих лет ведутся разговоры о необходимости закона, но дело с места никак не может сдвинуться, скорее всего в связи с бюрократическими препонами и отсутствием договоренности по некоторым важным вопросам. Вряд ли кажется обоснованным отделение в современных условиях наркологии от психиатрии. И дело даже не в том, что достаточно часто возникают алкогольные психозы, а также отмечается сочетание психической патологии с зависимостью от алкоголя или другими ПАВ. Любая зависимость, согласно международной классификации болезней, является психическим расстройством и относиться к этому надо, учитывая принципы оказания психиатрической помощи и опираясь на опыт и взгляды лучших представителей российской школы психиатров, а не на правила, диктуемые зарубежной практикой. Формально все наркологические заболевания являются психическими заболеваниями, что фиксируется в международной классификации болезней (МКБ-10). Однако, распространить положение закона об оказании психиатрической помощи на больных болезнями зависимости в полной мере вряд ли возможно. Сразу же возникает вопрос об оценке состояния больного во время выраженного тяжелого алкогольного опьянения, а также в состоянии выраженной наркотической интоксикации. Как, например, следует оценивать состояние человека во время героинового абстинентного синдрома или во время тяжело протекающего алкогольного абстинентного синдрома? Можно ли считать, что в этом состоянии только сам больной должен решать, необходимо ему лечиться или нет? Ведь нередко формируются состояния, когда возникает опасность для здоровья и жизни самого больного и окружающих. Можно ли приравнять интоксикацию некоторыми психоактивными веществами, когда на короткий отрезок времени возникает помрачение сознания и появляются обманы восприятия, к психозу или нет? Как следует относиться к больным алкоголизмом с выраженными изменениями личности, отсутствием критики к заболеванию и интеллектуально-мнестическими нарушениями? Их следует приравнять при оказании помощи к душевнобольным или этого сделать нельзя? Есть мнение, что дихотомическое деление всей психической патологии на тяжелые психические расстройства и нетяжелые весьма условно. Больной героиноманией, как и больной алкоголизмом при тяжелом течении абстинентного синдрома, может быть приравнен к душевнобольному, который опасен для себя или для окружающих. Эти вопросы не нашли адекватного отражения в нашем законодательстве и в отечественной литературе. С одной стороны, публично провозглашалось, что требовать от героиномана прекратить употребление наркотика, это все равно, что требовать от больного шизофренией прекратить галлюцинировать. С другой стороны, алкоголизм и наркомании не принято относить к тяжелым психическим заболеваниям. Противоречие можно устранить, только детально оговорив в специальном законе об оказании наркологической помощи основания для регистрации заболевания (взятия на учет), снятия с учета, госпитализации на добровольном и недобровольном начале. В законе должны найти отражение вопросы о недееспособности наркологических больных, о признании их инвалидами, об их правах при оказании амбулаторной и стационарной помощи. В настоящее время фактически отсутствуют необходимые правовые основы оказания стационарной наркологической помощи, ее длительности. Все эти и многие другие вопросы вряд ли можно решить простым распространением закона об оказании психиатричской помощи на лиц, страдающих болезнями зависимости.