Проблемы и перспективы сотрудничества специалистов: опыт НПА России

Наиболее полное воплощение личностно-ориентированной психиатрии, позволяющей оказывать разностороннюю индивидуализированную помощь людям с психическими расстройствами, дает полипрофессиональный подход – команда специалистов, координирующую роль в которой играет психиатр. Сотрудничество специалистов в сфере психиатрии и психического здоровья неразрывно связано с представлением о предмете каждой из необходимых здесь профессий и их взаимоотношении друг с другом.

Особенностью психиатрии было – с начала ХХ века – углубляющееся понимание, что ее предметом является личность человека с психическими расстройствами. Это означало, что психиатрия соотносится в норме не с одной только физиологией и не с психологией, а с динамичным интегральным индивидуальным целым биологического, психического и духовного конкретной личности в конкретном социальном контексте. Этот антропологический подход вырос из возникшей 120 лет назад благодаря усилиям Стенли Холла педологии, как комплексной дисциплины, объединяющей и интегрирующей данные самых разных наук относительно ребенка в его развитии. Впечатляющие успехи этого подхода, особенно относительно первых трех лет жизни ребенка, интеграция в него психодинамических идей повлияли и на развитие психиатрии.

В российской традиции эти позиции разделяли Бехтерев, Нечаев, Выготский и многие другие. Впоследствии, в результате разгрома педологии в СССР, а потом павловских сессий эта позиция сменилась вульгарной физиологизацией и только с 70-х годов начала возрождаться в виде личностного подхода. Этот процесс в значительной мере определялся проникновением строго научных методов исследования в персонологию и корпус гуманитарных наук. В результате сформировалось представление, что психиатр как специалист не только объединяющий и интегрирующий в медицине данные разных наук, но и занятый социальной реабилитацией своих больных в реальной жизни, превращается в центральную фигуру, пока другие медицинские дисциплины не перешли к личностному подходу. Такого рода психиатрократическая перспектива была обсуждена еще Карлом Ясперсом, который, с отличавшим его трезвым реализмом, показал, что антропологический подход в полной мере осуществим только в теоретическом плане, да и то философом, и что продуктивным на практике может быть только сотрудничество специалистов. «Общая психопатология» Ясперса и «Клиническая психопатология» Курта Шнайдера до сих пор служат строгой и взвешенной научной теорией нашего предмета.

Наша Ассоциация с момента своего создания руководствовалась именно такими представлениями. Поэтому ее 20-летний опыт заслуживает внимания.

Наши Образовательные программы начались в 1992 году с приглашения проф. Н.В.Мотрошиловой, ведущего отечественного специалиста по феноменологическому методу Э.Гуссерля, который является предваряющим и предопределяющим все последующие этапы любого научного исследования. Это сложная, требующая специального тренинга техника непредвзятого опроса и описания, пресекающая на самом раннем этапе собственные концептуальные пристрастия и позволяющая корректно подготовить саму фактологию до ее статистической обработки и обсуждения. Это одновременно и работа по повышению собственного уровня критической философской рефлексии, что необходимо в нашем предмете на каждом шагу. Востребованность такого семинара была так высока, что почти все его участники – более 40 из 54 – вступили в ряды Ассоциации, в том числе 11 заведующих кафедрами психиатрии и многие главные врачи психиатрических больниц со всей страны.

В дальнейшем наши семинары характеризовались всевозможными новациями, прежде всего, были интердисциплинарными, с приглашением ведущих специалистов в самых различных областях, необходимых в психиатрии.

Так, по проблеме права в психиатрии замечательный цикл лекций, остроумно построенных на еврейских анекдотах, прочел президент Международной ассоциации «Медицина и право» судья Амнон Карми. В дальнейшем и до настоящего времени только наша Ассоциация и наш журнал регулярно поддерживают этот необходимый почин, проводя юридические семинары и осуществляя юридическое консультирование.

Следующий семинар, посвященный проблемам биоэтики, проводил директор Института человека проф. Б.Г.Юдин, представляющий Россию в Международном совете по биоэтике.

Другой семинар проводился автором учебников по «Социологии семьи» и «Микросоциологии семьи» проф. МГУ А.И.Антоновым, исходя из фундаментального места семьи в деле социальной реабилитации.

В связи с начавшимися с 1995 года обвинениями многих религиозных организаций в нанесении тяжелого вреда психическому здоровью мы провели ряд семинаров с приглашением ведущих религиоведов, в частности, проф. МГУ советника Минюста проф. И.Я.Кантерева, который представил широкую честную панораму ситуации на основе своих многочисленных полевых исследований.

Наиболее значимыми вкладами психологов были лекции проф. В.П.Зинченко по проблеме доверия, автора замечательной монографии на эту тему, а также семинар-тренинг для военных психологов по предотвращению суицидов в армии по международной программе.

Наконец, серия семинаров была проведена со специалистами по социальной работе с психически больными. Новацией было приглашение на эти семинары специалистов по социальной работе разного уровня, в том числе, был приглашен средний медицинский персонал, американский, голландский и отечественный. Это соединение на равных профессуры и главных врачей со средним персоналом, тем более с проведением совместных ролевых игр, оказалось чрезвычайно продуктивным.

И, конечно же, мы привлекали к своим семинарам зарубежных коллег психиатров, представителей проторяемого нами феноменологического направления в психиатрии – Альфреда Крауса из Гейдельберга, Майкла Шварца из Бостона, Вольфгана Кречмера из Тюбингена и других.

Мы всегда ценили трезвый взгляд на наши проблемы со стороны населения и проводили семинары, рассчитанные на руководителей общественных приемных правозащитных организаций и сотрудников аппаратов региональных уполномоченных по правам человека. Это помогает адекватному пониманию жалоб на психиатров, позиции психиатров, препятствует стигматизации и антипсихиатрическим настроениям в обществе, и доносит необходимость обращения в конфликтных случаях к правозащитно ориентированным психиатрам.

Все эти семинары проводились приоритетно для тех коллег, которые имели возможность широко распространять новые подходы. Множество новаций в образовательный процесс внесла кафедра проф. А.О.Бухановского и другие коллективы, самостоятельно приглашая зарубежных специалистов, особенно обсуждая опыт реформа психиатрической службы. Все большее число коллег стало приобретать второе высшее образование, чаще всего юридическое и психологическое.

Проблематика наших семинаров закладывала основу под полипрофессиональную многомерную диагностику, лечение и социальную реабилитацию людей с психическими расстройствами. Только интердисциплинарно просвещенный психиатр будет со знанием дела использовать и координировать деятельность других специалистов в отношении своих пациентов. Низкий оклад юристов в области психиатрии, отсутствие льгот для психологов, психотерапевтов и даже психиатров в общесоматических больницах значительно тормозит реализацию полипрофессионального подхода.

Экспертные комиссии Ассоциации характеризуются уникальным полипрофессиональным составом: в них участвуют помимо трех психиатров психолог и юрист.

Полипрофессиональный подход предполагает не только экстенсивный рост, но также дифференцированную специализацию в рамках психиатрии, в частности, привлечение гериатров, психоэндокринологов, эпилептологов, наркологов, нейровегетологов и т.д. За последние годы без обсуждения с научной общественностью и вопреки ее протестам были ликвидированы субспециальности детского и подросткового психиатра, несмотря на их чрезвычайную значимость и выдающийся уровень отечественной школы. И – наоборот – преждевременно выделена субспециальность судебного психиатра-эксперта, что уже способствовало снижению уровня клинического обоснования в судебно-психиатрических экспертных заключениях.

Самостоятельную и неподъемную в нашем сообщении тему составляет взаимодействие психиатров с представителями судебной, исполнительной, законотворческой и четвертой власти (СМИ). Взаимодействие с властью – самая трудная в наших условиях проблема, требующая непомерных сил, примером чего служит наша многолетняя борьба и огромные усилия по исполнению самой властью ст. 38 Закона о психиатрической помощи о создании службы защиты прав пациентов психиатрических стационаров, которая служит гарантией исполнения всего закона для стационарных больных. Несмотря на проведение на волонтерских основаниях всей необходимой огромной предварительной работы, консенсус всех заинтересованных лиц, - всех общественных и правозащитных организаций, обоих российских психиатрических обществ, активную позицию Омбудсмена страны, поддержку МИДа, Минюста, Минздрава и даже наличие визы Президента, отрицательная позиция Минфина и Минэкономразвития замораживает исполнение этой важнейшей статьи закона уже 18 лет, а визу президента – третий год. Остается подать на Правительство в суд, как это с успехом сделали киргизские коллеги.

Ю.С.Савенко