Малопрогредиентная шизофрения (шизотипическое расстройство), сочетающаяся с алкоголизмом

А.Г.Гофман, И.В.Шлёмина, Е.С.Лошаков, К.Д.Малков

Сочетание шизофрении (раннего слабоумия) с алкоголизмом принято связывать с именем Гретера (1909). Располагая 22 наблюдениями бесспорной шизофрении, Гретер описал возникающие при таком сочетании психозы (в основном галлюцинозы). Он также высказывался о взаимовлиянии раннего слабоумия и алкоголизма. В течение многих десятилетий вопрос о взаимоотношении шизофрении и алкоголизма рассматривался почти исключительно в плане оценки психотических состояний, возникающих при наличии двух заболеваний. Многими авторами ставилось под сомнение чисто алкогольное происхождение острого и хронического алкогольного галлюцинозов. Так, Е.Блейлер писал, что он только читал о хроническом алкогольном галлюцинозе, но никогда не видел такого психоза. В результате многолетнего изучения проблемы сочетания двух заболеваний были сформулированы три точки зрения:

1. Алкоголизм смягчает течение шизофрении, делая больных более приспособленными к жизни в обществе (Е.Крепелин). Основанием для этого явились наблюдения над «деградировавшими пьянствующими» больными шизофренией, которые бродяжничали, но все-таки не обнаруживали тех разрушительных последствий эндогенного заболевания, которые можно было наблюдать в психиатрических стационарах. Иными словами, при сочетании двух заболеваний не наблюдается исходных (конечных) состояний. Вопрос о том, что с углублением дефекта или с развитием шизофренического слабоумия пьянство вынужденно прекращается, Крепелином даже не ставился.

2. Алкоголизм утяжеляет течение шизофрении. В основу этого утверждения легли наблюдения за возникновением в результате злоупотребления алкоголем психотических состояний явно эндогенной природы. Поэтому делался вывод о том, что хроническая алкогольная интоксикация обостряет течение шизофрении. Этой точки зрения придерживался ряд отечественных авторов. Так, И.В.Стрельчук (1966) полагал, что алкоголизм может лишь временно смягчить симптоматику шизофрении, но последняя настолько утяжеляет течение хронической алкогольной интоксикации, что все заканчивается полной утратой трудоспособности и формированием апатического слабоумия.

3. Третья точка зрения была сформулирована в 1965г. А.Г.Гофманом. Было высказано предположение, что алкоголизм сочетается лишь с относительно благоприятно протекающим шизофреническим процессом. Дальнейшее исследование проблемы, проведенное сотрудниками Московского НИИ психиатрии, показало, что алкоголизм обычно сочетается с достаточно благоприятно протекающей шизофренией, что с нарастанием шизофренического дефекта злоупотребление алкоголем редуцируется или полностью прекращается.

Примерно с начала 70-х годов прошлого столетия в Московском НИИ психиатрии началось детальное изучение сочетания алкоголизма не с шизофренией в целом, а с различными её формами. Это было особенно важно в плане выяснения взаимовлияния шизофрении и алкоголизма, так как разным формам шизофрении (по классификации А.В.Снежневского) свойственна разная прогредиентность эндогенного процесса.

Уже в исследовании Ю.С.Вишняковой (1972) было показано, что алкоголизм сочетается с относительно благоприятно протекающими формами шизофрении, в том числе с вялотекущей шизофренией. Поскольку обследовались только больные, госпитализированные в связи с психозами или грубо неадекватным поведением, встал вопрос о течении двух заболеваний у пациентов, наблюдаемых в диспансерах. Что касается психозов, то Ю.С.Вишнякова показала, что при сочетании двух заболеваний возможно возникновение как экзогенных психотических состояний (делирий, острый вербальный галлюциноз), так и эндоформных психотических состояний, в том числе галлюцинаторно-параноидных.

Эпидемиологическое исследование, проведенное Л.М.Шейниным (1984) на базе психоневрологического диспансера, было контролируемым (сравнивались данные, касающиеся «чистой» шизофрении и сочетающейся с алкоголизмом). Оно показало, что примерно 12% больных шизофренией страдают одновременно алкоголизмом или находятся в состоянии хронической алкогольной интоксикации. Было подтверждено наблюдение И.В.Павловой (1957) о том, что алкоголизм может предшествовать шизофрении, но может и присоединиться к ранее начавшемуся шизофреническому процессу. Оказалось, что в том случае, когда алкоголизм предшествует возникновению шизофрении, он гораздо чаще и дольше сохраняет присущие ему закономерности течения. В тех случаях, когда алкоголизм присоединяется к шизофрении, он нередко может быть обозначен как «симптоматический», т.е. зависящий от течения эндогенного заболевания, его обострений и ремиссий. Было также установлено, что алкоголизм не сочетается со злокачественным шизофреническим процессом, начавшимся в молодом возрасте (при возникновении слабоумия любой структуры пьянство прекращается). Оказалось, что алкоголизм очень редко сочетается с рекуррентной шизофренией (шизоаффективным расстройством). В основном алкоголизм сочетается с приступообразно-прогредиентной шизофренией, параноидной и вялотекущей. Разумеется, все выводы из этой эпидемиологической работы распространяются на тех больных, которые наблюдаются в психоневрологических диспансерах. Между тем, можно полагать, что среди больных алкоголизмом, зарегистрированных в наркологических диспансерах, определенная часть также страдает шизофренией, но в силу благоприятного течения эндогенного заболевания оно просто не диагностируется.

Предпринятое через 15 лет после этой работы исследование К.Д. Малкова (1999) также было выполнено как эпидемиологическое. Обследовались все больные шизофренией, страдающие алкоголизмом на 3 врачебных участках психоневрологических диспансеров. К.Д.Малкову удалось продемонстрировать синдромологические различия «чистой» шизофрении и шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом. Было доказано, что при сочетании двух заболеваний намного чаще встречаются стертые аффективные расстройства, негрубые изменения личности, психопатоподобные расстройства и намного реже – неврозоподобные нарушения. Не встречаются при сочетании двух заболеваний кататонический синдром и конечные состояния. К.Д. Малков также отметил нередкое сочетание вялотекущей шизофрении и алкоголизма.

И в работе Л.М.Шейнина, и в работе К.Д.Малкова в связи с относительно небольшим количеством наблюдений не представилось возможным детально исследовать клинические особенности малопрогредиентной шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом или хронической алкогольной интоксикацией. Так, осталось не вполне ясным, как часто алкоголизм предшествует появлению эндогенного заболевания, как часто присоединяется к заболеваниям шизофренического спектра. Не было полной ясности и в характеристике алкогольной интоксикации, особенностях течения алкоголизма при его многолетнем сочетании с шизофренией. Наконец, не было установлено, как часто при сочетании двух заболеваний встречаются основные варианты малопрогредиентной шизофрении, т.е. формы с преобладанием психопатоподобной, неврозоподобной симптоматики и стертой аффективной патологии. Интересным представлялось выяснить, насколько эффективны те или иные методики лечения больных с сочетанной патологией. Предпринятое в конце 90-х годов исследование А.Г.Гофмана и Е.В.Паничевой (1998) показало, что организация лечения в Москве больных, страдающих шизофренией и алкоголизмом, оставляет желать лучшего. Большинство больных получают помощь фактически только в стационарах, антиалкогольное лечение им не проводится или проводится крайне редко (в психоневрологических диспансерах антиалкогольное лечение обычно не проводится, в наркологических диспансерах если и осуществляются какие-то терапевтические мероприятия, то только в форме антиалкогольной терапии).

Очень важной предпосылкой проведения исследования является выбор медицинского учреждения. Очевидно, что выявляться должны больные, страдающие алкоголизмом или те, у которых пьянство приняло многодневный характер. Таких лиц теоретически можно чаще всего обнаружить в наркологическом диспансере. Однако, обследовать безвыборочно огромный контингент пациентов наркологического диспансера практически невозможно. Поэтому было принято решение обследовать больных, поступающих в наркологическое подразделение Московского НИИ психиатрии в связи со злоупотреблением алкоголем, у которых выявляются симптомы малопрогредиентной шизофрении. Обследовались также больные, злоупотребляющие алкоголем, у которых возникают острые психотические состояния, а после купирования психозов обнаруживаются проявления малопрогредиентного шизофренического процесса. Такие больные регулярно госпитализируются в одно из отделений психиатрической больницы №4 им. П.Б.Ганнушкина. Некоторое количество больных обследовано в одном из психоневрологических диспансеров и в психиатрической больнице №3 им. В.А.Гиляровского.

Характеристика обследованных больных и методов обследования

Клинико-психопатологическое обследование дополнялось использованием некоторых клинико-психометрических и экспериментально-психологических методик: шкала Гамильтона для оценки депрессии (21 пункт), «пиктограмма», «исключение предметов», заучивание 10 слов, методика Дембо-Рубинштейн для изучения самооценки. Диагноз малопрогредиентной шизофрении ставился с опорой на критерии шизотипического расстройства по МКБ-10. Из исследования исключались больные тяжелым органическим поражением мозга; лица, злоупотребляющие любыми психоактивными веществами, кроме алкоголя и табака, а также больные тяжелыми заболеваниями внутренних органов с явлениями декомпенсации. Все полученные данные подвергнуты статистической обработке.

Полученные результаты и их обсуждение

Всего обследовано 84 больных, мужчин – 69, женщин – 15. Соотношение мужчин и женщин (4,6:1) отличается от такового, полученного при изучении всех больных шизофренией, сочетающейся с алкоголизмом (8:1). Возраст больных колебался от 18 до 66 лет, средний возраст 38,9±10,6 лет. У 72 пациентов шизотипическое расстройство сочеталось с истинным алкоголизмом, в 12 наблюдениях диагностирована хроническая алкогольная интоксикация (симптоматический алкоголизм). Эти цифры существенно отличаются от данных, полученных при обследовании всех больных шизофренией, сочетающейся с алкоголизмом. Там примерно у 50% больных диагностировался хронический алкоголизм, у 50% – хроническая алкогольная интоксикация.

У 60 больных (71,4%) малопрогредиентная шизофрения протекала с преобладанием аффективной патологии, у 16 больных (19%) – с преобладанием психопатоподобных нарушений, у 8 пациентов (9,6%) – с доминированием неврозоподобных нарушений. Эти данные резко отличаются от тех, которые были получены сотрудниками НЦПЗ РАМН при эпидемиологическом исследовании шизофрении. Оказалось, что при изолированной малопрогредиентной шизофрении нерезко выраженные аффективные расстройства встречаются только у 12,9% больных, психопатоподобные – у 23,9%, неврозоподобные – у 34,9%, паранойяльные – у 19,2%, иные состояния – у 9,1%. Главные различия состоят в том, что при малопрогредиентной шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом, доминируют аффективные расстройства (преимущественно депрессивные), а при изолированном течении шизотипического расстройства – неврозо- и психопатоподобные нарушения. Кроме того, у 19,2% больных диагностируются паранойяльные состояния, которые при сочетанном течении двух заболеваний не встречаются. Эти данные соответствуют раннее полученным результатам, согласно которым с развитием паранойяльного состояния злоупотребление алкоголем прекращается.

Оказалось, что при сочетанном течении двух заболеваний отмечается очень высокая наследственная отягощенность шизофренией и заболеваниями шизофренического спектра, а также алкоголизмом: у 12% больных родственники первой степени родства страдали шизофренией, ещё у 12%- шизофренией и алкоголизмом, у 35,7% – алкоголизмом. Только у 40,3% больных родственники не страдали ни алкоголизмом, ни шизофренией. Эти данные об очень высокой наследственной отягощенности шизофренией (24%) и алкоголизмом (47,7%) соответствуют аналогичным результатам, полученным ранее при эпидемиологическом изучении шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом. Их трудно интерпретировать, но они демонстрируют более высокую отягощенность шизофренией, чем это регистрируется при исследовании ближайших родственников больных «чистой» шизофренией (манифестные психозы у 12,7-20% родственников первой степени родства).

Появление первых признаков психического заболевания у большинства больных предшествовало началу злоупотребления алкоголем. Дебют эндогенного заболевания приходился на возраст от 9 до 29 лет (средний возраст 15,2±4 года), начало активизации шизотипического расстройства в среднем отмечалось в возрасте 18,7±4,2 года. Между тем, возраст начала злоупотребления алкоголем в зависимости от доминирования аффективных, психопатоподобных и неврозоподобных расстройств колебался от 16 до 48 лет (средний возраст 25,3±6,7 лет). Иными словами, при шизотипическом расстройстве, сочетающемся с алкоголизмом, последний чаще всего присоединялся к эндогенному заболеванию. В начале злоупотребления алкоголем его суточная дозировка колебалась примерно от 250 до 2500 мл 40º водки, в дальнейшем суточная толерантность к алкоголю возрастала до 500-4000 мл водки. В тех случаях, где сформировался алкогольный абстинентный синдром, это происходило в возраcте от 17 до 50 лет (в среднем в 28,8±7 лет).

На инициальном периоде эндогенного заболевания доминировали аффективные нарушения (преимущественно субдепрессивные расстройства), реже отмечались психопатоподобные и неврозоподобные нарушения. Последние могли обостряться в состоянии похмелья, а также при утяжелении депрессии. В случае доминирования аффективных нарушений биполярные тип течения наблюдался у 55% больных, только депрессии отмечались у 45% пациентов. Характерной была тенденция к континуальному течению аффективных расстройств. В тех случаях, когда отмечалось фазное течение, постепенно укорачивались светлые промежутки и наблюдалась неполная редукция симптоматики. При биполярном течении наиболее продолжительными и частыми оказывались депрессивные нарушения. Депрессии отличались полиморфизмом, нередко их можно было оценить как атипичные, примерно с одинаковой частотой встречались тоскливо-апатические (часто с тревожными и дисфорическими включениями) и тоскливо-тревожные состояния с дисфорическими или апатическими компонентами. В структуре депрессий отмечалось выпадение одного из компонентов триады, могла отсутствовать идеаторная или моторная заторможенность. Часто отсутствовали идеи самообвинения, самоосуждения. Тревога проявлялась внутренним напряжением, беспокойством, она могла быть и беспредметной, и выражаться в появлении опасений, касающихся работы, благополучия семьи.

Тоскливо-апатические состояния характеризовались снижением или потерей интереса к окружающему, утратой желаний и потребностей. Моторная и идеаторная заторможенность были выражены незначительно (нередко за счет тревожных включений).

Начало систематического употребления алкоголя или злоупотребления им нередко приходилось на период активизации эндогенного заболевания. Часть больных (41,7%) с самого начала предпочитала употреблять спиртное в одиночестве. По мере прогрессирования шизотипического расстройства 78,6% переходили к потреблению алкоголя в одиночестве, им не требовалось общение в состоянии опьянения. У всех больных на протяжении жизни колебания настроения могли становиться причиной алкогольных эксцессов. Особенностью алкоголизации в большинстве наблюдений являлось стремительное нарастание массивности пьянства, но отсутствовало четкое разграничение стадий алкоголизма. В ряде случаев, несмотря на длительное и массивное пьянство, сохранялась возможность умеренного употребления спиртного, обычно во время ремиссий или послабления психопатологической симптоматики. У 72 пациентов был сформирован алкогольный абстинентный синдром, у 12 больных отмечались периоды многодневного злоупотребления большими дозировками алкоголя. Для формирования абстинентного синдрома обычно требовалось не более трех лет. Только у 5 человек он формировался длительно, а у трех человек, несмотря на многолетнее тяжелое пьянство, так и не был сформирован. При наличии психопатоподобных расстройств абстинентный синдром формировался быстрее. Обычно у больных алкоголизмом абстинентный синдром формируется за 6,4±0,28 лет злоупотребления алкоголем (И.Г.Ураков, В.В.Куликов, 1977).

У 21 пациента из 84 в состоянии похмелья возникали острые психотические состояния. Столь большая частота возникновения психозов связана, скорее всего, с обследованием части больных, госпитализированных в связи с появлением психотической симптоматики в психиатрическую больницу. Психозы протекали в форме делириев, галлюцинозов и кратковременных эндоформных психозов. У 12 больных возникали повторные психозы; впервые возникшие психозы могли быть алкогольными, в дальнейшем их структура становилась атипичной с большим удельным весом эндоформной симптоматики. После окончания психозов выявлялись изменения личности, мышления, эмоциональной сферы, характерные для шизофрении и заболеваний шизофренического спектра. Несмотря на многолетнее злоупотребление алкоголем, внешний вид больных, их манера общаться, отвечать на вопросы были характерны для больных малопрогредиентной шизофрений, а не алкоголизмом.

Несистематизированные, отрывочные идеи отношения преследования, элементарные галлюцинации, оклики по имени встречались обычно в состоянии похмелья, но могли появляться и в периоды воздержания от алкоголя. Некоторым больным была свойственна подозрительность, недоверчивость, излишняя осмотрительность при выполнении повседневных обязанностей.

Часто встречались гипомимия или достаточно выраженная неадекватность мимики содержанию высказываний. Однообразная, «застывшая мимика» с затаенно-подозрительным или печальным взглядом иногда контрастировала с высокомерной манерой держаться. Во время беседы машинообразная моторика и монотонная речь неожиданно прерывались быстрыми и резкими высказываниями. Недоступность и закрытость могли сменяться разговорчивостью с излишней «обнаженностью», особенно в вопросах, касающихся взаимоотношений с лицами другого пола.

Аутистические проявления с резонерством, формализмом сочетались с эмоциональной обедненностью, неспособностью к душевному отклику и сопереживанию. Свойственные алкоголизму раздражительность, грубоватая напористость, легкость установления контакта даже с незнакомыми людьми, не встречались.

При большой давности заболевания больные становились безынициативными, пассивными. Некоторое оживление отмечалось только при смене субдепрессивного состояния гипоманиакальным. Обычно вместо конкретных дел наблюдались резонерские рассуждения, оторванные от повседневной реальности мечтания, бездеятельность. В состоянии похмелья часто возникали идеи отношения, депрессивные проявления, неадекватность мимики, вплоть до появления гримас и тикообразных подергиваний мышц лица. Становились особенно выраженными неуклюжесть, неловкость движений, дискоординированость моторики.

Из 84 больных 26 человек впервые оказались на стационарном лечении, 58 стационировались в течение жизни от 2 до 31 раза. Чаще всего госпитализациям предшествовали периоды многодневного пьянства. Нередко диагноз шизофрении ставился только при повторных госпитализациях. В больницах назначались транквилизаторы (100% больных), нейролептики (96,4% больных), антидепрессанты (83,3% больных), нормотимики (39,3% больных). Наиболее длительные периоды воздержания от алкоголя наблюдались в периоды послабления эндогенной симптоматики, когда уменьшалась выраженность аффективных расстройств, психопатоподобной и неврозоподобной симптоматики. Наилучшие терапевтические результаты достигались при сочетании терапии психотропными препаратами с психотерапией и проведением антиалкогольного лечения.

В результате многолетнего течения двух заболеваний снижалась трудоспособность больных. Однако инвалидов I, II и III группы при сочетании двух заболеваний было меньше, чем при изолированном течении малопрогредиентной шизофрении (соответственно 17,85% и 31,68%). Вместе с тем, при сочетании двух заболеваний, когда инвалидность не оформлялась, оказалось, что 21,4% больных длительное время не работают, а 44% обнаруживают значительное снижение профессионального уровня.

Экспериментально-психологические методики позволили установить характерные для шизофрении нарушения мышления: гиперконкретность (преобладание конкретных образов), разноплановость, опору на латентные признаки, резонерство, формальность. Характерен средний уровень самооценки по всем шкалам методики Дембо-Рубинштейн.

Установлено также снижение «механической» памяти по сравнению с опосредованным запоминанием, что более характерно для больных алкоголизмом, а не шизофренией.

Выводы

• При сочетании шизотипического расстройства с алкоголизмом доминируют аффективные расстройства. Даже в тех случаях, когда эндогенное заболевание дебютирует появлением психопатоподобных или неврозоподобных нарушений, в дальнейшем начинают преобладать аффективные расстройства.
• Преобладают при сочетанном течении двух заболеваний полиморфные и атипичные субдепрессивные расстройства, имеющие тенденцию к континуальному течению
• Алкоголизм формируется намного быстрее при сочетанном течении двух заболеваний. Преобладает истинный алкоголизм со сформированным алкогольным абстинентным синдромом. Симптоматический алкоголизм в форме многодневного пьянства встречается намного реже.
• Воздержание от алкоголя нередко связано с послаблением эндогенной симптоматики, обострение шизотипического расстройства часто приводит к возникновению запоев или многодневного пьянства
• Наилучшие терапевтические результаты достигаются при проведении комплексной терапии, включающей применение психотропных препаратов, психотерапевтических методик и методов антиалкогольной терапии.
• Психозы, возникающие при сочетанном течении двух заболеваний, протекают в форме делириев, острых галлюцинозов и кратковременных эндоформных психозов. Они возникают, как правило, в первые дни после прекращения многодневного злоупотребления алкоголем.