Независимой психиатрической экспертизе – быть

Ю.Н.Аргунова

Постановлением Правительства РФ от 28 июля 2008 г. № 574 утверждено Положение о независимой военно-врачебной экспертизе. В сопровождающем этот подзаконный акт комментарии «Российской газеты» (2008, 6 августа) отмечается, что этот «документ узаконил важное новшество». Это не так.

Независимая ВВЭ была «узаконена» ст. 25, 51 и 53 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, принятых в 1993 году. В течение 16 лет это «новшество» оставалось лишь на бумаге вследствие неурегулированности Правительством порядка производства такой экспертизы, т.е. отсутствия механизма реализации законодательной нормы, что свойственно нашему законодательству.

Полтора года назад на одном из мероприятий в Минздравсоцразвития России, проводимом с участием НПА, стало известно, что очередной вариант проекта положения о независимой ВВЭ, разработанный министерством, Правительство вернуло на доработку на том основании, что в тексте проекта не указывалось какой же конкретно медицинской организации будет поручено проведение такой экспертизы. Подобное замечание правительственных чиновников можно было бы назвать смешным, нелепым, если бы оно не было столь же грустным, свидетельствовавшим о полнейшем непонимании сути института независимой экспертизы, основанного на праве выбора.

Но все же, наконец, свершилось. Правительство соизволило исполнить свою прямую, вытекающую из ст. 53 Основ обязанность по утверждению соответствующего Положения, воспринятого СМИ как революционное «новшество» сегодняшнего дня, заслугу Правительства.

Тезис о том, что эксперт всегда независим, потому что независимым должен быть по определению, испытание на практике не выдерживает. Словосочетание «независимая экспертиза», ненавистное представителям государственных медучреждений, заняло-таки свою законную нишу.

Независимая ВВЭ производится по заявлению гражданина (его законного представителя) при его несогласии с заключением военно-врачебной (врачебно-летной) комиссии либо с заключением медицинского освидетельствования, проведенного в рамках работы призывной комиссии или комиссии по постановке граждан на воинский учет (далее – заключение военно-врачебной комиссии).

В силу того, что ВВЭ проводится с участием психиатра, мнение которого может стать предметом спора, речь в данном случае может идти по-существу о независимой психиатрической экспертизе в рамках ВВЭ.

В соответствии с ч. 2 ст. 53 Основ экспертиза признается независимой, если производящие ее эксперты не находятся в служебной или иной зависимости от учреждения или ВВК, производивших медицинскую экспертизу, а также от органов, организаций, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах независимой экспертизы.

Согласно п. 3 Положения независимая ВВЭ производится в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей в том числе выполнение работ (услуг) по ВВЭ и (или) врачебно-летной экспертизе.

Для сокращения эти организации в Положении названы экспертными учреждениями, что неверно в принципе и может на практике ошибочно быть истолковано таким образом, что независимая ВВЭ может проводиться только учреждениями, т.е. государственными юридическими лицами, в то время как Положение о лицензировании медицинской деятельности, утвержденное постановлением Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30, определяет порядок лицензирования и для негосударственных юридических лиц, а также индивидуальных предпринимателей. По этой причине при дальнейшем изложении мы отойдем в этой части от терминологии рассматриваемого Положения и слова «экспертное учреждение» заменим словами «экспертная организация», что будет также способствовать правильному пониманию нормы, в соответствии с которой гражданин при производстве независимой ВВЭ имеет право выбора экспертного учреждения и экспертов.

Независимая ВВЭ предусматривает проведение медицинского обследования и освидетельствования с учетом требований к состоянию здоровья граждан, установленных приложением к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. № 123, а также определяемых соответствующими федеральными органами исполнительной власти.

Она производится за счет средств гражданина (его законного представителя) в соответствии с договором о производстве независимой ВВЭ, заключаемым между экспертной организацией и гражданином (его законным представителем). Оплата производится в порядке, установленном Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденными постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27, и в соответствии с утвержденными для данной экспертной организации тарифами на оказание медицинских услуг.

Гражданин подает письменное заявление в выбранную им экспертную организацию с указанием причин, послуживших основанием для обращения. К заявлению прилагается заверенная копия заключения ВВК. В случае если для производства экспертизы необходимы дополнительные медицинские или иные документы, они прилагаются к заявлению либо указываются организации и их адреса для направления запроса о представлении таких документов.

Руководитель экспертной организации в 5-дневный срок с даты поступления заявления в письменной форме извещает гражданина о дате и времени явки в экспертную организацию для согласования условий договора и состава экспертов.

Договором определяются предмет независимой экспертизы, объем лабораторных, диагностических и иных исследований, состав экспертов, при необходимости – проведение дополнительных осмотров врачами-специалистами, перечень необходимых документов, сроки производства экспертизы, условия ее оплаты, права, обязанности и ответственность сторон.

Условия договора, касающиеся видов и объема лабораторных и диагностических исследований, определяются с участием экспертов. Состав экспертов, как указано в Положении, должен соответствовать по врачебным специальностям составу врачей-специалистов, участвовавших в вынесении заключения ВВК.

Эксперты, включенные в состав комиссии, избирают из своего состава председателя комиссии, его заместителя, секретаря и эксперта-куратора. Данное решение оформляется протоколом комиссии и подписывается всеми экспертами.

Эксперт-куратор организует производство экспертизы, в т.ч. обеспечивает экспертов необходимыми для вынесения заключения документами, осуществляет контроль за своевременностью и полнотой медицинского обследования гражданина и получением документов, а также обеспечивает подготовку и оформление врачебно-экспертных документов и их представление на комиссию.

В случае если для производства независимой ВВЭ необходимы дополнительные документы, экспертной организацией по решению председателя комиссии направляется соответствующий запрос с одновременным уведомлением об этом гражданина. Организация, получившая такой запрос, должна представить в экспертную организацию оригиналы или заверенные копии указанных в запросе документов. Медицинская карта амбулаторного (стационарного) больного представляется только в подлиннике.

Медицинское обследование начинается с осмотра гражданина экспертом-куратором, который производит соответствующие записи в медкарте, заведенной на гражданина в экспертной организации, оформляет гражданину направления на лабораторные и диагностические исследования и на осмотр экспертами. Данные исследований, медосмотров экспертов, в т.ч. с участием иных врачей-специалистов, заключения экспертов отражаются в меддокументации.

При производстве независимой ВВЭ гражданин (его законный представитель) имеет право:

а) знакомиться с материалами независимой ВВЭ;

б) задавать эксперту вопросы, относящиеся к предмету экспертизы;

в) письменно отказаться от проведения независимой ВВЭ, медицинского вмешательства, в т.ч. необходимого для проведения экспертизы, лабораторных и диагностических исследований, осмотров врачами-специалистами, что фиксируется в меддокументации соответствующим врачом-специалистом с приложением письменного заявления гражданина;

г) получать по письменному заявлению копии протоколов заседаний комиссии.

Эксперт вправе:

а) назначать гражданину необходимые исследования и обследования;

б) знакомиться со всеми полученными экспертной организацией документами, относящимися к производству экспертизы;

в) ставить вопросы перед председателем комиссии о необходимости получения дополнительных документов, о проведении не предусмотренных договором дополнительных медицинских обследований или о прекращении проведения экспертизы;

г) оформлять особое мнение в случае несогласия с заключением комиссии.

Эксперт обязан:

а) проводить медосмотр гражданина, исследователь и осуществлять всесторонний объективный анализ представленных на экспертизу документов, в т.ч. результатов исследований и обследований гражданина;

б) обеспечивать объективность и обоснованность выводов своего заключения;

в) соблюдать порядок и сроки проведения экспертизы;

г) обеспечивать сохранность полученных документов, в т.ч. результатов исследований и обследований гражданина, и конфиденциальность сведений, полученных при проведении экспертизы;

д) давать разъяснения по поводу своих назначений и заключения.

Согласно п. 23 Положения в письменном заключении, которое составляется экспертом по результатам медосмотра гражданина, отражаются дата; основания осмотра; данные об эксперте; рассмотренные им документы; вопросы, поставленные перед экспертом в соответствии с заключенным договором, и выводы по ним с обоснованием.

В случае если в ходе обследования состояние гражданина ухудшилось и врачебно-экспертный исход не может быть определен, а также в случае отказа гражданина от проведения медицинского вмешательства, лабораторных и диагностических исследований, осмотров врачами-специалистами, необходимых для вынесения заключения независимой ВВЭ, эксперт в своем заключении обосновывает вывод о досрочном прекращении производства экспертизы.

По результатам обследования экспертами, изучения медицинских и иных документов эксперт-куратор оформляет и подписывает представление на медицинское освидетельствование гражданина с предварительным заключением независимой ВВЭ и его обоснованием.

Председатель комиссии рассматривает указанное представление, приложенные к нему документы, их комплексность и правильность оформления, а также своевременность и полноту исследований и обследования гражданина и назначает место и время медицинского освидетельствования, о чем эксперт-куратор извещает экспертов и гражданина (его законного представителя).

Медицинское освидетельствование гражданина проводится очно на заседании комиссии, которое ведет ее председатель. При освидетельствовании должно присутствовать не менее 2/3 общего числа экспертов. Эксперт-куратор докладывает о вопросах, поставленных гражданином в заявлении, результатах обследования и наличии необходимых материалов. Обсуждение результатов освидетельствования с вынесением заключения комиссии осуществляется в отсутствие гражданина.

Заключение комиссии выносится открытым голосованием простым большинством голосов присутствующих на заседании экспертов. При равенстве голосов принятым считается заключение, за которое проголосовал председательствующий.

Заключение комиссии объявляется гражданину в присутствии всех участвовавших в освидетельствовании экспертов, которые в случае необходимости дают по нему разъяснения.

В ходе освидетельствования секретарь комиссии ведет протокол, в котором указываются сведения о гражданине, экспертах, вопросы, рассмотренные в ходе заседания, выводы экспертов, особые мнения экспертов при их наличии, перечень рассмотренных в ходе заседания документов и другая информация, послужившая основанием для вынесения заключения.

Протокол освидетельствования и заключение независимой ВВЭ (форма заключения содержится в приложении к Положению) оформляются секретарем комиссии в течение 5 дней с даты объявления гражданину заключения комиссии, подписываются председательствующим и экспертами, участвовавшими в заседании. Эксперт, не согласный с заключением комиссии, письменно излагает свое особое мнение, которое приобщается к заключению экспертизы.

Один экземпляр заключения (с копиями особого мнения экспертов) выдается гражданину. Второй экземпляр направляется в ВВК, решение которой послужило основанием для обращения гражданина с заявлением о производстве независимой ВВЭ, а при несогласии гражданина с результатами освидетельствования, проведенного в рамках работы призывной комиссии или комиссии по постановке граждан на воинский учет, - в военкомат по месту воинского учета гражданина.

Соответственно ВВК или военный комиссар при получении заключения независимой ВВЭ, не совпадающего по своим выводам с заключением ВВК, назначает проведение новой ВВЭ (направляет на повторное медицинское освидетельствование).

Анализ Положения о независимой военно-врачебной экспертизе свидетельствует, на наш взгляд, о некоторой неопределенности в регулировании ряда основных вопросов:

1) в отношении заявления и договора

В соответствии с п. 23 Положения в заключении эксперта должны быть отражены вопросы, поставленные перед экспертом в соответствии с заключенным договором. Согласно п. 29 при медицинском освидетельствовании эксперт-куратор докладывает о вопросах, поставленных гражданином в заявлении.

Обращает на себя внимание, однако, тот факт, что ни п. 11, ни п. 8, определяющие соответственно содержание договора между гражданином и экспертной организацией и содержание заявления гражданина, не предусматривают постановку в них вопросов перед экспертами, что является, безусловно, упущением авторов Положения, подлежащим устранению.

2) в отношении состава экспертов

Согласно Положению состав экспертов определяется договором между гражданином и экспертной организацией (п. 11). В то же время указывается, что состав экспертов должен соответствовать по врачебным специальностям составу врачей-специалистов, участвовавших в вынесении заключения ВВК.

Возникает вопрос: для чего в состав комиссии необходимо привлекать врачей всех специальностей, в т.ч. тех, которые не являются «профильными» или «смежными» по конкретному делу? Если гражданин не согласен лишь с заключением психиатра, на основе которого и был решен вопрос о годности (негодности) к военной службе, то для чего в осмотрах и освидетельствовании требуется участие других специалистов (хирурга и т.д.) с последующей оплатой их «услуг» самим гражданином?

В составе комиссии должны превалировать специалисты, компетентные в той области знаний, в рамках которой заключен предмет спора.

3) в отношении председателя комиссии и куратора

Согласно Положению председателя комиссии, его заместителя и эксперта-куратора «избирают» эксперты, включенные в состав комиссии. Критерии такого выбора не определены, хотя вполне очевидно, что и председателем и куратором должны быть профильные специалисты.

Это вытекает из их особых указанных выше функций, от исполнения которых во многом зависят выводы комиссии. Следует также учитывать, что голос председательствующего является решающим при вынесении заключения.

Выборы председателя не вызывали бы сомнений, если бы они имели место среди специалистов одной специальности.

4) в отношении процедуры вынесения заключения

По Положению при освидетельствовании гражданина должно присутствовать не менее 2/3 общего числа экспертов. Заключение выносится простым большинством голосов присутствующих на заседании комиссии. Данная норма фактически допускает возможность: а) отсутствия при освидетельствовании «профильных» или «смежных» специалистов и б) принятия окончательного решения «непрофильными» специалистами путем голосования.

Допустимость отсутствия на заседании комиссии кого-либо из экспертов (услуги которых, кстати, оплатил гражданин) и тем более трети состава экспертов должна, по нашему мнению, согласовываться с гражданином.

5) в отношении запроса медицинских документов

Положением установлено, что гражданин сам в своем заявлении указывает организации и их адреса для направления запросов о предоставлении дополнительных медицинских документов. Подразумевается, таким образом, наличие согласия гражданина на запрос этих документов.

Вместе с тем в пунктах Положения, предусматривающих направление «соответствующих» запросов, не указывается, что они могут быть направлены лишь в те организации, которые перечислены в заявлении. В противном случае потребовалось бы согласие гражданина.

В Положении не оговорены требования к форме запроса, что может повлечь нарушение закона. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, в целях проведения ВВЭ в соответствии с п. 6 ч. 4 ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан допускается без согласия гражданина. Это правило не может распространяться на проведение независимой ВВЭ. Такие случаи должны охватываться ч. 3 ст. 61 Основ, предусматривающей согласие гражданина на передачу этих сведений в интересах его обследования.

Медицинской организации, получившей запрос от экспертной организации, необходимо, следовательно, удостовериться в том, что этот запрос осуществляется с согласия гражданина. То, что такое согласие имеется, должно следовать из текста запроса.

Среди прав гражданина при производстве независимой ВВЭ, таких как право отказаться от медицинского вмешательства, диагностических исследований, осмотров специалистами (п. 13), по непонятной причине отсутствует право на отказ от запроса медицинских и иных документов, хотя подобный отказ на практике может иметь место. Наряду с другими «отказами», перечисленными в п. 25, он так же мог бы служить основанием для прекращения производства независимой ВВЭ.

6) в отношении заключения эксперта

Пункт 23 Положения определяет структуру заключения эксперта по результатам медосмотра гражданина. В нем должны быть отражены: дата, основание осмотра, данные об эксперте, рассмотренные им документы, вопросы, поставленные перед экспертом, и выводы по ним с обоснованием.

Такая структура, однако, не предусматривает содержательной части – описания самого осмотра и его результатов. Создается впечатление, что речь идет о заочной экспертизе, при которой выводы делаются лишь по результатам рассмотрения документов.

Кроме того, некорректно, на наш взгляд, говорить о «выводах» по «поставленным вопросам». Выводы должны быть сделаны по результатам осмотра, исследования, в т.ч. документов. На вопросы же следует давать ответы (а не делать по ним выводы).

О том, что правительственные чиновники не в ладах с русским языком, свидетельствует и формулировка п. 32, согласно которой заключение выдается гражданину «под роспись». Слово «роспись» имеет несколько значений: а) живопись на стенах, потолках, предметах быта и б) письменный перечень чего-либо (доходов, расходов). От обычного гражданина, не наделенного талантами Леонардо да Винчи, требуется всего лишь его подпись. Произвести роспись в документах ВВК значит вызвать сомнение у членов комиссии в своей психической полноценности.

Итак, Положение о независимой военно-врачебной экспертизе вступило в силу 5 месяцев назад. Фронт работ и услуг эксперта-психиатра в составе комиссии очевиден. Дело за малым: остаться независимым в своих суждениях... Однако не всем экспертам это окажется под силу.