Реформа в действии

(Уральский опыт)

В Екатеринбурге уже много лет работает общественное объединение «Сутяжник», многократно подтвердившее свою репутации неутомимых жалобщиков на нарушения прав граждан Свердловской области, готовых защищать их права в судах всех инстанций, включая международные. Это именно они выступали в Европейском суде по правам человека в Страсбурге по делу Тамары Ракевич, добились специального вердикта Европейского суда о том, что российское законодательство недостаточно эффективно защищает права граждан с психическими расстройствами. Российским законодателям предписано разработать механизм прямого обращения в суд граждан, помещенных в психиатрический стационар в недобровольном порядке, и обеспечить их возможностью быстрого и справедливого судебного разбирательства.

«Сутяжники» тесно сотрудничают с Уполномоченным по правам человека Свердловской области Татьяной Георгиевной Мерзляковой и Генеральным консульством Великобритании в Екатеринбурге. В рамках этого сотрудничества уже было осуществлено много интересных программ и проектов, в том числе по продвижению реформ в сфере психического здоровья. В 2007-2008 гг. это проект «Правовая помощь людям с проблемами психического здоровья в Свердловской области: британский опыт».

В рамках этого проекта 27-29 мая 2008 гг. в Екатеринбурге был проведен круглый стол и два семинара: «Роль властных органов в защите прав лиц с проблемами психического здоровья: британский опыт и российская практика» и «Дискриминация и стигматизация лиц с проблемами психического здоровья: британский опыт изменения ситуации». Для проведения семинаров из Великобритании приехали научный сотрудник Юридического факультета Эдинбургского университета (Шотландия) Хилари Патрик и директор по проведению кампаний неправительственной организации “See me” (Шотландия) Сюзи Вестри. В качестве экспертов российской стороны выступали руководитель общественной приемной НПА России канд. юрид. наук, советник юстиции Ю.Н.Аргунова и исполнительный директор НПА России Л.Н.Виноградова.

Шотландия – небольшая часть Соединенного королевства Великобритании, которая по количеству населения и площади очень близка к Свердловской области, поэтому присутствующим было легко «примерять на себя» шотландский опыт в сфере правовой помощи людям с психическими расстройствами. По словам шотландских экспертов, примерно 25% жителей имеют проблемы с психическим расстройством. При этом в Шотландии, как и во всей Великобритании, существует жесткое разделение между психическими расстройствами и умственной недостаточностью, которую относят к проблемам обучения. Люди с умственной недостаточностью никогда не поступают в психиатрические стационары, все они живут дома.

Реформа психиатрической помощи в форме деинституционализации началась в Шотландии еще в начале 1990-х годов, когда был принят закон о создании систем помощи по месту жительства. Переход от крупных психиатрических стационаров к более мелким приближенным к населению формам помощи потребовал больших финансовых вложений, и вскоре выяснилось, что такая форма помощи гораздо дороже, чем централизованные расходы на крупные психиатрические больницы. Однако это существенно повысило качество жизни людей с психическими расстройствами, дало им возможность интегрироваться в общество, устранило их изоляцию.

В Шотландии, как в подавляющем большинстве других стран, сфера психического здоровья финансируется значительно хуже, чем остальные отрасли медицины. По мнению экспертов, это связано с тем, что многие люди с психическими расстройствами не участвуют в выборах и поэтому не интересуют власти.

Сейчас основной вопрос состоит в том, как люди могут получить необходимую психиатрическую и социальную помощь. Психические расстройства – это ведь не только медицинская, но и социальная проблема. Важно предоставить людям услуги именно там, где они нужны и именно в такой форме, в какой они будут востребованы. Поэтому люди с психическими расстройствами и их родственники активно участвуют в планировании различных услуг в сфере психического здоровья, как медицинских, так и социальных.

Шотландия имеет собственное законодательство, и оно отличается высокой дифференцированностью в области психического здоровья. Закон о психическом здоровье регламентирует применение недобровольных мер в сфере психиатрии, в его основе – закон о соблюдении прав человека. Существует отдельный закон о недееспособности, против дискриминации людей с психическими расстройствами при трудоустройстве, приобретении и найме жилья, воспитании детей и т.п., закон о людях в ситуации риска, закон о душевнобольных, совершивших преступление, и т.д.. Разработаны четкие стандарты в области социальных услуг и медицинской помощи.

В Шотландии много организаций, которые следят за выполнением закона. Одна из важнейших структур здесь - специальная комиссия по делам благополучия людей с психическими расстройствами. Членов комиссии назначает Королева Великобритании, и в ее состав входят врачи, психологи, медицинские сестры, юристы, родственники душевнобольных и бывшие пациенты. Комиссия является независимым органом, но ее деятельность финансируется государством. Члены комиссии посещают пациентов больниц, тюрем, контролируют использование недобровольных мер, проводят мониторинг ситуации в области психического здоровья, способствуют распространению «хорошей практики», могут расследовать случаи нарушения прав пациентов, выступают инициаторами реформ в области психиатрической помощи.

Неправительственные организации оказывают широкий спектр услуг людям с психическими расстройствами: помогают устроиться на работу, найти жилье, предоставляют юридическую помощь, рассматривают жалобы. Все они имеют государственную поддержку, причем уровень финансирования очень высок. Так, например, неправительственная организация “See me”, одним из важнейших направлений деятельности которой является проведение кампаний по антистигматизации, получает от Правительства Шотландии до 1 млн. фунтов стерлингов в год.

В Шотландии большое количество юристов, однако специализирующихся по проблемам психиатрии не хватает, поскольку право в области психического здоровья не является академической дисциплиной, и работа эта не слишком престижна и невыгодна.

Ключевым моментом является сотрудничество всех, участвующих в оказании психиатрической, правовой и социальной помощи людям с психическими расстройствами, учет их запросов и пожеланий. Закон заставляет сотрудничать всех участников процесса, требует совместного планирования действий, осуществления мультидисциплинарного подхода. Именно этот опыт шотландские коллеги стараются привить своим российским партнерам.

О том, как это получается, рассказала главный психиатр Свердловской области Ангелина Петровна Поташева, уделив особое внимание процессу продвижения реформы психиатрической помощи в Свердловской области.

Население Свердловской области составляет 4 300 тыс. человек, причем 13% проживает в сельской местности. В области работает 14 психиатрических больниц, мощностью от 110 до 400 коек, 2 крупных наркологических и психотерапевтических стационара. Имеется специализированное отделение для принудительного лечения на 160 коек, 10 психиатрических отделений в общесоматических больницах, рассчитанных на 25-60 коек. Хорошо развита участковая служба, в отдаленных районах открыты 40 взрослых и 18 детских кабинетов психического здоровья. Таким образом, радиус доступности психиатрической помощи составляет 100-150 км.

За последние 10 лет количество коек в психиатрических больницах сократилось на 30%, прежде всего, за счет расформирования больниц на 600-700 коек для хроников. Обеспеченность стационарной психиатрической помощью в Свердловской области составляет 10 коек на 10000 населения при средней по России – 11,3 койки на 10000 населения. И это не за счет снижения качества психиатрической помощи, а за счет обеспечения ее большей доступности, приближения к населению. Реорганизация психиатрической службы идет по пути расширения амбулаторной помощи и улучшения условий содержания в ПБ. Открыто 630 мест в дневных стационарах. Средняя длительность пребывания пациентов в стационарах сократилась до 42 дней. Если в 1997 году 917 человек находились на стационарном лечении более 1 года (включая психотуберкулезные больницы и отделения принудительного лечения), то в 2007 таких насчитывалось 400 человек.

До 2005 года средства на реформирование психиатрической службы выделялись из областной программы по развитию здравоохранения, с 2005 года – произошел переход на финансирование по федеральной программе, по которой ежегодно на бесплатное обеспечение лекарствами выделяется 30 миллионов рублей. В системе психиатрической помощи прочно заняли свое место новые специалисты: 152 психолога, 35 специалистов по социальной работе с высшим образованием. Есть и социальные работники, работающие с людьми с психическими расстройствами и медицинские сестры по социальной помощи. Подготовка всех этих специалистов идет в Уральской медицинской академии и медицинском колледже.

В детской психиатрической помощи с 2002 года работают полипрофессиональные бригады, накопившие уже достаточно большой опыт оказания помощи и продемонстрировавшие свою эффективность.

Действует программа «защищенное жилье». Это 30 мест в общежитии в Нижнем Тагиле, 30 мест в Первоуральске, 15 мест в Екатеринбурге (будет 25). Конечно, этого недостаточно, но, по мнению психиатров, общежитие – это не интернат, это место, где проходят реабилитацию, и пребывание здесь не должно быть длительным. С 2001 года через общежитие в Нижнем Тагиле прошло 96 человек. У 64% пациентов процесс реабилитации носил позитивный характер: они были трудоустроены, наладили семейную жизнь, 30% вернулись в свои прежние семьи. Некоторые нашли потом место в обычных общежитиях, уехали в сельскую местность, вернулись в семьи.

Однако по-прежнему остается много проблем, среди которых А.П.Поташева назвала высокую стигматизацию психиатрических пациентов и отказы судов в разрешении на недобровольную госпитализацию. Процент отказов не был назван. Между тем, в целом по стране этот показатель составляет менее 0,5%, так что вряд ли можно упрекать суды в невнимании к мнению психиатров. А если местные правозащитные организации, в первую очередь, «Сутяжник», пытаются оспаривать заключение психиатров о необходимости недобровольных мер в суде, так это нужно рассматривать как полезный опыт, поскольку психиатры должны уметь обосновывать свои заключения и убеждать в их правильности.

Другая серьезная проблема, по мнению, главного психиатра области, - накопление в обществе психиатрических пациентов, которые не получают помощь. Закон не позволяет лечить их недобровольно пока их состояние не будет соответствовать критериям применения недобровольных мер, а сами они от лечения отказываются, В результате, психиатры запаздывают с началом лечения, и пациенты быстро инвалидизируются. А.П.Поташева считает, что Закон о психиатрической помощи требует поправок, в частности, расширения права психиатров на недобровольное лечение пациентов без санкции суда.

В Свердловской области работает много неправительственных организаций, ориентированных на социальную помощь людям с психическими расстройствами. Это, например, «Центр семейной терапии» в Нижнем Тагиле и «Благое дело» (пос. Верх-Нейвинский. Центр семейной терапии объединяет психиатров, психотерапевтов, психологов и других специалистов, усилия которых направлены на семьи людей с психическими расстройствами. Они убеждены, что для повышения эффективности лечения и реабилитации семью нужно сделать партнером врачей и социальных служб. Организация «Благое дело» занимается трудовой реабилитацией людей с психическими расстройствами, создала для этого несколько мастерских, привлекла высококвалифицированных специалистов и старается включить людей с психическими расстройствами в творческий процесс, который сам является могучим лечебным средством. К сожалению, в нашей стране неправительственные организации не имеют постоянной государственной поддержки и вынуждены существовать за счет иностранных грантов и волонтерских усилий своих членов. В прошлом году «Благое дело» впервые получило грант от «Общественной палаты», который позволил существенно поправить финансовое положение организации и начать оплачивать работу квалифицированных специалистов.

Руководитель юридической службы НПА России Ю.Н.Аргунова познакомила присутствующих с результатами проведенного ею анализа российского законодательства о правах лиц с психическими расстройствами и практики его применения, показала многочисленные коллизии, пробелы, отсутствие механизмов реализации законов. Нарисованная ей панорама была довольно неутешительной, однако она назвала несколько простых правил, помогающих выходить из трудных правовых положений: это верховенство международного права, а внутри российского законодательства - приоритет того закона, который предусматривает больший объем прав. Ю.Н.Аргунова обрисовала также – на примере НПА России - те широкие, подчас неожиданные, возможности, которыми располагает профессиональная общественная организация в области защиты прав лиц с психическими расстройствами и в области продвижения реформ в сфере психического здоровья. Эти возможности хорошо перекликались с рассказом шотландских экспертов об их деятельности, вот только бюджет НПА на порядок меньше, да и поддержки государства она пока не имеет, работает, в основном, на энтузиазме.

Исполнительный директор НПА России и член Экспертного Совета при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации Л.Н.Виноградова рассказала о решительном сдвиге в области реализации 38-й статьи Закона по созданию государственной «независимой от органов здравоохранения службы защиты прав пациентов, находящихся психиатрических стационарах». В течение последних трех лет это стало приоритетной задачей Ассоциации, в результате чего удалось преодолеть один из основных камней преткновения: выбрать оптимальное для Службы место в структуре государственного устройства – при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации, и склонить к этому выбору все стороны. Принято решение о внесении поправок в закон об Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации и проведении эксперимента по созданию Службы (в новом варианте – Бюро) в двух федеральных округах Российской Федерации – Приволжском и Уральском.

Оба региона не случайно выбраны местом старта новой работы. Мы всегда подчеркивали, на примере хорошо известных нам усилий коллег по профессиональной и правозащитной деятельности в Ростове-на-Дону, Екатеринбурге, Перми, Нижнем Новгороде, Архангельске и др., что реформы успешнее всего пойдут не в столице, а в регионах, где само разнообразие условий и открытость новому служат могучим стимулом развития. Три года назад представители НПА России проводили круглый стол в Екатеринбурге совместно с Уполномоченным по правам человека в Свердловской области, вездесущим «Сутяжником» и местной психиатрической службой, на котором обсуждалась возможность создания Службы защиты прав пациентов, страдающих психическими расстройствами, в Свердловской области. Депутаты Свердловской областной Думы не поддержали тогда подготовленный законопроект, однако работа в этом направлении была продолжена. Теперь Сведловская область вновь имеет возможность выступить пионером реформирования психиатрической службы.

Накопленный опыт, как и проведенные круглый стол и семинары, очередной раз подтвердил, что для обеспечения эффективности проводимых реформ необходимо продуктивное межведомственное сотрудничество, объединение усилий общественных и государственных организаций, обмен опытом с зарубежными коллегами и критическое осмысление зарубежного опыта в поисках собственного пути реформирования психиатрической службы.

Л.Н.Виноградова