Еще раз о диагностике экзогенно-органических психических расстройств

Б.Н.Пивень, И.И.Шереметьева (Барнаул)

Прежде в ряде публикаций, в том числе в Независимом психиатрическом журнале в рубрике «Клинические разборы», мы поднимали вопросы диагностики экзогенно-органических психических расстройств (экзогенно-органических заболеваний головного мозга). В настоящем сообщении нам бы вновь хотелось вернуться к обозначенному вопросу, в силу того, что в повседневной врачебной практике, как показывают наши наблюдения, распознавание данных форм патологии сталкивается с серьезными трудностями.

Не станем прибегать к статистическим выкладкам, характеризующим невыполнение врачами аксиоматичных требований клинического исследования психически больных – выявления всех перенесенных патогенных факторов, способных вызывать психические нарушения, важности установления всей полноты клинической картины болезненного состояния и т.п., а рассмотрим два клинических случая, в которых, как представляется, отражаются типичные недостатки диагностики экзогенно-органической патологии.

Больная К., 1970 г. рожд. Инвалид III гр. Не работает. Поступила в дневной стационар краевого психоневрологического диспансера 24.10.2005 г.

Жалуется на нарушения сна, трудно засыпает, пробуждается среди ночи. Беспокоит «тупость в голове», «ничего не соображаю, думаю медленно». Беспокоит головная боль в области лба, вялость, неустойчивость при ходьбе. Стала раздражительной - «чуть что, кричу».

Со слов больной и из медицинской документации известно следующее. Родилась в Алтайском крае единственным ребенком в полной семье. Родители развелись, когда больной был один год. Мать вторично вышла замуж, отчим «лупил» ребенка. Раннее развитие протекало без особенностей. В дошкольном возрасте перенесла пневмонию, инфекционный гепатит. В школу пошла в 6 лет. Закончила 8 классов на «4 и 5». Поступила в ПТУ и после его окончания работала контролером и оператором на заводах, техничкой. Жила с сожителем. В 19 лет родила дочь. В настоящее время живет с матерью и дочерью, которой 16 лет. Дочь закончила 10 классов, работает.

Каких-либо особенностей характера в детские годы и в более старший период жизни больная не отмечает, «была как все». Наследственной отягощенности психическими заболеваниями не выявляется.

Впервые к психиатру обратилась в 2004 г. Первая запись в амбулаторной карте психоневрологического диспансера датирована 14.10.2004 г. Больная предъявляет жалобы на затруднение и шаткость при ходьбе, плохую память, медлительность. Больна с 1997 г. после черепно-мозговой травмы (избил сожитель). Как следует из выписки нейрохирургического отделения городской больницы г. Барнаула, находилась там на лечении с 28.05.97 г. по 23.06.97 г. с диагнозом: «Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга. Субарахноидальное кровоизлияние. Дизартрия. Рефлекторный правосторонний гемипарез. Кровоподтеки лица, головы». В 1998 г. оперирована под наркозом в связи с гинекологическим заболеванием. Последние 7 лет алкоголем не злоупотребляет, раньше в течение около двух лет пила запоями, продолжавшимися до недели.

Психический статус при обращении. Внешне опрятна, ориентирована в полном объеме. Медлительна, вяла. Настроение неустойчивое. Память и интеллект снижены. Астенизирована. Продуктивной психопатоло­гической симптоматики не выявляется.

После первого обращения с диагнозом «органическое заболевание головного мозга сложного генеза (травматического, интоксикационного), психоорганический синдром II-III ст.» наблюдается участковым психиатром и пе­риодически обращается за помощью, о чем свидетельствуют последующие записи в амбулаторной карте.

14.11.04 г. На приеме в сопровождении матери. Мать пояснила, что дочери необходимо заключение психиатра для неврологической МСЭ. Отмечает, что в последние годы дочь обидчивая, раздражительная, вспыльчивая, на­строение неустойчивое, «то повышено, то понижено».

24.11.04 г. Состояние без изменений, сохраняются прежние жалобы. Внешне опрятна. Медлительна. Астенизирована. Настроение несколько понижено. В беседе периодически раздражительна. Внимание неустойчивое. Мышление конкретное. Продуктивной психопатологической симптоматики не выявляется.

07.12.04 г. На приеме в сопровождении матери. Пояснили, что по неврологической патологии больной в группе инвалидности отказано. Интересуются возможностью получить группу инвалидности по психическому состоянию.

17.10.05. Ухудшение состояния около 3-х месяцев. Усилились головные боли, появились головокружения. Нарушился сон. Усилилась раздражительность.

Психический статус. Астенизирована, вялая. Настроение снижено. Темп мышления замедлен. Отмечается интеллектуально-мнестическое снижение. Продуктивной психопатологической симптоматики не выявлено. Направлена на лечение в дневной стационар с диагнозом: «органическое забол­вание головного мозга сложного генеза, психоорганический синдром II-III ст.».

При поступлении в дневной стационар в соматическом статусе патологии не выявлено. АД 110/80 мм рт. ст. Неврологический статус. Глазные щели равны. Зрачки равны. Реакция на конвергенцию ослаблена. Правая носо-губная складка сглажена. Сухожильные рефлексы с рук равны, высокие, с ног Д > S высокие. Мышечная сила ослаблена. Симптом Маринеску-Радовичи слева. Походка шаткая. Пальце-носовую пробу выполняет неуве­ренно, мимопопадание. В позе Ромберга шаткость.

Психический статус при поступлении в дневной стационар. Одета небрежно, волосы растрепаны. На вопросы отвечает с задержками, обстоятельно, начиная издалека. Часто звучат ответы «не помню», «не могу вспомнить». Нуждается в уточнении вопросов, стимуляции. Ориентирована в полном объеме. Значительно снижена память на текущие и прошлые события, внимание неустойчиво. Словарный запас ограничен. Интеллект снижен. Обманы восприятия отрицает. Критика к состоянию недостаточная.

При исследовании глазного дна выявлена ангиопатия сетчатки. По заключению невролога: последствия ЧМТ в виде энцефаломиелонейропатии с тетрапарезом.

В результате нашего исследования, путем уточнения жалоб и целенаправленного выявления перенесенных больной патогенных экзогенных факторов и имеющихся и возникающих психических расстройств органического спектра, в дополнение к отмеченному установлено следующее. В возрасте 17 лет перенесла отравление угарным газом, когда выезжала на дачу, теряла сознание, но на какой период времени, сказать не может. Сильно болела голова, была тошнота. С тех пор стали изредка возникать головные боли, «не любила» пребывание в душных помещениях. Два года назад была избита сожителем, сознания не теряла, но сильно болела и кружилась голова. В последнее время головные боли часто сопровождаются тошнотой, иногда при этом бывает рвота. Плохо переносит повышенную температуру окружающей среды, пребывание в душных помещениях, поездки в транспорте - усиливается головная боль, появляется раздражительность, слабость. Плохо переносит алкоголь, из-за чего уже много лет почти не выпивает. Отмечает изменение самочувствия, его ухудшение накануне смены погоды. В течение последних двух лет несколько раз, сколько - точно сказать не может —«три или четыре», неосознанно совершала действия и поступки, о которых потом не помнила. Так, однажды пошла в магазин, а оказалась в другом мес­те города, довольно далеко от дома. «Вдруг пришла в себя» и не могла понять, где она и как здесь оказалась. Не знает, шла ли пешком или ехала транспортом. Похожий случай произошел, когда собиралась в больницу на прием к врачу. Помнит, что выходила из дома, а «очнулась» идущей по улице в другом от больницы направлении. Не может пояснить, что испытывала в таких состояниях, так как «отключалась» и не осознавала себя. При обследовании у врачей сама об этих состояниях не рассказывала, «не знала, что это болезнь».

Как следует из приведенных сведений, у больной при наблюдении ее в психоневрологическом диспансере было диагностировано органическое заболевание головного мозга сложного генеза, проявляющееся психоорганическим синдромом. Проведенное нами клиническое исследование больной и изучение ее медицинской документации позволяют, по нашему мнению, говорить об обоснованности этого диагностического заключения. У больной фиксированы основные признаки психоорганического синдрома — снижение памяти, интеллектуальное снижение, эмоциональная неустойчивость, стойкая астения, отдельные свойственные ему вегетативные симптомы - головные боли и головокружения, то есть состояния, являющиеся клини­ческим выражением органического поражения головного мозга. Об органическом поражении мозга свидетельствуют и данные дополнительных методов исследования - заключение невролога и картина глазного дна. Названы и основные причины развившегося у больной болезненного состояния. Это тяжелая черепно-мозговая травма и злоупотребление алкоголем в прошлом.

Наряду с этим можно говорить и об определенных недостатках диагностического процесса. У больной не было выявлено, по крайней мере, не фиксировано в медицинской документации, отравление угарным газом, которое она перенесла в 17-тилетнем возрасте. Причем отравление было достаточно серьезным - больная теряла сознание, а после этого стали появляться головные боли, и больная испытывала дискомфорт в душных помещениях, что можно расценить как очень легкие знаки органического поражения мозга. Кроме того, у больной была выявлена повторная травма головы, также не нашедшая отражения в амбулаторной карте.

Отметим, что при целенаправленном расспросе у больной был обнаружен более широкий спектр жалоб психоорганического характера, чем описанный в амбулаторной карте. Это плохая переносимость душных помещений, жары, поездок в транспорте и алкоголя, метеочувствительность, тошнота и рвота при усилении головной боли.

Особенно, на что хотелось бы обратить внимание, это не распознанные у больной сумеречные состояния сознания, протекавшие в виде амбулаторных автоматизмов. Они несколько раз развивались у больной, но не были выявлены при обследовании ни на врачебном участке психоневрологического диспансера, ни при поступлении на лечение в дневной стационар.

Приводим еще одно наблюдение, также отражающее типичные недостатки диагностики экзогенно-органических психических расстройств в по­вседневной врачебной практике.

Больной 1951 г. рождения. Врач. Инвалид II гр. Поступил в дневной стационар краевого психоневрологического диспансера 15.06.07 г. по направлению участкового врача психиатра с диагнозом: «Шизофрения вялотекущая. Стабильный эмоционально-волевой дефект. Депрессивное состояние». Диагноз дневного стационара: «Шизофрения вялотекущая, неврозоподобная с эмоционально-волевым сни­жением. Астено-депрессивный синдром».

При поступлении предъявляет жалобы на сниженное настроение, «по­давленность», тревожность, затрудненное засыпание. Беспокоит общая слабость, выраженное недомогание, головокружения, «забывчивость», трудности сосредоточения внимания.

Соматический статус при поступлении без заметных признаков патологии.

Неврологический статус. ЧМН интактны. Сухожильные рефлексы равны. В позе Ромберга пошатывание, легкий тремор пальцев рук. Координационные пробы выполняет удовлетворительно.

Психический статус. Внешне незначительно напряжен, вял, держится скованно, медлителен. Контакту доступен. Ориентирован в полном объеме. Выражение лица грустное. Взгляд тусклый. Фиксирован на своем состоянии. Отмечает у себя «чувство тоски», «ощущение подавленности», более выраженные в утренние часы. Память не­сколько снижена. Внимание неустойчивое. Мышление относительно после­довательное, наряду с этим отмечается некоторая разноплановость оценок происходящего. Нарушений интеллектуальной деятельности не выявляется. Продуктивной психопатологической симптоматики не обнаруживается. Критика к своему состоянию несколько формальная, но на лечение настроен положительно.

Из медицинской документации и со слов больного известно следующее. Бабушка по отцовской линии страдала психическим заболеванием. Отец умер, когда больному было 9 лет. Раннее развитие своевременное. В школу пошел в 7 лет, успеваемость была «выше средней». Школу закончил с серебряной медалью. Поступил в медицинский институт. По окончании 10 лет работал педиатром, затем в речевой школе-интернате. Проживает совместно с женой и взрослыми детьми - сыном и дочерью. Взаимоотношения в семье хорошие. С детства страдает хроническим отитом. В 30-летнем возрасте перенес со­трясение головного мозга с потерей сознания на несколько минут.

Болен с 1975 г. Заболевание началось со сниженного настроения, тревоги, плохого сна, «наплыва мыслей». Неоднократно проходил лечение в условиях стационара и дневного стационара. Заболевание проявляется такими основными признаками, как «апатия», нежелание что-либо делать. С 1987 г. является инвалидом по психическому заболеванию. Последняя госпитализация в этот же дневной стационар с 09.02 по 09.03.06 г. с диагнозом: Шизоф­рения вялотекущая (неврозоподобная) с эмоционально-волевым дефектом, депрессивное состояние. Выписался с улучшением. Настоящее ухудшение началось недели три назад. Появились выраженная общая слабость, недомо­гание, вялость и сонливость в дневное время. Затруднения при засыпании ночью. Ухудшение связывает с тем, что «пытался подработать, но не выдержал нагрузки».

В результате нашего исследования в дополнение к сведениям, содер­жащимся в медицинской документации, было установлено, что у больного последние 15 лет периодически возникают головные боли, которые трудно купируются анальгетиками. Он плохо переносит жару и душные помещения - появляется дискомфорт, нарастает слабость. На фоне «обычно спокойного состояния» бывают ничем не мотивированные вспышки гневливости, направленные против близких, о чем потом сожалеет, но при очередном их возникновении управлять своими эмоциями не в состоянии.

Типичность недостатков распознавания экзогенно-органических психических расстройств в данном случае можно видеть в том, что при диагностированном шизофреническом процессе имеющиеся у больного признаки органического поражения головного мозга не привлекают необходимого врачебного внимания. При этом важно подчеркнуть, что в анамнезе у больного перенесенная черепно-мозговая травма и хронических отит, то есть экзогенные вредности, способные вызывать органические поражения головного мозга, а в медицинской документации в его состоянии фиксированы такие явления, как жалобы на сниженную память и повышенную утомляемость, которые могут быть расценены как органические знаки, но данные обстоятельства не были учтены, несмотря на то, что больной длительное время наблюдается у психиатров и неоднократно лечился в круглосуточных и дневных стационарах. О наличии у больного наряду с шизофренией органического заболевания головного мозга говорят выявленные у него при целенаправленном исследования такие симптомы, как стойкие головные боли, плохая переносимость жары и душных помещений, эмоциональная лабильность, доходящая до эксплозивности. В плане нашего анализа можно отметить также, что описываемые у больного часто звучащие жалобы на слабость, вялость, недомогание, сонливость в дневное время могут быть не только признаками депрессивного состояния в рамках шизофрении, как это следует из медицинской документации, но и проявлениями астении органической природы, сливающимися с эндогенной симптоматикой.