Опасность лиц, страдающих психическими расстройствами, в исследованиях и практике

С.В.Полубинская *

* Кандидат юридических наук, доцент; Институт государства и права РАН

Клинические решения, касающиеся возможного опасного поведения пациентов, являются составной частью повседневной психиатрической практики. Более того, и законы, и суды многих стран используют опасность лиц с психическими расстройствами как одно из оснований для принятия юридически значимых решений и в контексте уголовного права, и при применении законодательства об оказании психиатрической помощи.

В уголовном законе России это понятие используется 1) при назначении принудительных мер медицинского характера лицам, признанным невменяемыми (ст.21 УК РФ), вменяемым, но страдающим психическими расстройствами (ст.22 УК РФ), а также при решениях о передаче необходимых материалов о таких лицах органам здравоохранения или социального обеспечения (ч. 2, 4 ст.97 УК РФ); 2) при выборе вида принудительных мер медицинского характера для конкретного лица с психическим расстройством (ст.99-101 УК РФ; 3) при продлении, изменении или прекращении применения принудительных мер медицинского характера (ст.102 УК РФ). По Закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2 июля 1992 г. оценка и прогноз опасности требуются 1) для проведения психиатрического освидетельствования лица, страдающего психическим расстройством, без его согласия либо без согласия его законного представителя; 2) для решения о госпитализации такого лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке; 3) для решения о продлении срока недобровольной госпитализации или о выписке пациента из психиатрического стационара (ст.23, 29, 36, 40 названного Закона). Кроме того, существующая и прогнозируемая опасность психиатрического пациента учитываются при определении условий его содержания в психиатрическом стационаре и тактики необходимого лечения.

Применительно к решениям о принудительных и недобровольных психиатрических мерах необходимо указать, что опасность лица, страдающего психическим расстройством, является лишь одним из оснований использования таких мер. Прежде всего, закон требует наличия у этого лица обусловливающего его опасность психического расстройства, как правило, тяжелого [ О понятии тяжелого психического расстройства см.: Законодательство Российской Федерации в области психиатрии: Комментарий к Закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», ГК и УК РФ (в части, касающейся лиц с психическими расстройствами). М., 2002. С.187-189. ].

Использование понятия опасности лиц с психическими расстройствами в уголовном законе и законодательстве о психиатрической помощи не только делает его значимым для правовых и психиатрических решений, но и требует научного анализа целого ряда проблем, к которым, в первую очередь, относятся содержание такой опасности, а также ее прогнозирование с выявлением факторов риска общественно опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами.

Вначале необходимо определить, что же вкладывается в понятие опасности лица с психическим расстройством для себя или для других лиц, какой вред является настолько серьезным для общества и в какой степени вероятности он может реализоваться, чтобы оправдать применение принудительных или недобровольных медицинских мер. Не вызывает сомнений, что опасность психически больного становится объектом права лишь тогда, когда она проявляется в совершении общественно опасных деяний, включая уголовно наказуемые. Такая точка зрения отражена в отечественной литературе. Так, С.Н.Шишков определяет общественную опасность лица, страдающего психическим расстройством, как «риск (высокую степень вероятности) совершения больным нового общественно опасного деяния» и потому «чем выше вероятность его совершения и чем тяжелее предполагаемый деликт, тем выше степень общественной опасности больного» [ Шишков С.Н. Правовые аспекты применения принудительных мер медицинского характера// Принудительное лечение в системе профилактики общественно опасных действий психически больных. М., 1987, С.10, 11-12. ]. При этом в отечественной судебной психиатрии и судебной практике характер совершенных лицами с психическими расстройствами общественно опасных деяний, предусмотренных уголовным законом, не ограничивает их оценку как опасных, если для такой оценки имеются клинические показания.

При сходном понимании опасности, которое давно существует и в США, где, в частности, для целей уголовного права она приравнена к серьезному уголовно наказуемому поведению, которое уже было продемонстрировано [ См.: Shah S.A. Some Interactions of Law and Mental Health in the Handling of Social Deviance // Catholic Univ. Law Rev. 1974. Vol.23. No. 4. P.703. ], ее содержание при принятии правовых решений не столь широко. И в рамках уголовного права, и в законодательстве о психическом здоровье опасное поведение означает такие действия, которые характеризуются применением или угрозой применения насилия, включая причинение телесных повреждений, как правило, другим лицам [ См.: Shah S.A. Dangerousness. A Paradigm for Exploring Some Issues in Law and Psychology// American Psychologist. 1978. Vol.33. No.3. P. 224. ]. К примеру, в «Стандартах психического здоровья в уголовной юстиции» Американской Ассоциации Юристов (ABA Criminal Justice Mental Health Standards) прямо указывается на существенный риск причинения серьезного физического вреда окружающим, который представляет лицо вследствие своего психического расстройства. Только такой возможный вред вместе с наличием у лица психического заболевания или умственной отсталости и признанием его невменяемым в отношении тяжкого преступления против жизни или здоровья может быть положен в основу решения о применении принудительных медицинских мер (стандарт 7-7.4). По такому же пути длительное время идет и американская судебная практика. Так, в решении Апелляционного суда по округу Колумбия (Millard v. Harris, 1968) суд подчеркнул, что «прогнозирование опасности, будь то по Закону о сексуальных психопатах или в каком-либо ином контексте, требует установления ряда факторов: характера действий, которые может совершить данное лицо; возможности или вероятности того, что данные действия действительно будут совершены; влияния этих действий, если они будут иметь место, на окружающих». По другому делу (Cross v. Harris, 1969) тот же суд указал, что «установление опасности должно основываться на высокой вероятности нанесения общественного вреда» [ Monahan J., Shah S.A. Dangerousness and Commitment of the Mentally Disordered in the United States // Shizophrenia Bull. 1989. Vol. 15. No. 4. P.547-548. ].

Другие государства демонстрируют сходные подходы к пониманию опасности лиц, страдающих психическими расстройствами, когда речь идет о принудительных медицинских мерах в контексте уголовного права. Так, в § 63 УК ФРГ, где предусмотрено помещение в психиатрическую больницу для таких лиц, признанных невменяемыми или уменьшено вменяемыми, опасность лица для общества раскрывается через риск совершения «серьезных противоправных деяний», обусловленный психическим состоянием этого лица. В Нидерландах судебное решение о помещении в специальную (судебно-психиатрическую) больницу основывается на оценке содеянного лицом как преступления, наказуемого в уголовном порядке, а также на серьезном риске его повторения. Причем в большинстве случаев содеянное лицом должно носить агрессивный характер (насильственные преступления против личности, нападения по сексуальным мотивам, изнасилования), риск же повторения неагрессивного деяния, направленного, например, против собственности, как правило, к применению принудительных мер не приводит [ См. подробнее: Зомер М. Динамика опасности психически больных и условия их лечения // Социальная и клиническая психиатрия. 1994. № 4. С.72-75; Krul-Steeketee J. Principal Legal Regulations – In: Law and Mental Health: International Perspectives. Vol.3. Pergamon Press. 1987. P. 34-35. ].

Проведенное в Швеции исследование 640 лиц с психическими расстройствами, совершивших уголовно наказуемые общественно опасные деяния и после судебно-психиатрической экспертизы направленных на принудительное лечение за период с 1992 по ноябрь 1994 г., показало, что среди тех, кого эксперты оценили как представляющих риск с точки зрения будущего преступного поведения, 20% совершили убийства. Среди же тех, кто был оценен как не представляющие такого риска (всего 65 человек), убийца был только один. Среди «группы риска» также было меньше лиц, совершивших преступления против собственности (14% против 25%), но больше совершивших поджоги (14% против 9%) и изнасилования (5% против 2%) [ См.: Belfrage H. Making Risk Prediction Without an Instrument. Three Years’ Experience of the New Swedish Law on Mentally Disordered Offenders // International Journal of Law and Psychiatry. 1998. Vol.21. No. 1. P.59-61. ].

Указанное исследование проводилось в связи с тем, что с 1992 г. по закону от судов и судебных психиатров стал требоваться прогноз опасности лиц, которым назначается принудительное лечение. Такой вердикт суда одновременно должен включать и решение о будущем освобождении таких лиц: если риск совершения новых общественно опасных деяний оценивается как высокий, то освобождение из медицинского учреждения возможно только по решению суда. В результате исследования был отмечен и «гиперпрогноз» опасности – из 640 участников 575 лицам (90%) принудительное лечение было назначено с освобождением по решению суда, в то время как по статистике в Швеции едва ли не менее половины прошедших такое лечение совершают новые преступления [ См.: Ibid. P.60. ].

Существует два основных подхода к оценке риска будущего опасного поведения лиц с психическими расстройствами – клинический прогноз, который представляет собой субъективную оценку специалистов, прежде всего, психиатров и психологов, и статистический прогноз, который строится на установлении факторов риска, выделенных в эмпирических исследованиях и обладающих статистической значимостью. В результате таких исследований, целью которых является повышение надежности оценок риска опасного поведения, создаются и формализованные инструменты, которые могут использоваться как в клинической практике, так и при формулировании мнений в юридически значимых ситуациях. Среди таких современных оценочных инструментов можно назвать Руководство по оценке риска насилия (Violence Risk Appraisal Guide – VRAG), которое было разработано на основе изучения группы более чем 600 пациентов-мужчин судебно-психиатрической больницы с максимальным режимом безопасности в Канаде, и HCR-20, состоящий из 20 ранжированных признаков, относящихся к историческим (Historic), клиническим (Clinical) и сопутствующим риску (Risk Management) факторам, которые в сочетании позволяют в каждом конкретном случае оценить риск насилия в частности и антисоциального поведения в целом [ Подробнее см.: Monahan J. A Jurisprudence of Risk Assessment: Forecasting Harm Among Prisoners, Predators< and Patients// VA Law Review. 2006. Vol.92. No.3. P.36-45. ].
В исследованиях, обращающихся к статистически значимым показателям, выделяется целый ряд факторов, которые могут быть использованы в качестве маркеров, «предсказателей» будущей опасности. К таким факторам обычно относят клинические (диагноз психического расстройства, его тяжесть, динамика, синдромальное описание психического состояния больного и т.п.) и социально-демографические (пол, возраст, расовая или этническая принадлежность, принадлежность к определенной социальной группе и др.), а также употребление алкоголя или наркотических средств, факты применения насилия в прошлом, наличие или отсутствие социальной поддержки, личностные особенности (импульсивность, гневливость и т.п.), наличие стресса и другие характеристики. При этом важно отметить, что обозначение какого-либо параметра как фактора риска не означает, что этот фактор является причиной опасного поведения. В подобных исследованиях устанавливается лишь его статистически значимая корреляция с таким поведением при условии, что данный фактор ему предшествует.

Подводя итог подобным исследованиям, проведенным до середины 80-ых г.г. прошлого века, американский исследователь Д. Монахан сделал ряд малоутешительных выводов. Во-первых, точность прогноза насильственного поведения оставляла желать лучшего – из каждых трех психически больных, оцененных психиатрами как опасные, с высоким риском агрессивного поведения, на самом деле совершал такие действия лишь один. Во-вторых, самыми лучшими «предсказателями» из социально-демографических оказались те же, что и в отношении лиц, не страдающих психическими расстройствами, а именно: пол, возраст, семейное положение, принадлежность к определенной социальной группе, а также случаи применения насилия в прошлом. В-третьих, самыми худшими с точки зрения точности прогноза стали клинические факторы, например, диагноз психического расстройства. При этом роль одних и тех же факторов в насильственном поведении разными исследователями оценивалась по-разному. Так, из семи исследований связи диагноза и агрессивного поведения в четырех был установлен высокий уровень насилия среди пациентов с параноидной шизофренией, в двух исследованиях распространенность насилия у таких же больных определялась как низкая и в одном не было найдено никакой разницы в частоте насильственного поведения между пациентами с указанным диагнозом и пациентами с диагнозами иных психических расстройств [ См.: Monahan J. Risk Assessment of Violence Among the Mentally Disordered: Generating Useful Knowledge // International Journal of Law and Psychiatry. 1988. Vol.11. P. 250-251. ]. Надо заметить, что связь диагноза шизофрении с антисоциальным поведением вообще и с насилием в частности является весьма дискуссионной. Результаты одних исследований подтверждают высокие показатели насилия среди пациентов с таким диагнозом, в других делается вывод, что шизофрения без сопутствующего злоупотребления алкоголем или иными психоактивными веществами напротив является защитным фактором против агрессивного поведения [ Подробнее см.: Муллен П. Шизофрения и агрессия: от статистических корреляций к методам профилактики// Обзор современной психиатрии. 2007. Вып. 2(32). С. 89-99. ].

В более поздних исследованиях для повышения надежности была предложена модель прогноза насилия при определенных условиях [ См.: Mulvey E.P., Lidz Ch.W. Conditional Prediction: A Model for Research on Dangerousness to Others in a New Era // International Journal of Law and Psychiatry. 1995. Vol.18. No.2. P. 129-143. ]. Эта модель предполагает не абстрактный прогноз будущего насилия для абстрактных больных, а увязку такого прогноза с целым рядом сопутствующих обстоятельств, например, с продолжающимся наблюдением у психиатра и лечением после окончания применения принудительной медицинской меры, что снижает вероятность опасного поведения в будущем. К условиям, повышающим риск такого поведения, авторы исследования относят отсутствие семьи, работы, определенного места жительства, бытовую неустроенность, употребление алкоголя или наркотических средств.

В исследовании, проведенном группой американских специалистов в 90-ые г.г. прошлого века (MacArthur Risk Assessment Study) и охватившим более 1000 пациентов острых отделений обычных психиатрических больниц – мужчин и женщин, использовались факторы риска, называемые в качестве таковых для психически здоровых преступников в криминологической литературе (пол, возраст, расовая принадлежность, прошлые судимости и т.п.), а также рассматриваемые с той же точки зрения психиатрами (диагноз и симптоматика психического расстройства, прошлые обращения за психиатрической помощью, алкогольная либо наркотическая зависимость и т.п.). Всего оценивалось 134 параметра потенциального риска насильственного поведения в отношении окружающих, объединенные в четыре группы: «предрасполагающие» (возраст, пол, расу, социальное положение, личностные особенности и т.п.), «исторические» (семейная история, предыдущие госпитализации, проявления насилия в прошлом, привлечение к уголовной ответственности и др.), «контекстуальные» (наличие социальной поддержки, круга общения и стресса, а также оружия) и «клинические» (диагноз и симптоматика психического расстройства, злоупотребление алкоголем и наркотиками, уровень функционирования в обществе). Исследование не выявило однозначной превалирующей роли той или иной группы факторов риска и привело авторов к выводу о необходимости учитывать их взаимодействие для более точного прогноза насильственного поведения как на уровне индивида, так и на уровне группы [ См.: Monahan J. Violence Risk Assessment – In: Handbook of Psychology: Forensic Psychology. 2003. P. 527-540. См. также: Monahan J., Steadmаn H., Silver E. et al. Rethinking Risk Assessment: The MacArthur Study of Mental Disorder and Violence. New York: Oxford University Press. 2001; Steadman H.J., Mulvey E.P., Monahan J. et al. Violence by People Discharged From Acute Psychiatric Inpatient Facilities and by Others in the Same Neighborhoods// Archives of General Psychiatry. May 1998. Vol.55. No. 5. P. 393-401. ].

В результате была разработана структурированная анкета, названная Классификация риска насилия (Classification of Violence Risk – COVR) и отличающаяся от иных формализованных инструментов тем, что в ней только первый вопрос является общим для всех лиц, подлежащих оценке, а другие задаваемые вопросы зависят от ответов на предыдущие. Обычно применяемые стандартизированные интервью, как правило, требуют ответов на все вопросы и последующей оценки каждого из полученных ответов. Такой подход, названный авторами «интерактивное классификационное дерево», позволяет получить много различных комбинаций факторов риска и сделать итоговую оценку более индивидуализированной и, соответственно, точной. Используя только факторы риска, сведения о которых были доступны из историй болезни или ежедневной психиатрической практики, исследователи смогли отнести каждого из пациентов к одной из пяти категорий риска (распространенность насильственного поведения в течение 20 недель после выписки из стационара составила для этих групп 1%, 8%, 26%, 56% и 76% соответственно). Исследование также показало, что подавляющее большинство изученных пациентов оказалось в группе с самым низким риском (37% против 7% из группы самого высокого риска) [ См.: Monahan J. A Jurisprudence of Risk Assessment: Forecasting Harm Among Prisoners, Predators, and Patients. P. 45-50. ].

Для отечественной судебно-психиатрической теории и практики характерным является использование клинических методов оценки и прогноза опасности лиц с психическими расстройствами. Наиболее известным и практически используемым является подход, разработанный В.П. Котовым и М.М. Мальцевой, где для оценки и прогноза опасности лиц с психическими расстройствами предлагается использовать совокупность показателей – клинические характеристики лица и психопатологический механизм совершения им общественно опасного деяния, а также тяжесть прогнозируемого деяния и его вероятность [ См. например: Принудительное лечение в психиатрическом стационаре: Руководство для врачей / Под ред. В.П.Котова. – М.: РИГ ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского, 2001. С.326-338. ]. При этом не остаются без внимания «исторические» и «контекстуальные» параметры. Авторами, к примеру, отмечается, что особую склонность к совершению новых опасных деяний можно наблюдать у психически больных, не работающих и не получающих пенсии, злоупотребляющих алкоголем, ранее привлекавшихся к уголовной ответственности и находившихся в местах лишения свободы. Риск совершения нового общественно опасного деяния повышают также отсутствие семьи, бытовая неустроенность, отсутствие определенного места жительства [ См.: Мальцева М.М., Котов В.П. Опасные действия психически больных. - М.: Медицина, 1995. С.48-54. ].

Зарубежные статистические методики оценки и прогноза писка опасного поведения пока широкого распространения в нашей стране не получили, а собственные, оригинальные разработки в этой области отсутствуют. Однако эти методики доступны для российских специалистов и начинают апробироваться. Так, с помощью HCR-20 было проведено обследование 56 пациентов двух мужских отделений Архангельской областной клинической больницы – отделения принудительного лечения и общего психиатрического отделения. Среди больных первого отделения более высокие оценки получили такие параметры как молодой возраст (до 20 лет) на момент первого известного эпизода насилия и ранние (до 17 лет) проблемы адаптации дома, в школе или обществе. Было также установлено, что личностные расстройства и злоупотребление алкоголем либо наркотиками повышают риск криминального, в том числе насильственного, поведения [ См. подробнее: Пономарев О.А., Парняков А.В., Войцеховский В.В., Упадышева С.Л. К оценке риска проявлений насилия у больных психиатрического стационара//Проблемы профилактики общественно опасных действий психически больных (сборник научных трудов). М.-Троицкое, 2007. С.109-111. ].

И клинические, и статистические методы оценки и прогноза опасности лиц с психическими расстройствами имеют и свои достоинства, и свои недостатки. Применительно к статистическим инструментам зарубежные специалисты отмечают, что поскольку они отрабатываются на пациентах с конкретными половыми, расовыми, этническими и социо-культурными характеристиками, то не ясно, будут ли они столь же надежными при использовании в отношении тех, кто такими характеристиками не обладает. Говоря о клинических методах, внимание обращается на их способность учитывать редко встречающиеся и защитные факторы риска опасного поведения, в частности, индивидуально определенный характер угрозы, что нельзя сделать при применении только статистических методик. В этой связи надо согласиться с В.С. Ворониным и В.Г. Булыгиной, что «компромисс может быть достигнут при применении структурированной клинической оценки, представляющей собой сочетание эмпирических знаний и профессионального клинического опыта» [ Воронин В.С., Булыгина В.Г. Клинико-психологические подходы к оценке риска внутрибольничной агрессии// Проблемы профилактики общественно опасных действий психически больных (сборник научных трудов). М.-Троицкое, 2007. С. 80. ]. Точность прогноза риска проявления насилия, по мнению этих авторов, может быть значительно повышена, если не только использовать схемы с точными определениями, но и добиться согласованности между экспертами благодаря их подготовке, знаниям и опыту, делать прогноз определенного поведения на определенный период времени, иметь возможность обнаружить и зарегистрировать насильственные действия, а также получить доступ ко всей относящейся к делу объективно подтвержденной информации [ См.: Там же. ].