Обзор работы общественной приемной НПА Росcии

Н.В.Спиридонова

За отчетный период изменился принцип работы общественной приемной: если вопрос касается разъяснений по законодательству или порядку работы медицинской психиатрической службы и не требует изучения документов или комиссионного освидетельствования, мы стараемся давать консультации по телефону. Это удобно и для нас, и для населения, и позволило снизить количество непосредственных обращений в общественную приемную на 40%. За отчетный период было 900 обращений непосредственно на прием и дано 756 консультаций по телефону. Прием ведут врач-психиатр и юрист.

При обращениях из других регионов, мы просим сначала кратко в письме изложить ситуацию, чтобы понять сможем ли мы помочь в данном случае, и лишь после этого записываем на прием-комиссию, которые проводим в один день. Соответственно, это предполагает и работу с письмами.

География обращений в последние три года такова: 60% - москвичи, 17% - жители Московской области, 20,5% - жители других регионов России (35 регионов); 1,5 %– БОМЖи; 1% - граждане Белоруссии.

По характеру обращений мы выделили следующие группы:

36% (324) – судебные дела;

13% (117) – вопросы военной службы (новая большая группа);

12,% (111) – вопросы, связанные с недееспособностью;

11% - оспаривание диагнозов, диспансерного наблюдения, группы инвалидности;

7 % (61) – жалобы на работу психоневрологических диспансеров;

7 % (62) – жалобы на работу психиатрических больниц;

5% - льготы и социальное обслуживание;

2% - обращения подопечных психоневрологических интернатов;

7% - обращения по болезненным мотивам.

Такое разделение носит весьма условный характер, поскольку на самом деле большая часть выделенных нами групп так или иначе связана с судебными разбирательствами: суд уже состоялся или предполагается.

Из 36% обращений собственно по судебным вопросам примерно половина связаны с консультациями по гражданским и уголовным делам. Обращаются наши пациенты, их родственники, адвокаты и иные граждане, особенно когда по ходу дела встает вопрос о проведении судебно-психиатрической экспертизы. По гражданским делам большую часть составляют имущественные дела и дела по недееспособности, а также дела, касающиеся родительских прав, жилищных вопросов, недобровольного освидетельствования и недобровольной госпитализации, принудительного лечения... Здесь большую помощь оказывает юрист, который дает разъяснения по закону, подготовке необходимых документов, представительству в суде и т.д. Когда дело касается наших пациентов, то юрист часто сам составляет заявления в суд, пишет ходатайства, делает необходимые запросы, собирает документы, иногда сам выступает представителем в суде.

Примером может быть дело о недееспособности вместо размена квартиры. В общественную приемную НПА обратился гражданин П., 70 лет, дочь которого подала заявление в суд о признании его недееспособным. П. давно имел другую семью, но оставался прописанным в трехкомнатной квартире с бывшей женой и дочерью и хотел произвести размен квартиры. Суды по разделу имущества шли уже несколько лет. Но тут сожитель дочери – адвокат, посоветовал решить вопрос иначе. Он стал писать жалобы на неправильное поведение П. в ПНД, и когда тот однажды пришел в спорную квартиру, родственники устроили скандал, вызвали милицию и психиатра ПНД. П. госпитализировали в психиатрическую больницу в недобровольном порядке с предварительным диагнозом шизофрения, который был установлен фактически только на основании жалоб недобросовестных родственников. Суд не дал разрешения на недобровольное лечение П., и через несколько дней он был выписан. Но поставленный в больнице диагноз: паранойяльное расстройство личности на фоне органического заболевания головного мозга, и рекомендация наблюдения у психиатра, позволили дочери подать заявление в суд о признании отца недееспособным. П. обратился за помощью в общественную приемную НПА, был направлен на комиссию специалистов, которая сделала заключение, «что основания для назначения П. судебно-психиатрической экспертизы в порядке ст. 283 ГПК РФ отсутствуют. П. не страдает психическим заболеванием, понимает значение своих действий и может руководить ими». Интересы П. в суде представляла руководитель юридической службы НПА Ю.Н.Аргунова. Суд приобщил к материалам дела заключение НПА, заслушал показания лечащего врача П. в стационаре, изучил карту из психоневрологического диспансера, который к этому времени уже провел комиссионное освидетельствование П. и сделал вывод о том, что психических расстройств у него нет и в динамическом наблюдении он не нуждается. В результате, заявление дочери было оставлено без удовлетворения, в назначении судебно-психиатрической экспертизы отказано.

Другой пример – дело о договоре ренты с дементной больной.

В общественную приемную обратились соседи 80-летней К.. Они сообщили, что К. заключила договор ренты с малознакомым человеком и, в результате, оказалась на улице. Ночью спит в подъезде или на лавочке около дома, а в ее квартире живет рентодатель. Были даны разъяснения по закону, предложено привести К. на комиссию специалистов НПА, которая дала сделала следующее заключение: «У К. выявлена сосудистая деменция (церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия) с психотическими эпизодами. Выраженное интеллектуально-мнестическое снижение не позволяет К. в настоящее время правильно оценивать происходящие события, она не может понимать значение своих действий и руководить ими. Настоящее состояние К. и сведения, полученные от ее соседей, позволяют предположить, что в январе 2005 г. во время заключения имущественной сделки она также не понимала значения своих действий и не могла руководить ими. Для решения данного вопроса целесообразно назначение амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы». Назначенная судом судебно-психиатрическая экспертиза пришла к тем же выводам, что и специалисты НПА. К. вернули ее квартиру в которой она теперь проживает под присмотром соседей.

Половина обращений по судебным делам связана с несогласием граждан с заключением судебно-психиатрической и комплексной психолого-психиатрической экспертизы. Мы даем консультации и разъяснения по заключениям СПЭ. Часто мы согласны с заключениями и объясняем обратившимся бесперспективность дальнейшего оспаривания выводов экспертизы, но, к сожалению, так же часто мы видим заключения очень низкого качества, оспорить которые совсем нетрудно, поскольку они не соответствуют требованиям инструкции Минздрава России «Заключение судебно-психиатрического эксперта» (2003 г.). Многие заключения написаны очень кратко, отсутствует анализ изложенного материала, выводы сделаны без всякого обоснования, а иногда не соответствуют содержательной части заключения. Однако если мы в целом согласны с выводами экспертов, мы не берем заключения на рецензию: разъясняем обратившимся, что по формальным признакам заключение можно оспорить, но следующая экспертиза придет в аналогичным выводам.

Очень часто обращаются по имущественным делам (оспаривают завещания, оформления ренты, дарения имущества) и представляют посмертные судебно-психиатрические экспертные заключения. В этих случаях мы обычно направляем граждан в экспертные учреждения, которые делают рецензии на заключения СПЭ. Но если дело касается наших пациентов, которые таким образом лишаются имущества и которым трудно собрать документы, найти свидетелей и т.п., мы пишем рецензии на заключения СПЭ сами и принимаем участие в судебных разбирательствах.

Среди дел не имущественного характера часто стали встречаться дела по ложным доносам, клевете, оскорблению. Это особенно касается исков государственных учреждений и служащих (иски судей, прокуратуры, администрации...) к гражданам.

Вот пример скоропалительной СПЭ. В общественную приемную НПА обратилась гражданка М., которая в 1996 г. получила на производстве тяжелейшую черепно-мозговую травму, она инвалид 2 группы с 3 ст. утраты трудоспособности по неврологии. Ежегодно лечится в институте им. Бурденко и получает рекомендованное там лечение. Однако чтобы получить это лечение, на которое она имеет право по закону, М. регулярно приходится обращаться в суд. Она выиграла 20 судов по положенным ей льготам и лечению. В прошлом году страховая компания обвинила М. в умышленном предъявлении к оплате фиктивных чеков. Заведено уголовное дело. Мы видели эти прикрепленные к рецептам чеки, и не смогли понять, почему они фиктивны. Но настораживает другое: еще не расследовав дела, М. сразу же назначают судебно-психиатрическую экспертизу. Специалисты НПА полагают, что нет никаких оснований сомневаться в психической полноценности М. и дали ей соответвующее заключение, однако предотвратить назначение экспертизы мы, вероятно, не можем.

А вот пример наказания руками психиатров. Гражданин Л. обвинил судей в несправедливом решении по его делу, а затем и по другим делам, в которых он принимал участие. Он вышел на площадь перед судом с лозунгами оскорбительного содержания («Судья Н. – подонок!»). Его обвинили в оскорблении и клевете на суд и в рамках уголовного дела сразу назначили амбулаторную судебно-психиатрическую экспертизу, которая была проведена в психиатрической больнице г. Чебоксары. Эксперты не обнаружили у Л. психических нарушений: поведение адекватное, мышление логичное и т.п., но выявили личностные особенности, природу которых не смогли определить в амбулаторном порядке (то ли личностные расстройства, то ли акцентуация, то ли органика). Вопрос о том, понимал ли Л. фактический характер и общественную опасность своих действий абсолютно ясен, но диагностический вопрос не решен, и эксперты отказываются отвечать на вопросы суда и рекомендуют направить Л. на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦССП им. Сербского. Таким образом наказывают неудобного человека. К сожалению, таких дел становится все больше.

Многие обращаются с вопросом, можно ли провести судебно-психиатрическую экспретизу в НПА, просят найти независимую негосударственную экспертную организацию, которая имеет право на проведения экспретиз. В объективность государственных экспертных учреждений люди часто не верят.

Впервые второе место по численности обращений в общественную приемную НПА заняли обращения военнослужащих, призывников и их родителей, а также родителей военнослужащих, погибших во время прохождения службы в Российской Армии. Это результат тесного сотрудничества с Фондом «Право Матери», Комитетом солдатских матерей Москвы и Союзом комитетов солдатских матерей России (КСМ).

По направлению КСМ проведено 88 консультаций солдат срочников, самовольно оставивших воинскую часть, т.е., так называемых дезертиров. КСМ совместно с военной прокуратурой проводит программу по легализации «бегунков», и к ним обращается много таких военнослужащих. Если психическое состояние вызывает сомнение, солдат направляют к нам. Из 88 человек, обратившихся в общественную приемную, 51 был направлен на комиссию НПА, даны заключения, рекомендовано лечение, обследование и направление на ВВК для решения вопроса годности к военной службе. В результате, по данным КСМ, более 90% этих солдат освобождены военно-врачебными комиссиями от срочной службы, уголовные дела по факту самовольного оставления воинской службы против них закрыты.

У нас сейчас много дел совместно с фондом «Право Матери», который помогает родителям солдат, погибших во время службы в армии. Если солдат погиб при невыясненных обстоятельствах или покончил жизнь самоубийством, обязательно проводится расследование и назначается посмертная комплексная психолого-психиатрическая экспертиза. От заключения экспертов зависит, будут ли предъявлены кому-либо обвинения, получат ли родители компенсацию. Многое зависит от позиции суда, и поэтому в таких случаях особенно важно участие специалиста в судебном заседании.

Так, например, в апреле 2007 г. мы участвовали в военном суде по делу о доведении до самоубийства рядового Иванчи, 1984 г.рожд., служившего в в/ч № 11659. По этому делу было проведено 5 судебно-психиатрических и комплексных психолого-психиатрических экспертиз, и 4 из них подтвердили наличие причинно-следственной связи между действиями прапорщика Кухты, издевавшегося над военнослужащим, и самоубийством последнего. Однако Грозненский военный суд положил в основу своего решения выводы пятой дополнительной экспертизы, проведенной экспертами ПНД г. Грозный, которые отрицали регулярность издевательств, поскольку за исследованный период времени прапорщик Кухта иногда отсутсвовал (находился в отпуске, в командировке и т.п.), ссылались на их словесный характер. В результате обидчику было вынесено условное наказание, он продолжал служить в своей части и самостоятельно приезжал на суд. Адвокаты матери, признанной потерпевшей, добились пересмотра дела, специалисты НПА написали рецензию на проведенные экспертизы, показав несостоятельность той, которая положена в основу решения суда, и сумели потом доказать это в судебном заседании. Их позиция нашла подтверждение и в выступлении эксперта-психолога Центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Ростова-на-Дону, участвовавшего в проведении экспертизы. В результате, насильник был взят под стражу прямо в зале суда и получил заслуженное наказание – 4 года лишения свободы.

Третья большая группа обращающихся в общественную приемную - это лица, которых интересуют вопросы по недееспособности. Обращаются недееспособные, опекуны, родственники, юристы. Мы даем консультации по вопросам о признании недееспособным и восстановлении дееспособности, смене опекуна, имущественным и жилищным вопросы. Особенно актуальными в последнее время стали имущественные вопросы в случае помещения недееспособного в ПНИ или при длительном пребывании в больнице, вопросы доверительного управления имуществом.

Лица, признанные недеспособными, являются самыми незащищенными гражданами России. Им практически некуда обратиться за защитой своих прав. Органы опеки и попечительства, которые обязаны защищать их права, зачастую просто отказываются с ними разговаривать, не принимают их заявления, предпочитая иметь дело с опекунами, от которых часто и требуется защита.

Вот пример недобросовестного опекуна, которым в данном случае являлась ПБ. Гр-н П. находился на лечении в ПБ № .... г. Москвы с 10.09.03 г. П. являлся инвалидом 2 группы по психическому заболеванию и инвалидом-колясочником. Проживал с бабушкой 88 лет и матерью – инвалидом 1 группы по заболеванию сердца. Родственники регуляро навещали больного, приносили ему передачи, вещи. Все вместе они решили, что дома уход обеспечить уже не смогут и попросили больницу оформить П. в психоневрологический интернат. 27.10.2004 г. П. был признан судом недееспособным по заявлению больницы (без согласования с родственниками, которые были против), после чего больница сразу перестала выдавать доверенность на получение пенсии больного его родным, хотя те продолжали покупать ему все необходимое на свои небольшие пенсии. А больница, «действующая на правах опекуна» П. (доверенность была выдана ст. медсестре), стала хлопотать о выделении доли П. в приватизированной трехкомнатной квартире, оказывая давление на родственников. Двум старым больным женщинам пригрозили судом, продолжая удерживать пациента в больнице еще два года. Только после обращения в прокуратуру в сентябре 2006 г. больного наконец перевели в ПНИ. На этом опекунская деятельность больницы по отчуждению площади больного закончилась. При этом выяснилось, что на сберегательной книжке П. было всего 28 тыс. рублей, а не пятьдесят, как предполагалось. Отчета о потраченных средствах не оказалось, видимо опекун тратил деньги на хлопоты за жилплощадь, потому что для больного все покупали родные. Делом П. мы занимались совместно с группой социальной защиты партии «Яблоко», которая до сих пор продолжает выяснять, на что же потрачены деньги П.

Достаточно много обращений по поводу снятия диагнозов, динамического наблюдения, по вопросам медико-социальной экспертизы. Иногда мы сразу предупреждаем, что по нашему мнению и диагноз верный, и динамическое наблюдение у психиатра обоснованно, однако в любом случае мы даем разъяснения по порядку снятия диагноза и динамического наблюдения в различных инстанциях. Но бывает и так, что у пациента уже много лет отмечается стойкая ремиссия, он адаптирован в социально-трудовом отношении и лечения не получает, а ПНД продолжает держать его на динамическом наблюдении. В этих случаях мы даем свои рекомендации, а иногда сами участвуем в комиссии главного психиатра по вопросу снятия пациента с динамического наблюдения. Обычно наши мнения совпадают.

Встречаются примеры формально-равнодушного отношения ПНД к пациентам, интересы которых они должны защищать. Так, в общественную приемную НПА обратилась гр. В., которая пыталась получить в ПНД № 18 г. Москвы разрешение на работу на электрокаре, на котором она уже несколько лет работала. В таком разрешении ей было в грубой форме отказано, и заместитель главного врача ПНД заявила, что она состоит и будет состоять у них на учете. Между тем В. была поставлена на динамическое наблюдение в 1991 г. после госпитализации в психиатрическую больницу, второй раз она попала в больницу в 1993 г. и с тех пор больше в ПНД за медицинской помощью не обращалась, лечения не получала, работала, на работе и в доме характеризовалась положительно. После комиссионного освидетельствования НПА направила В. на комиссию главного психиатра, где выяснилось, что у пациентки более 10 лет стойкая ремиссия, и ее сняли с динамического наблюдения еще в 2002 г., однако «забыли» известить об этом, а при личном обращении почему-то скрыли этот факт. Комиссия рекомендовала ПНД выдать В. разрешение на работу, а спустя два года ( в 2007 г.) она пришла к нам в общественную приемную поблагодарить за помощь и сообщить, что у нее все в порядке, и она успешно работает.

Изменилась ситуация с обращениями по поводу инвалидности: если раньше часто обращались по поводу снятия группы инвалидности, то теперь люди жалуются, что им снимают группу инвалидности или отказывают в изменении группы.

Так в общественную приемную НПА обратилась гр-ка С., которая имеет 2 группу инвалидности бессрочно с 1993 г. по психическому заболеванию. В трудовых рекомендациях написано – ручной труд. За прошедший период она приобрела целый ряд соматических заболеваний: бронхиальную астму и сахарный диабет в тяжелой форме с поражением мелких сосудов конечностей. Ручным трудом она заниматься не может из-за потери чувствительности в пальцах рук, которые постоянно немеют. Эндокринолог дал ей заключение, позволяющее увеличить утрату трудоспособности до 3 степени. Но в районной МСЭ с ней не хотят разговаривать, не принимают у нее заявления, просто выгоняют, заявляя что группа инвалидности дана ей бессрочно и пересмотру не подлежит. Сейчас мы начали помогать ей, наш юрист написал ей заявление в медико-социальную комиссию, будем контролировать решение этого вопроса.

Другой пример – гр-н С., шахтер, получивший еще в 1964 г. на производстве тяжелую травму позвоночника. Ему была определена 2 группа инвалидности, потеря трудоспособности на 80%, он получал дополнительно к песии 70% по трудовому увечью. В 2004 г. его направили на спец. МСЭК, где на первое место в диагнозе поставили травматическую деменцию. В результате, он сразу лишился многих льгот и доплат к пенсии по инвалидности.

При обращениях по поводу наблюдения и лечения в ПНД и ПБ очень часто приходится давать такие разъяснения по закону о психиатрической помощи, которые должны были дать в этих учреждениях. По-прежнему возникают затруднения по получению информации по медицинской документации. Врачи не дают разъяснений по назначенному лечению, хотя все мы говорим об информированном согласии больного на лечение. В одном ПНД при просьбе больной изменить ей лечение врач ответила, что не имеет на это права, она назначает только то, что рекомендовано в стационаре.

В стационарах возникает много вопросов по недобровольной госпитализации. Судебные заседания проводятся формально, часто интересы больного никто по существу не представляет. Решения суда больному не дают, и он может написать кассационную жалобу только после выписки из больницы. Поэтому очень много жалоб поступает от больных и родственников именно по проведению судебной процедуры. В общественную приемную НПА неоднократно обращались пациенты, недобровольно госпитализированные в ПБ, обращались по телефону (больному разрешали позвонить из отделения) или заявления больных в НПА передавали родственники. В таких случаях мы проводили проверки, и в большинстве случаев недобровольная госпитализация признана обоснованной. Но бывало и так, что сразу после согласования времени нашего визита в больницу, больного срочно выписывали.

Из всех обратившихся в общественную приемную 116 человек были направлены на комиссию специалистов НПА, и в 99 случаях (85 %) НПА оказала необходимую помощь.

Что касается самой значительной проблемы – использования психиатрии в немедицинских целях, то при самой сдержанной – насколько это возможно – оценке, нельзя не увидеть уже существующую широкую практику такого рода.

Психиатрические диагнозы и даже случаи простого психиатрического освидетельствования, тем более недобровольного, активно используются во всевозможных корыстных целях, начиная от злоупотребления квартирами до политической дискредитации и манипулирования.

Обращения, связанные с несогласием с решениями СПЭ, часто оказываются вполне адекватными, что вызвано явным падением уровня экспертиз и требует принятия соответствующих неотложных мер.