Маниакально–кататонический синдром
Семинар ведет А.Ю.Магалиф (21 декабря 2006 г.), врач-докладчик М.О.Козлова
Уважаемые коллеги!
Вашему вниманию представляется больной Д. 1977 года рождения. Поступил в Московскую психиатрическую больницу № 3 им. В.А.Гиляровского впервые 11 октября 2006 года.
Анамнез. Психопатологическая наследственность не установлена. Пациент родился в Туле. Единственный сын у родителей. Отец (66 лет) – спокойный, уверенный в себе, рассудительный, лидер в семье, своевольный, с мнением жены не считается. Занимал высокие посты в энергетической промышленности, был переведен из Тулы в Москву с повышением в должности. Мать (57 лет) - спокойная, общительная, работоспособная, настойчивая, имеет высшее образование, работает в налоговой инспекции.
Больной родился в срок от первой беременности, закричал сразу, вскармливался искусственно. Воспитывался бабушкой, т.к. родители постоянно работали. С грудничкового возраста плохо спал. Отмечались выраженные вегетативные расстройства: при любом физическом напряжении начинал потеть, становился возбужденным. Себя помнит с 2 лет, когда отдыхал с дядей по линии матери на море. Впечатления были яркие, образные. Рос непоседливым, общительным, добрым, опекал слабых, легко отдавал свои вещи и игрушки. С детства не терпел ограничений и авторитарного отношения к себе. В детский сад пошел с удовольствием. Охотно выступал на утренниках, читал стихи, увлекался лепкой, выжиганием. В тихий час не спал, из-за чего возникали конфликты с воспитателями. Наказания вызывали обратный эффект - делал все назло, затем долго переживал, плохо спал ночью. После того, как после очередного конфликта с воспитательницей его отвели к директору детского сада, появились страхи, стал бояться темноты. До 7 лет спал с отраженным светом при открытой двери. В 5 лет упал, был госпитализирован с переломом ключицы. Пробыл там только 3 дня, потому что всех извел - и персонал, и мать, и себя.
Читать начал в 6 лет, с первого раза запоминал стихотворения.
В школу пошел с 7-ми лет. Учился хорошо, все быстро усваивал, но долго не мог привыкнуть к учительнице, которая требовала жесткой дисциплины. Не подчинялся, грубил, мог уйти с урока. Быстро потерял интерес к учебе, т.к. приходилось делать домашние задания, особенно раздражали русский и геометрия. Часто уроки делал за него отец. Из родителей больше любил отца, который опекал его, старался ни в чем не отказывать, но в то же время тщательно контролировал все его поступки. Авторитет отца был так высок, что после беседы с ним в детском возрасте о вреде курения, никогда не курил. После очередного конфликта с учительницей стал плаксивым, плохо спал, был агрессивен к родным. Тогда (1984г, больному 7 лет) родители впервые обратились с ним к психиатру. Получал сонапакс, ноотропы. Через несколько дней отец категорически отказался от приема сыном лекарств, сказав, что они сделают из него глупого. Компромисс в отношениях с учительницей был найден, и состояние пациента нормализовалось. Полюбил гулять с утра до вечера, общался в основном со старшими ребятами - двоечниками и хулиганами, очень рано стал тратить деньги. Во время воспитательных бесед с родителями представлял, как он уйдет из семьи и будет жить своей жизнью. Начальную школу закончил без троек и без каких-либо выраженных нарушений в поведении.
Родители считают, что он заболел в 5-м классе, когда появилось много преподавателей. Авторитарная классная руководительница не считалась с ним. Стал хуже себя вести, уходил с уроков, грубил маме и бабушке. Особенно состояние ухудшилось после того, как в раздевалке он увидел одноклассника, разорвавшего чужой галстук. Когда директор и учительница из-за этого собрали весь класс, он при всех встал и назвал виновного. Учительница выставила его соучастником и поставила двойку за поведение, объяснив это тем, что он должен был рассказать об этом раньше, сразу после инцидента. С этого момента больной стал получать одни двойки по поведению. Отношение к учительнице стало крайне негативное. Отец, чтобы отвлечь сына от улицы и приучить к дисциплине, отдал его в спортивную школу. Занимался вольной борьбой, т.к. хотел быть сильным, участвовал во всех драках, причем бился «до последнего» - чувства страха и боли не было. Один раз очень сильно избил старшего подростка, который отобрал у него велосипед, сломал ему ключицу, бил пока не оттащили.
В 1987 году (10 лет) родители развелись. Больной тяжело переживал развод, хотел уехать с отцом в Москву, но остался жить с матерью в Туле. Взаимоотношения с отцом были лучше, потому что отец воспитывал словом, а мать била. С этого времени регулярно на выходные приезжал к отцу в Москву.
В феврале 1989 года (12 лет), упал, ударился головой. Тошнило, болела голова, нарушился сон, стал раздражительным, появились вспышки агрессии, мог практически без повода броситься даже на отца, был груб с мамой и бабушкой. В марте не спал 2 ночи подряд - был назначен амитриптилин, азафен. В течение 2 недель был медлительным, «странным», не мог ничем заниматься, быстро уставал. Через месяц перестал принимать лекарства. Постепенно вновь стал энергичным, таким как всегда. Летом 1989 года поехал в лагерь, участвовал в соревнованиях по вольной борьбе, занял 1-е место. В лагере практически не спал, был возбужденным и через три-четыре дня стал совсем неуправляемым. Были вызваны родители, и его забрали домой. Дома в течение недели был вялым, ничего не ел. Затем в течение суток состояние резко изменилось: стал агрессивным, выгонял родителей из дома, разбил стекло. Впервые был госпитализирован в детское отделение Тульской психиатрической больницы. В больнице не подчинялся режиму, несколько раз убегал, выпрыгивал со 2 этажа. Лечили аминазином, триседилом, тизерцином. Состояние сменилось депрессией, в связи с чем получал амитриптилин. К августу состояние выровнялось, был выписан. Говорил, что всех стесняется, «стал чудным», перестал заниматься спортом. В сентябре пошел в школу, но в связи с неустойчивым психическим состоянием был переведен на индивидуальную программу. В ноябре родители решили оставить прием лекарств, и состояние вновь ухудшилось: грубо относился к матери, мог ударить, ругался, был гневлив. В ноябре 1989 года опять госпитализирован в больницу. При поступлении был заносчив, злобен, неудержим. Принимал нейролептики. Состояние постепенно нормализовалось, побегов уже не было. Выписан в январе 1990 года. Дома первое время был вялым, сонливым, апатичным. Таблетки то принимал, то не принимал. В течение зимы и весны 1990 года (13 лет) состояние менялось практически каждый месяц: то был вялым, депрессивным, лежал и думал о своей никчемности, говорил, что он портит родителям жизнь, хотел умереть, чтобы с ним не мучились, то на короткое время становился активным. В марте 1990 года снова стал активным. Опять потянуло на улицу, начал выпивать, мог пить несколько дней подряд в компании асоциальных подростков. Нравилось состояние опьянения - появлялась легкость, эйфория. Мог выпить до 0,5 литра водки, но утром чувствовал себя плохо. Не опохмелялся, если и пил на следующий день, то только за компанию. Тяги к алкоголю не испытывал, нравился сам процесс пьянства. Общался с асоциальными личностями, увлекся девушками, эротическими фильмами, воровал пустые бутылки, чтобы иметь свои деньги. Родители по совету врача стали вводить ему модитен-депо.
Состояние больного резко ухудшилось в конце апреля 1990 года. Стал плохо спать, пьянствовал, появилась растерянность, жаловался на душевный дискомфорт. Это продолжалось до июля 1990 года, когда он во время поездки в Москву вместе с матерью по дороге сбежал, прихватив с собой деньги и магнитофон. На вокзале познакомился с солдатами, напился. В связи с неадекватным поведением, был задержан милицией и госпитализирован в Московскую детскую психиатрическую больницу № 6. Сведений о себе не давал, и родители нашли его только через три недели. В больнице при поступлении был частично ориентирован в месте и собственной личности. Многоречив. Выражена аффективная лабильность. Интеллект без особого снижения, в деятельности не продуктивен. Подозрительно смотрел на вновь входящих, легко отвлекался на посторонние ассоциации. Гневлив. Требовал отвезти его домой, в противном случае угрожал привести в больницу работников КГБ, несколько взводов солдат, которые здесь все «разметут». Мышление было непоследовательным, не мог связно рассказать, как попал в больницу. Сказал, что продал видеомагнитофон, якобы за 6 тыс. долларов, купил 2 бутылки водки, которые хотел тоже продать, но задержала милиция. Предлагал 500 000 долларов за выписку. Тут же с гневом начинал кричать, что его обокрали в милиции, пытался бежать, рвался отомстить обидчикам, нецензурно бранился, пытался показать различные приемы, которым якобы его обучил полковник милиции. При попытке уточнить место его жительства заявлял, что не может назвать, т.к. все объекты засекречены. На одном месте подолгу не удерживался, был суетлив, беспокоен, требовал перевести его в палату, т.к. ночью страшно. Импульсивно угрожал все «разбомбить». Обманы восприятия отрицал. В отделении речь была разорвана, бредовые высказывания нестойки, по фабуле конфабуляторны, реже персекуторны. Отмечались колебания настроения от агрессивно - повышенного до плаксивого, доходящего до полной неподвижности и апатии, импульсивность, нелепость поступков, стереотипия, агрессия к себе и окружающим. Постепенно стал спокойнее, сам говорил, что настроение стало ровнее, «не такой веселый», прошлые высказывания называл игрой, «дурью». Хорошо контактировал, меньше конфликтовал, помогал персоналу. Однако был моторно беспокоен, неоднократно получал повторные травмы. Выписан с диагнозом «Атипичный аффективный психоз». Была определена 2 группа инвалидности по детству.
После выписки постоянно наблюдался врачом детской психиатрической больницы и регулярно принимал поддерживающее лечение. Получал галоперидол, галоперидол-деканоат. Однако в домашних условиях не удержался. Через некоторое время появилась депрессия с апатией, безразличием, суицидальными мыслями. Постоянно думал о смерти: «Как хорошо бы умереть». Затем состояние сменилось выраженным психомоторным возбуждением. Бегал по улице в трусах, был агрессивен к родителям, не спал, называл себя ненормальным. Был вновь госпитализирован в психиатрическую больницу № 6 в марте 1991 года и находился на лечении до 16 декабря 1991 года. Появился дневной и ночной энурез. Однажды обмочился во время беседы, застыл на одном месте, говорил: «Я не могу поднять руки». Затем не отвечал на вопросы. Это состояние расценили как кататоническое. Оно продолжалось 3 – 4 дня. Сам он отметил, что во время этого состояния испытывал постоянное чувство страха. После выписки периоды вялости и апатии чередовались с периодами активности. В начале лета 1992 года возникла выраженная депрессия, на фоне которой перестал принимать лекарства, вновь стал гневливым и агрессивным. Как отмечает сам больной, осенью чаще всего возникала депрессия с суицидальными мыслями, ближе к лету – возбуждение с агрессией. Из ПБ № 6 был последний раз выписан в сентябре 1992 года с инвалидностью 2 группы. Больше туда не поступал. Его консультировал руководитель отделения психической патологии детского возраста Московского НИИ психиатрии О.Д.Сосюкало. Заключение: «В клинической картине заболевания основное место занимают аффективные расстройства по типу смешанных, что является неблагоприятным признаком прогноза. Однако неплохая продуктивность больного при школьном обучении, наличие светлых промежутков, отсутствие выраженных изменений личности позволяют рассчитывать на обратное развитие этих болезненных проявлений. Дифференциальный диагноз должен идти между МДП и шизофренией с циркулярным течением.
После этого был переведен на домашнее обучение. Хотя больной и продолжал общаться с асоциальными личностями, совершал мелкие правонарушения, родители расценивали его состояние как удовлетворительное. Он стал подчиняем, с ним можно было договориться. Особенно это удавалось отцу, он стимулировал учебу и хорошее поведение сына материальными поощрениями. Колебания настроения оставались, но были кратковременны и к дезадаптации не приводили. Хотя его друзья все перешли на наркотики, сам он их не пробовал, пил слабые алкогольные напитки.
Закончил 10 классов и устроился работать барменом. Нравилась веселая жизнь, хотел сам зарабатывать деньги, тратил их на женщин. Регулярно, раз в месяц приезжал к врачу на консультацию, однако таблетки не принимал, соглашался только на инъекции галоперидола-деканоата. В 17 лет (1995 г.) по настоянию отца переехал в Москву и поступил в медучилище при Центральной республиканской больнице. Вначале учеба нравилась, но быстро потерял к ней интерес, стали возникать конфликты с преподавателями из-за дисциплины. Прогуливал занятия, его едва не отчислили, но с помощью отца, который хотел, чтобы он стал хирургом, перевелся в медучилище при госпитале Бурденко. Здесь сразу нашел взаимопонимание с коллективом, нравились девушки в группе, с удовольствием учился, легко сдавал экзамены. Объяснил это тем, что появился смысл и поэтому начал изучать предметы. Особенно хорошо делал инъекции, массаж, с удовольствием дежурил. Отца больного вновь перевели на работу в Тулу. Больной остался в Москве, приглашал друзей домой, устраивал вечеринки, веселились так, что соседи вызывали милицию. Во время учебы устроился на работу грузчиком, старался зарабатывать деньги на красивую жизнь. А на выходные дни ездил в Тулу, где пил, гулял. Около года прожил в гражданском браке. Однако общение с одной женщиной быстро наскучило, т.к. появились обязанности и ограничения в свободе. Училище закончил без троек, и ему предлагали остаться в госпитале. Но он, по совету отца, в 1999 году поступил в РГУ на юридическое отделение и одновременно устроился охранником в казино.
В 18 лет была снята группа инвалидности, т.к. родители на учет больного не ставили и в ПНД не обращались. Продолжал лечиться частным образом. После того как больной устроился охранником, он перестал принимать лечение. Чувствовал себя хорошо, ездил в Тулу, посещал прежнюю компанию, женщин в общежитии, вновь стал выпивать крепкие напитки, хотя раньше в компаниях пил только незначительное количество пива. На этом фоне вновь стал агрессивным, неуправляемым, плохо спал до 4 часов утра. Однажды устроил скандал в общежитии, был задержан сотрудниками милиции и направлен в Тульскую психиатрическую больницу (август 1999 года). При поступлении был неуправляем, гневлив, агрессивен, кричал, угрожал. Сразу начал получать большие дозы нейролептиков, однако отказывался от еды, бил стекла, кричал, грозил, что всех убьет. За месяц он похудел на 15 кг. Мать забрала его из больницы под свою ответственность. После выписки ушел из дома, начал пить ежедневно по бутылке водки в день. Уносил из дома деньги, золото. Провоцировал драки, однажды ему сломали ногу. В октябре был вновь госпитализирован в тульскую ПБ. Повторно была определена группа инвалидности. Выписан в январе 2000 года и в последующем в психиатрические больницы до последнего случая не поступал. Каждый год проходил в Туле переосвидетельствование в МСЭК, и в 2005 году была дана 2-я группа инвалидности бессрочно.
С 2000 года, когда устроился охранником в казино, начал играть на игровых автоматах. Зависимость появилась практически сразу. Нравилось, что его окружают красивые женщины, наливают бесплатные напитки. Стал заводить «важные» знакомства, получил випкарты на посещение казино. В основном проигрывал все деньги, которые зарабатывал, пенсию. Проигрывал одежду, один раз вынес из дома в счет долга телевизор, бытовую технику. Боялся подходить к телефону, т.к. ему угрожали кредиторы, уехал в Тулу. После этого случая несколько месяцев не посещал казино, но затем возобновил. Больной продолжал учебу в институте. Закончил РГУ, работал грузчиком, состояние было удовлетворительное. Поступил в Московский юридический институт при Министерстве юстиции. Закончил его в 2004 году и, таким образом, получил второе высшее образование. Сразу устроился по объявлению на работу в юридическую фирму. На работе ценили, выполнял самостоятельные задания по регистрации фирм, даже ездил в командировку в Киев. Работа очень нравилась, намечались перспективы карьерного роста.
Ухудшение состояния началось в апреле 2006 года, когда вместе с друзьями выпил водку и одновременно сделал инъекцию галоперидола – деканоата. Через день стал возбужденным, гневливым, перестал спать, грубил родителям, ушел с работы, стал ввязываться в сомнительные авантюры. Снова стал играть, выманил у родителей крупную сумму денег, все проиграл. Амбулаторно удалось частично купировать состояние, и больной поехал летом отдыхать к знакомым на юг. Через день ушел от них, стал проводить все время в барах, требовал денег у знакомых, угрожал им. Отец срочно вылетел на юг и привез его домой. С августа больной находился в состоянии выраженного психомоторного возбуждения, спал по 3-4 часа, играл, конфликтовал с родителями. Родители хотели госпитализировать его в ПБ, но знакомый доктор был в отпуске. В октябре состояние значительно ухудшилось: начал угрожать родителям, пытался ударить отца, не спал, разбил окно, кричал. Мать уговорами привела его в ПНД. Было получено направление в психиатрическую больницу, но когда больной об этом узнал, устроил дома скандал, напал на отца. Отец удерживал его до приезда милиции. Был задержан сотрудниками милиции, осмотрен психиатром и госпитализирован в нашу больницу.
Соматический статус. Удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые. Зев спокойный. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. АД - 120/80. Живот мягкий, при пальпации б/б. Печень не увеличена.
Ан. крови и мочи - в пределах нормы.
Рентгеноскопия грудной клетки - в пределах нормы.
ЭКГ – в пределах нормы
ЭЭГ и М-ЭХО - без видимой патологии
Неврологический статус - очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Психическое состояние. При поступлении в приемном покое ориентирован, контакту доступен формально. Возбужден, напряжен, агрессивен, грубо кричит на отца. Мышление паралогичное, речь ускорена, скороговоркой. Считает себя очень одаренным. Критики к состоянию нет. В отделение доставлен с принуждением. Назначены 50 мг аминазина и 10 мг галоперидола в/м. Наутро недоступен, крайне возбужден, злобен, нецензурно выражается, высказывает угрозы в адрес персонала. Кричит практически беспрерывно, бегает по отделению в трусах, стереотипно повторяя одни и те же угрозы и фразы, не реагирует на замечания. Быстро ходит по коридору, расталкивая больных, стучит в двери. На вопросы не отвечает, сведений о себе не дает, требует немедленной выписки, в случае отказа угрожает тюрьмой. Высокомерен, заявляет, что он «всем покажет, и он знает таких людей, что сказать даже страшно», требует отпустить его в ресторан или вызвать девочек. Импульсивно, со всей силой бьет кулаком в стену. Ругает родителей за стационирование. Галлюцинаторно-бредовых расстройств не выявляется. Недобровольная госпитализация санкционирована судом. На суде вел себя высокомерно, демонстративно, уверял, что засудит кого угодно сам, угрожал, что после выписки разберется с отцом и ему «мало не покажется». Сразу же выявилась резистентность к нейролептикам. Несмотря на то, что внутримышечно получал аминазин, тизерцин, клопиксол-акуфаз и галоперидол, седации не наблюдалось. Оставался крайне беспокойным, постоянно угрожал побегом, физической расправой с персоналом. Совершенно не терпел замечаний в авторитарной форме - становился более гневливым. Успокоить его можно было только уговорами. Несколько ночей не спал, ходил по коридору. На свиданиях с матерью вел себя крайне агрессивно, кричал на нее, нецензурно оскорблял. Залез под стол, кричал оттуда, кинул в нее пакет кефира. Предупреждал, что если она его не заберет из больницы, то «даже представить себе не может, что с ней будет». В течение недели доводил мать до слез, от общения с отцом отказывался, грозил писать на него жалобы в различные инстанции. На фоне лечения в течение месяца состояние постепенно улучшилось - гневливый аффект стал благодушным. Однако больной был многословным, речь оставалась ускоренной, смазанной, плохо спал. В отделении общался с психопатизированными больными, демонстративно отдавал им передачи, рассказывал о своих высоких связях в Туле. По мере улучшения состояния общение с этими больными стало его тяготить. Появилась критика, сказал, что его всегда тянуло к криминалу, стал считать их «примитивными, лживыми, измененными», избегал их и стал общаться с более социально адаптированными соседями по палате. По просьбе отца был отпущен в лечебный отпуск. На второй день ушел из дома, всю ночь играл в казино, пил энергетический напиток, чтобы вернуть себе прежнее состояние. К приему нейролептиков отношение отрицательное. Ему нравится состояние возбуждения, постоянной двигательной и психической активности, энергетического заряда и бодрости. Все, что способствует седации, вызывает в нем протест, поэтому и пил энергетический напиток. После возвращения из отпуска аффект вновь стал гневливым, отслеживает прием лекарств: какие-то ему нравятся, какие-то нет. С этого момента стал получать рисполепт и клопиксол-депо, стал более упорядоченным, помогает персоналу. Дважды уходил в лечебный отпуск. Первый раз вернулся в хорошем состоянии, слушался отца и мать, прошло негативное отношение к отцу. Второй раз вернулся из лечебного отпуска один. По пути завернул на рынок и решил «заняться легким бизнесом»: найти человека, который одолжит ему сорок тысяч рублей. На эти деньги он собрался купить каких-то турецких товаров, найти продавца, который это все продаст и вернет ему уже шестьдесят тысяч. Вернулся гневливым, раздраженным. Опять требовал выписки. Сегодня он более-менее спокойный, хотя не выдерживает длительной беседы, встает, ходит, говорит: «Я столько сидеть не могу». Просит отпустить его отдохнуть. Считает, что прежнее состояние было психозом. К своим планам некритичен, преувеличивает свои возможности.
Ведущий. Он на литии ни разу не был? – Он был на литии. Он получал литий и карбамазепин. – В какие годы? – С 1990 года, когда он начал наблюдаться у врача из 6-й детской больницы. – Непрерывно принимал литий? – Нет, литий сменялся карбамазепином. У него была схема: получал галоперидол и либо литий, либо карбамазепин и галоперидол-деканоат с циклодолом. – У него ведь была относительная, ремиссия, когда он закончил два института? – У него была ремиссия с 1992 по 1999 год. Ему каждый месяц делали галоперидол-деканоат. – А литий он тогда принимал? – Нет, он говорит, что лекарства выплевывал. – Выходит, что ремиссия была только на галоперидоле? – Он был гипертимным. – Его уже много лет лечат пролонгами. Когда у него бывают обострения, они мало помогают. А какое-то время ему давали тот же самый галоперидол-деканоат, и была ремиссия? – Не совсем так. Нормотимики назначались ему постоянно. На глазах родителей он их принимал, но если удавалось, то выплевывал. Потом был второй приступ в 1999 году. И после 2000 года, после второй серии госпитализаций он закончил институт. – Очень трудно представить себе, где у него спонтанные ремиссии, а где терапевтические. Что все-таки лежит в основе его ремиссии? – Я думаю и то и другое. – Он стал азартным игроком. Сейчас это пропало? – Нет. – Когда он уходил в лечебный отпуск он играл? – Играл. – В какие игры он играет? – На автоматах и в рулетку. Автоматы ему снятся. Он критичен к этому, но все равно играет.
Психолог Н.И.Гостева. Было проведено два обследования: первое ровно месяц назад, 21 ноября 2006 года, вчера – повторное.
Больной ориентирован в полном объеме, доступен контакту. Мотивация к проведению исследования практически отсутствует. Задания выполняет в неравномерном темпе. Придумывает массу отговорок, чтобы объяснить свое нежелание выполнять задание. На строгие просьбы занимает позицию неохотного подчинения и принимается за выполнение предложенных заданий. На все очень ярко реагирует.
По объективным данным. Внимание неустойчивое. Страдает способность к концентрации и распределению. Грубо снижен произвольный контроль. Память также снижена. Кривая запоминаемости: 5, 6, 7, 8 слов из 10, отсроченное воспроизведение – 5 слов. Продуктивность опосредованого произвольного запоминания составляет всего 20 %. Вместо остальных слов воспроизводит опосредующие образы. Ассоциативный процесс протекает в неравномерном темпе. Выражены трудности, и имеют место отказы при опосредовании отвлеченных понятий, таких как теплый ветер, ядовитый вопрос, сомнение, смелый поступок. Ассоциации в целом адекватны по смыслу, стандартны по содержанию, иногда субъективны. Сфера мышления характеризуется лабильностью, чередованием обобщенных и конкретно ситуационных решений. Категориальный способ решения мыслительных задач доступен, преобладает. Стадию сверхобобщений испытуемый самостоятельно не выполняет: все ранее образованные им группы складывает в одну. Часть суждений некритичная, актуализируются латентные признаки, имеют место соскальзывания. Например, на слово «счастье» (методика пиктограммы), больной рисует солнце и, дорисовывая, объясняет: «Солнце светит – это и есть счастье. Во вторник смотрел передачу «Апокалипсис», скоро Канаду затопит. Вы, доктор, быстро пишите, а я плохо, никогда не любил учиться, хотя бабушка моя педагогом была, а гулять любил. Вы в Москве живете? Может быть, закончим, а то Вам ехать далеко?». Такая утеря целенаправленности приводит к поверхностности, незавершенности суждений, но может менять и строение мышления, однако пока, на момент обследования, к грубым нарушениям мышления не приводит. Больной не может усвоить условности, скрытые в задании, что особенно заметно при толковании пословиц и метафор. Например, пословицу «Баба с возу - кобыле легче» объясняет так: «Если много людей на телеге, девушка слезет, то телега поедет быстрее». Выражены моторная подвижность и речевая сверхактивность. Эмоционально-личностная сфера характеризуется приподнятым настроением. В ответ на противодействие легко вспыхивают и также легко угасают гневливые реакции. Успех и поощрение вызывают эмоцию гордости. Отсутствует склонность к серьезному углублению в сложные проблемы, преобладает беспечность, радужность надежд, уверенность в будущем, бесцеремонность в поведении, снисходительное отношение к своим промахам и недостаткам. Если что-то не удается, то ложь и хвастовство компенсируют нанесенной самооценке ущерб, оставляя ее неизменно высокой, благодаря отрицанию проблем. В тесте на самооценку у него все показатели резко завышены.
Таким образом, по результатам психологического обследования на первый план выступают нарушения в сфере внимания, а также нарушения эмоционально-личностной сферы, гипоманиакальные состояния. Обращают на себя внимания следующие нарушения мышления: 1) операциональной стороны - в форме снижения уровня обобщений и снижения целенаправленности, но не приводящие к грубым нарушениям мышления; 2) личностного компонента мышления - в форме нарушения критичности и саморегуляции, т.е. мышление перестает быть регулятором действий; 3) динамики мыслительной деятельности - в форме лабильности мышления.
Содержание первого и второго обследований по-существу не отличаются. Изменился статус. Ведет себя более упорядоченно. Если отказывается от выполнения каких-либо методик, то по той причине, что выполнял их в прошлый раз. Свое настроение оценивает на тройку. Заметна растерянность. Больной спрашивает, как проходит конференция, не будут ли его снимать на камеру, переживает, что его может кто-то случайно увидеть по телевизору. Ушло преобладание детскости и дурашливого возбуждения. В прошлый раз была пустая непродуктивная эйфория, кривляние, в речи отмечались повторы, поведение складывалось из нецеленаправленной активности: вставал, подходил к аквариуму с рыбками, о чем-то спрашивал, ходил по кабинету, просил чай. Это сочеталось с упрямством и негативизмом, отказывался от выполнения заданий. Говорил, что он не глупый, что у него есть собственный психолог, что все методики он знает: «Не делайте из меня дурака и не надо ставить надо мной эксперимент». Отворачивался к стене, не обращал внимание ни на какие просьбы. Мышление не изменяется. Те же нарушения, которые я описала ранее. Но эмоционально он скуден.
Ведущий. У него все-таки непоследовательность мышления или это более глубокие изменения? Пословицы он трактовал конкретно. Это что?
- Когда он может обобщать, и одновременно появляются ответы по конкретному типу - это нарушение динамики мышления.
- Но, может быть, это просто нежелание задумываться?
- И утеря целенаправленности, способности к рассуждению. В любом случае, если мы говорим, что обобщение - это следствие анализа, то такие сложные обобщения, как анализ, синтез, абстрагирование осуществляются у него с трудом.
- Это за счет повышенного аффекта?
- Это за счет снижения уровня обобщений.
- Просто ему так свойственно?
- Да.
- Вы думаете, что когда он выйдет из аффективного приступа, то это останется как осадок?
- Это такой сухой остаток. Повторное обследование не дало никакой динамики в сфере мышления.
Беседа с больным
Больной входит свободно, быстрым шагом, бегло оглядывает аудиторию.
Здравствуйте, присаживайтесь. Не возражаете против беседы? - Нет. – Как Вы себя чувствуете? – Сейчас лучше. – А раньше, что было с Вами? – Агрессивность какая- то была. - Агрессия у Вас появляется сразу, или сначала изменяетсяся настроение? – Сначала меняется настроение. – Оно у Вас изменяется резко, сразу? – Постепенно, по нарастающей идет. У меня бывает срыв, когда ничего не хочется делать, даже кушать себе готовить не могу. Даже музыку слушать не могу. Появляются плохие мысли. – Что за плохие мысли? – Жить не хочется. – Вы себя за что-то ругаете? – Ругаю. – За что? – Что-то не сделал, по работе какие-то сложности. – Даже за пустяковый проступок? – Когда что-то серьезное, я начинаю переживать. – Во время плохого настроения Вам кажется, что окружающие люди меняют к Вам отношение? – Нет, не кажется. – Недружелюбия к себе не замечали? – Замечал, было такое. - Это как происходит? – Это, когда общаешься с человеком, а он как-то негативно тебе отвечает, идет конфликт сразу. – Может быть, это когда у Вас бывает повышенное настроение? – И когда нормальное состояние. – А депрессия начинается сама по себе или нужно, чтобы предшествовали неприятности? – Просто так ничего не бывает, все от чего-то отталкивается. – Как долго у Вас может быть депрессивное состояние? – Самое большое, месяца два у меня было. С 1 апреля до лета у меня была депрессия. – И Вы в это время ничего не можете делать? – Да. – Вы мрачный? – Грустно просто. – Аппетита нет? – Аппетита не было. – Худеете? – Запас жира у меня есть, не худел. – Спите Вы всегда плохо? – Сейчас нормально сплю. – А так у Вас плохой сон? – Плохой. – Во время депрессии какой сон? – Я вообще не сплю. – Что Вы делаете ночью, когда не спите? – Думаю лежу. – Об одном и том же? – Нет, о разных вещах. Зачем мне зацикливаться на чем-то одном, я думал о разных вещах. – Но это все мрачные мысли? – Почему? Нормальные мысли. – А были мысли о самоубийстве? – Никогда не было. – Потом депрессия меняется на состояние повышенной активности. Вы замечаете этот момент? – Настроение улучшается, лучше с людьми общаешься. – Это происходит вдруг, сразу? – Может, мама или папа что-нибудь хорошее подарят. – Но за два месяца депрессии тоже что-то хорошее происходит, однако депрессия продолжается. – Бывает, депрессия переходит в агрессию, а потом в апатию, циклами идет. – А бывало у Вас так, чтобы в один и тот же день и депрессия и активность? – Было такое. Мне тогда лет 15-16 было. – Сейчас такого не бывает? – Нет. Один день может быть плохое настроение, другой день хорошее. – То есть они не смешиваются? – Нет. – Чувство страха, тревоги когда-нибудь бывало? – Страх был, что по работе что-то не успею сделать. – То есть это не абстрактная, а конкретная тревога? – Да. – А галлюцинации у Вас когда-нибудь бывали? – Такого никогда не было. – А Вы знаете, что это такое? – Знаю. – Когда Вы в повышенном настроении, какой Вы к окружающим людям? – Нормальный. Я к окружающим всегда отношусь нормально. – Но Вы ведь тогда очень ранимый. – Вы же не видели меня в таком состоянии. – Я не видел, но доктора видели. – Они там напишут... - Они ошибаются? – В психиатрии сложно четкий диагноз поставить. – Когда у Вас повышенное настроение, появляется иногда ощущение, что Вы можете как-то влиять на других людей? – Нет. – Что Вы можете им внушать мысли? – Нет. – А бывает, что Вы можете знать, о чем люди думают? – Это экстрасенсорные способности? – Да. – Этого не было. – Как Вы считаете, настроение у Вас всегда было либо плохое, либо хорошее? – Перепады настроения бывают. – Вся Ваша жизнь в этом смысле состоит из перепадов? – Сейчас у меня ровное настроение, не грустное, не веселое. – То есть бывает и ровное, такое, как сейчас? – Да. – Вы ведь периодически выпивали и весьма неумеренно? – Было такое. – А потом вдруг сразу бросали? – Да. – Опохмелялись по утрам? – Могу не выпить, ничего страшного не будет. – А зачем нужно было опохмеляться? – Чтобы дальше продолжать пьянствовать. – То есть Вам нравилось пьянство? – Да. – Не нужно было алкоголем снимать похмелье? – Меня это не волновало. – Сколько Вы могли выпить? – Полторы бутылки я выпивал. – Вы в опьянении спокойный или агрессивный? – Я не бываю агрессивным. – Наутро Вам было плохо или Вы нормально себя чувствовали? – Тошнило. – А если выпивали бутылку коньяка? – Тоже тошнило, даже рвало. – То есть у Вас, как у большинства пьяниц, рвотный рефлекс не пропадал? – Я же не пьяница, я нормальный. Я выпивал после работы. – Но Вы сказали, что опохмелялись на следующий день, чтобы продолжить пьянство? – Это было на выходные. – А сколько дней подряд Вы могли пить? – Дня два попью, а потом брошу и не пью, просто пьяное состояние было. – Вы с кем пили? – С друзьями, с девушкой пил. – А один не пьете? – Никогда не пью. Пиво только пью один. – Сколько Вы можете пива выпить? – Бутылок пять. – Вместе с водкой? – С водкой редко мешаю. – А во время депрессии Вы пили? – Во время депрессии никогда не пил. – Почему? Ведь алкоголь уменьшает депрессию? – Я как-то не додумался. Вообще я пил, но мало. – А опьянение усиливает депрессию или уменьшает? – Мне хуже становилось. – Тоскливо? – Просто грустно становилось. – А когда у Вас было повышенное настроение, хотелось выпивать? – Хотелось. – И тогда возникали загулы? – Что Вы все про это, давайте о чем-нибудь другом поговорим. – Нас все интересует. – Я уже устал. Все на меня смотрят здесь. – Они изучают Вас, они же врачи. – Что я подопытный кролик, чтобы меня изучать? – Мы же не эксперименты проводим. – Еще не хватало! Эксперименты над людьми запрещены. – Мы и не проводим. – Спасибо, успокоили. – У меня еще такой вопрос. Раз уж мы о дурных привычках заговорили, Вы ведь с некоторых пор стали игроком? – Я шесть лет уже играю. – В какие игры играете? – Последнее время на автоматах, раньше играл в казино. – В казино во что играли? – В покер, рулетку. – А в автоматах Вас что привлекало? – Просто убивал время. – В игровые залы ходили? – В казино ходил, в залы. Куда пускали, сейчас меня уже не пускают никуда. – Почему? – Не знаю. Шеф позвонил, сказал, чтобы меня не пускали. – Кто он такой? - Я работал с человеком, который эти аппараты ставит. – Он может позвонить во все казино? - Он мою карточку дал и сказал, чтобы меня не впускали. – Фейс-контроль не проходите? – Да. – Буяните, что ли там? – Сказали, что без объяснения причин не пускают. Он с мамой договорился, и мама попросила, чтобы меня туда не пускали. – Вы много проигрывали? – Двенадцать тысяч долларов проиграл. – А сколько максимально выигрывали? – Пять-шесть тысяч долларов выигрывал. – Доктор сказала, что у Вас появилась страсть к игре, когда Вы первый раз выиграли? – Да. – Вы сейчас оцениваете свое состояние как здоровое? – Да. – То есть Вы сейчас здоровы? – Да. – Что Вы намерены делать? – Работать дальше. – Где? – Помощником адвоката я сейчас работаю. – Что Вы там делаете? – Клиентов привожу в офис и за это получаю процент. – Что Вы конкретно делаете? – Клиентов нахожу для фирм. – Как Вы их ищете? – По знакомым, друзьям, кому, чем нужно помочь. – И Вам дают процент? – Да. – А куда Вы деньги деваете? – В казино отдаю. – Проигрываете? – Да. Какая-то у Вас необычная жизнь. – А что мне переживать. Меня папа с мамой кормят, одевают, обувают, я могу свои деньги тратить куда хочу. – Родители сейчас в Москве живут? – В Москве. – А в Тулу ездите? – Да. – Там тоже играете? – Там не играю, там мне запрещают вообще играть. – Я хочу кое-что уточнить о лекарствах. Вы литий принимали постоянно? – Я литий никогда не принимал. Циклодол принимал, галоперидол... - А карбамазепин? – Пил. Я пил финлепсин. – Сколько Вы принимали таблеток? – Три таблетки в день: утро, день, вечер. – Сколько времени Вы его пили? – Пока лежал в больнице. Мне делали укол деканоат раз в три недели, потом давали три лекарства, я их пил дома. – Сколько по времени Вы пили финлепсин? – Это годы были. – А литий никогда? – Литий не пил вообще. – У Вас был период, когда Вы довольно интенсивно учились и в больницу не попадали. Тогда тоже были колебания настроения? – Нет, ровное настроение было. – Вы не помните, какие лекарстве тогда принимали? – Финлепсин, галоперидол и циклодол, галоперидол-деканоат. – А циклодола сколько принимали? – Три таблетки в день. – А галоперидол -деканоат как часто делали? – Раз в три недели. – И это было регулярно? – Да. – И несколько лет? – Да. – А потом бросили все? – Да. И у меня постепенно ухудшение началось. – А почему бросили? – А что я на аптеку должен работать всю жизнь? – Лучше на аптеку, чем на казино? – Кому как лучше. – Какие вопросы у врачей?
- Вы вообще больной человек? – Я не больной ничем. Сейчас голова у меня поправится, и будет все нормально. – Вы здоровы? – На 80% здоровый. – А болезнь была? – Была депрессия – была болезнь. – Сколько лет она была? – На протяжении 14-ти лет была. – А сейчас она закончилась? – Сейчас прошла.
- Какие у Вас вопросы к врачам? – Нет у меня вопросов. – Вам все понятно, все ясно? – Да. – Что Вы хотите? – Выписаться побыстрее, чтобы пойти на работу. Вчера Марину Олеговну полдня доставал, когда она меня выпишет. – А она не соглашается? – Не хочет меня выписывать. – Может быть, Вы еще не в том состоянии, как тогда, во время учебы? – В том я состоянии. – Вы устали от беседы? – Да. – Надоело, наверное? – Надоело. – Тогда мы Вас отпустим. До свидания!
Обсуждение
Врач-докладчик. Статус при поступлении - маниакальный. Выраженная гневливая непродуктивная мания. С отдельными высказываниями собственного превосходства, особых возможностей. Периодически это состояние доходило до неуправляемой мании, когда больной метался, импульсивно бил кулаками в стену, толкал больных, угрожал. Большие дозы нейролептиков были мало эффективны. Статус в отделении на данный момент гипоманиакальный. Он говорит быстро, временами скороговоркой. Вчера были сплошные угрозы. Обещал, что на конференции расскажет такое, что всем будет стыдно, потом отказывался идти на конференцию. В течение часа мы его уговаривали. С учетом того, что он идет в лечебный отпуск, обещал держаться в рамках дозволенного. Он недостаточно критичен к своему состоянию, к своим возможностям и перспективам. Легко создает нереальные, легковесные и авантюрные планы. Не уверен в том, что сможет контролировать свои поступки, и что не пойдет в казино, не проиграет деньги. В лечебных отпусках продолжает ходить в казино. Сон неустойчивый. За ночь несколько раз просыпается. Засыпает хорошо, но через три-четыре часа просыпается и начинает беспрерывно ходить по отделению. Не может долго находиться в одном месте, заниматься монотонным делом, быстро пресыщается. В течение беседы аффект меняется от благодушного, спокойного до раздражительного. Иногда мне кажется, что он пытается манипулировать, достигая какой-то своей цели, проверяет, на какой его аффект больше реагирует собеседник. Например, становится гневливым, раздраженным, а может тут же стать покладистым. В целом он однообразный, стереотипный. Повторяет одни и те же просьбы в одной и той же форме. С моей точки зрения, у него для юриста небогатый словарный запас, не хватает коммуникабельности. Несмотря на все это, идет процесс становления ремиссии.
Дифференциальный диагноз между биполярным аффективныммманиакальными и другими психотическими нарушениями и же просьбе ие, его хорошо это держит. расстройством на фоне диссоциативого расстройства личности и приступообразно - прогредиентной шизофренией. Сопутствующий диагноз – «Игромания».
Ведущий. С какого времени он болен?
- Я считаю, что болен он с детства. Личность изначально гипертимная. Вначале было похоже на синдром детской гиперактивности. Были детские страхи невротического характера. Болезнь манифестировала в 12 лет, маниакальным приступом, с выраженным психопатоподобным поведением.
Ведущий. Какая перспектива?
- Приступы, конечно, будут повторяться.
- Какое лечение он сейчас получает?
- Рисполепт, клопиксол-депо – 200 мг 1 раз в 3 недели, циклодол и карбонат лития – 900 мг.
- С какого времени больной принимает литий?
- Литий принимает с момента поступления.
- А он говорил, что никогда литий не принимал?
- Я разговаривала с его мамой, она сказала, что он принимал литий или карбамазепин.
Ведущий. Спасибо за подробный анамнез. Я прошу выступающих подчеркивать особенности данного больного, что можно сказать в плане дифференциальной диагностики.
А.А.Глухарева. В преморбиде он гипертимный. В детстве невротические страхи, может быть, это был ранний депрессивно-невротический эпизод. Потом отчетливая фаза в 12-14 лет, которая сопровождалась расторможенностью влечений, девиантными поступками, симптоматической алкоголизацией. Это были не псевдозапои, а симптоматическая алкоголизация на фоне расторможенности влечений. То, что в основе фазные состояния – это бесспорно. Я думаю, что последние ремиссии скорее спонтанны. Но это не чистые ремиссии, а циклотимоподобные. Хотя заболеванию уже более 15-ти лет, больной удерживается в социуме и интеллектуально относительно сохранен. Статус сейчас гипоманиакальный. До становления ремиссии ему далеко, мании у него по анамнезу длительные. О дефекте до полного выхода из гипомании мы не можем говорить. Скорее всего диагноз будет такой: «Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант». Что касается прогноза, то он плохой, учитывая такие длительные мании, а также специфические расстройства мышления.
А.В.Павличенко. Я полностью согласен с диагнозом лечащего врача. Мы, прежде всего, должны говорить на одном языке с психиатрами других стран. В американской классификации болезней DSM-IV для оценки различных аспектов состояния пациента используется 5 осей: ось психопатологических синдромов, ось личностных расстройств и задержки психического развития и т.д. У данного больного, например, по оси I мы можем диагностировать биполярное аффективное расстройство, а по оси II – антисоциальное расстройство личности и гэмблинг. Исходя из этого, мы должны избрать лечебную тактику: выбор должен идти между различными нейролептиками и стабилизаторами настроения. В отношении аффективных приступов следует отметить, что они появились еще в подростковом возрасте, правда в то время они отличались меньшей амплитудой, часто в одном приступе сосуществовали депрессивные и гипоманиакальные симптомы. В дальнейшем приступы носили преимущественно сдвоенный характер. Маниакальные фазы сопровождались отчетливыми психотическими чертами. Были ли в его состояния бредовые идеи, неконгруэнтные преобладающему аффекту? Мне кажется, что нет. Хотя, обнаружение подобных идей еще не есть достоверный признак шизоаффективного состояния.
Ведущий: Вы считаете, что идей преследования не было?
- Не было. Были психотические мании, временами с гебефреническими чертами, временами с психомоторным возбуждением. По-видимому, с 1990 года по 1992 год аффективные расстройства носили континуальный характер: депрессивные расстройства сменялись маниакальными без «светлых» промежутков, и наоборот. В 1992 году была достигнута ремиссия, которая, безусловно, носила медикаментозный характер. До конца девяностых годов он постоянно принимал различные психотропные средства, в том числе и нормотимики. Больной сказал, что вскоре после того, как перестал принимать лекарства, вновь появились аффективные расстройства. Последний эпизод – депрессивный по структуре, но без психотических включений. В отношении личностных особенностей можно сказать следующее. С детских лет – черты синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, различные психопатические реакции. Личностные черты достаточно трудно отнести к одному кругу. Есть ли психопатия, или, как, мягче говорится в современных классификациях, расстройство зрелой личности? Безусловно есть, причем психопатия «ядерная» в понимании О.В.Кербикова, и на первый план здесь выступают «нарушения социальных норм» в самом широком смысле этого понятия, поэтому мы вправе говорить об антисоциальном расстройстве личности (синонимы - социопатия, диссоциальная психопатия). В межприступный период данные особенности выступали особенно отчетливо: он постоянно вступал в различные авантюрные предприятия, попадал в криминальные ситуации. Кстати, слабость волевых навыков лежит в основе и достаточно легко возникающей у него лудомании. В заключение, несколько слов о прогнозе. Если он будет принимать лекарства, в первую очередь, нормотики и атипичные антипсихотики (лучше прологированные формы), то можно надеяться на качественную ремиссию. В этом случае, на первый план будут выходить личностные расстройства, которые нуждаются в длительной психотерапии. В противном случае, на перый план будут выходить тяжелые депрессивые состояния, что мы и наблюдали в последнее время.
По МКБ-9 диагноз должен звучать так: «Маниакально-депрессивный психоз. Депрессивная фаза. Патология влечения в виде игромании».
И.С.Павлов. Эрнст Кречмер в своей книге «Строение тела и характера» выделил, в частности, два типа личности: деловых практиков и беспечных любителей жизни. Я их наблюдал в рамках циклотимии и синтонности. Был, например, беспечный любитель жизни, а стал деловым практиком. Та ремиссия у нашего больного, когда он два института закончил, как раз и выразилась в том, что он превратился из беспечного любителя жизни в делового практика. Его маниакальные состояния трудны для медикаментозного и психотерапевтического лечения. С депрессивными больными можно работать психотерапевтически на фоне лечения антидепрессантами. Когда знакомишься с депрессивным больным, то часто видишь, что у него в жизни все хорошо, а настроение плохое. Спрашиваешь противоположное: «А Вы бы предпочли, чтобы у Вас было настроение хорошее, а в жизни все было плохо?». Конечно, он выбирает первое и сразу по-другому уже относится к депрессии, хотя бы рационально, не эмоционально. С маниакальными больными труднее, хотя можно тоже какие-то варианты искать. Мне кажется, что больного диагностически надо рассматривать в рамках маниакально-депрессивного психоза. Социальный прогноз в силу его гипертимности может быть неплохим. В деловых отношениях он может себя проявить. Мы часто недооцениваем адаптивных способностей психически больных. Ко мне сюда приводили на консультацию больного шизофренией. Я хотел его стационировать, но он не согласился. Потом как-то компенсировался, работал в фирме. Потом стал играть в карты по интернету с американцами и англичанами, даже бросил свою работу, настолько успешно пошла игра. Я недавно встретил его знакомых и спросил, как он сейчас, ведь в Америке запретили такую игру. Они сказали, что партнёры его известили о том, что они будут выезжать в другие страны и там играть. Я не знаю, что было бы, если бы я его стал лечить галоперидолом. Мы не должны недооценивать адаптивных способностей наших больных.
Ю.Л.Мартынюк. Буду краток. Первый диагноз: « Биполярное аффективное расстройство, текущий маниакальный эпизод с психотическими симптомами (F31.2)». Второй диагноз: « Расстройство зрелой личности, патологическое влечение к азартным играм ( F63.0)». В 12 лет диагноз МДП дифференцировали с шизофренией, но жизнь показала, что до шизофрении еще «далековато». Два высших образования при диагнозе «шизофрения» вряд ли возможны. Здесь был вопрос, можно ли отпускать больного в лечебный отпуск. На мой взгляд, каких-либо препятствий для этого нет, с учетом того, что он будет принимать поддерживающее лечение.
М.Е.Бурно. Замечательно слушать такие доклады. Сегодня подробно как никогда рассказали о пациенте. И можно было уже клинически представить себе этого пациента до того, как он вошел сюда. Исходя из классического клинического психиатрического немецко-русского подхода, для меня это есть шубообразная шизофрения. Шубообразная шизофрения особенная, размазанная, в том числе лекарствами, - субпсихотика звучит и между шубами. Это не просто межшубное неврозоподобное или психопатоподобное состояние. Тут и остро-аффективные расстройства обнаруживаются. Так оно и бывает, когда больной закормлен лекарствами. Между прочим, подобным образом протекала болезнь у Гоголя, но она не была размазана современными лекарствами. Если посмотреть историю болезни Гоголя, написанную Николаем Николаевичем Баженовым, и если бы Гоголь получал столько лекарств постоянно, то, вероятно, не было бы гениальных творений Гоголя. Но я понимаю, что ничего не остается, как как-то поправлять лекарствами поведение такого больного. Прежде всего, приглушивать лекарствами его подъемы, поскольку это нарушает общественную жизнь. Я сейчас помогаю подобному пациенту – профессору, он читает лекции в институте, защитил докторскую диссертацию «мимо» кандидатской, известен широко в своем научном мире. Он отказывается в своем диспансере от лекарств в течение многих лет, ему сейчас к пятидесяти. Он в сравнении с подобными пациентами, которые живут с лекарствами, конечно, ведет себя в обществе бурно, как «сумасшедший», но он чистый душой и необыкновенно талантливый в своем сумасшествии, душевный при всей своей разлаженности, духовно чистый. Если у него состояния обостряются так, что его нужно класть в больницу, он прячется в это время у мамы, выключает телефон. Потом психотика стихает, и он опять появляется. В сущности, я занимаюсь тем, что, психотерапевтически помогая ему, сопровождаю его по жизни. Манфред Блейлер так и говорил, что психотерапия шизофрении это сопровождение больного по жизни. Он имел в виду, прежде всего, непрерывно текущую шизофрению. Больной мне благодарен за то, что я ему подсказываю, как когда себя вести. Кое-что из этого он находит в моей книге «О характерах людей» - и потому считает себя моим учеником. Иногда он даже соглашается принять немного транквилизаторов.
Теперь диагностика. Почему для меня наш пациент - это больной шизофренией? МКБ-10, в которой столько американского, многое упрощает. Здесь нет настоящей классической клинической психиатрии, нет «почвы». К сожалению, в Америку приехали учить американцев психиатрии не Блейлер, не Крепелин, а Адольф Майер. И Адольф Майер создал свою психобиологию, такую прагматическую психиатрию, одновременно и физиологическую, и психоаналитическую. А клиницизма в ней настоящего нет. А может быть, психиатрия Майера счастливо ответила особенностям ума американских психиатров... В сущности психиатрическая МКБ-10 - международная классификация болезней для статистики. Насколько знаю, в Германии в некоторых университетах продолжают ставить классические психиатрические диагнозы. А для статистики ставят по МКБ-10. Так мне рассказывают. Шубообразная шизофрения, конечно, идет из немецкой психиатрии. Снежневский это все хорошо обобщил. Печально, что многие наши молодые психиатры не успели прочувствовать школу Снежневского, в которой так много и немецкого и российского, и все это органически-родственно клинически соединялось. Нельзя забывать, что российская психиатрия была, в самом деле, родной сестрой немецкой клинической психиатрии. Так вот. Шубообразное течение и вообще клиническую картину шуба описывал еще сотрудник Эрнста Кречмера Фридрих Мауц. Он дал это понятие «шуб» - «сдвиг» по-немецки. Шуб это есть психотическая острая и всегда живо аффективная симптоматика. Она может быть депрессивно-параноидной, может быть кататоно-онейроидной, парафренной, остро аффективной, маниакальной, депрессивной или все в смешении. Нередко бывают такие случаи, когда практически одна острая аффективная симптоматика звучит в «шубе». Потом это может спадать. А между шубами существуют такие межшубные состояния - субпсихотические или неврозоподобные. Даже в аффективной психотической симптоматике (маниакальной и/или депрессивной) можно просмотреть шизофреническую особенность этой аффективности. А шизофреническая специфическая особенность души это блейлеровская расщепленность. И Ганнушкин даже в «Клинике психопатии» подчеркивает, что аффективные расстройства могут быть шизофреническими и нешизофреническими именно по своей клинической картине. Пациент наш сам считает, что он на 80 % поправился. И мы видим, что он еще находится в психотике. То есть сейчас еще не освободилась его личность от психотики. И вообще не известно, способна она и через некоторое время освободиться или нет. Судя по анамнезу, он все время болен. Он или в острой психотике или в субпсихотике. Это происходит с детских лет. Еще там его психопатоподобное поведение чуть ли не в детском саду трудно отделить от субпсихотического состояния. Так в чем же эта специфическая, подмеченная выразительно классически клинически Ганнушкиным, особенность шизофренического аффективного расстройства? А в том, что в аффективном шизофреническом расстройстве уже звучит схизис, звучит разлаженность. Ганнушкин пишет, что если больной в аффективном расстройстве весел, двигательно возбужден, а голова у него пустая, - то это разлаженность, это схизис. Это шизофреническая аффективность. Если больной гипоманиакален, и одновременно апатичен, это тоже разлад, это тоже схизис. Другое дело, когда депрессивный заторможенный больной мучается от того, что у него в голове дурные мысли идут и идут потоком. Это психологически понятно. Если больной в депрессии тревожен, ажитирован, не может сидеть на месте, это тоже психологически понятно, и тоже не есть схизис, специфическое свойство шизофренического аффективного расстройства. Но если соединяется несоединимое, например, в аффективном расстройстве, и это соединение психологически непонятно, то это знак шизофренический. Пациент, как мы видели здесь и как о нем рассказывали, дисфоричен в своей депрессии. Это особое дисфорическое депрессивное свойство. Когда особенно преобладает дисфорическая депрессия, как он хорошо сказал, он агрессивен уже на слова человека, который к нему обращается. Так вот, если он агрессивен, дисфоричен и в тоже время покладист одновременно, то это есть тот самый разлад. Он сейчас где-то глухо гипоманиакален, и, может быть, эта гипоманиакальность распускается в отделении. Но вместе с гипоманиакальностью он говорит об апатии. Мы видим эту апатию, мы видим, как ему скучно с нами, как он тяготиться беседой, как он хочет, чтобы его быстрее отпустили. С циркулярным маниакально-депрессивным гипоманиакальным, разве такое бывает, что он говорить не хочет? Да он первый говорит и всех заговаривает. В оживленной беседе он все заметит - и необычные очки доктора, и необычную брошь у дамы-врача. А этот пациент в своей взволнованной гипоманиакальности апатичен. Вот такой дисфорический апатический подъем. Это и есть схизис, расщепленность, которая в данном случае пронизывает аффективные расстройства. И еще. Пациент здорово пьянствовал, а хронического классического алкоголизма не обнаруживается. Нет алкогольных жухло-стертых изменений, алкогольного огрубления личности, нет клинической картины истинных алкогольных запоев. Это то, что называется алкоголизацией у больного шизофренией. Для алкоголизации есть подходящее соответствующее аффективное расстройство. Алкоголизация садится на него верхом. В период этого аффективного расстройства больной алкоголик. И Александр Юрьевич отметил, что алкоголик он тогда, когда настроение идет кверху, а когда настроение идет книзу, в отличие от маниакально-депрессивного пьяницы он не пьет. Это еще и еще раз отчетливо показывает здесь клиническую сложность шизофрении и схематичность МКБ-10. Этого (с точки зрения классического клиницизма) больного шизофренией невозможно отчетливо расценить по МКБ-10. Потому что там, во-первых, нет шубообразной шизофрении. Там есть параноидная шизофрения с эпизодическим течением.
А.В. Павличенко. Шизоаффективный психоз есть.
М.Е.Бурно. Но это другое. Это, во-первых, эпизоды, после которых обычно выздоравливают...
Какой же диагноз тут ставить? Тут, по-моему, скорее следует «натянуть» параноидную шизофрению с эпизодическим течением. Ведь больной с маниакально-депрессивным психозом - это больной (с точки зрения классической клинической психиатрии), который между своими остро психотическими состояниями совершенно здоров. Маниакально-депрессивный психоз, это не процесс, здесь не происходит сдвига личности. А тут он есть налицо. Циркулярный, или маниакально-депрессивный, больной совершенно здоров между своими психотическими состояниями, которые называются фазами. Потому что фаза, это то, что пришло, и ушло безо всякого следа.
А.В.Павличенко. О.П.Вертоградова довольно много пишет об изменениях личности при МДП, конечно они не такие, но они есть и во многих сферах они проявляются: в сфере активности, в социальных отношениях и т.д. Все это имеет место.
- Но не схизис.
- Я говорю об изменениях личности.
- А я говорю, что эти другие изменения личности не есть блейлеровская расщепленность. Изменения личности могут возникать у человека, даже просто порядочно полежавшего в соматической больнице. Это разные вещи. Спасибо!
Ведущий. На примере этого больного можно вспомнить историю формирования диагноза «шубообразная шизофрения». В конце пятидесятых и в шестидесятых годах классификация шизофрении в школе А.В. Снежневского, в так называемой Московской школе, разрабатывалась исключительно с учетом типа течения. Вначале выделялось две формы течения: рекуррентная и непрерывная. Никакой приступообразно – прогредиентной не было. Рекуррентная (ремиттирующая, периодическая) делилась на острую кататонию, острую парафрению, депрессивно - параноидную и циркулярную. Одно время к ней добавляли и гипертоксическую (фебрильную). Смешивать периодическое течение с формами, входящими в непрерывное течение, например, параноидную, не позволялось. Как известно, главным условием периодической формы течения считался почти полный выход из психоза, т.е. почти полное выздоровление. Однако вскоре оказалось, что это встречается редко, что в ремиссии обнаруживаются симптомы, характерные для форм с непрерывным течением, например, простой или параноидной - недостаточная критика к перенесенному психозу, неврозоподобные расстройства, расстройства мышления, эмоциональные расстройства, которые расценивалась как дефект, и пр. Здесь надо сделать оговорку. В те годы психофармакология только зарождалась, антидепрессанты использовались редко, и депрессивные «хвосты», как их тогда называли, остающиеся после выхода из острых состояний, принимались часто за симптомы дефекта. В общем необходимой для периодической шизофрении интермиссии часто не было. Тогда были вынуждены пойти на компромисс. Выделили еще одну форму, как бы сплавленную из непрерывного и периодического вариантов. Её так и назвали – легированной т.е. соединённой, сплавленнной шизофренией. Например, дебют процесса протекал по типу простой формы, а манифестация – по типу одного из вариантов рекуррентной шизофрении. Естественно, что в ремиссии наблюдались признаки дефицитарных расстройств. Кроме того, приступы (шубы) не всегда были гармоничны, как отметил Марк Евгеньевич. В них, наряду с острыми расстройствами, характерными для периодической шизофрении, просматривались симптомы, плохо поддающиеся полной редукции, например, паранойяльный бред, кататонические стигмы, расстройства мышления и пр. Таким образом, эти приступы были только похожи на периодические, т.е. шубообразны. Постепенно их всё больше объединяли с непрерывными, прогредиентными формами. Таким образом, появилась приступообразно – прогредиентная (шубообразная) шизофрения. Прогредиентная, потому что от обострения к обострению нарастали процессуальные изменения личности. До этого было однозначно - параноидная шизофрения может быть только непрерывной и ни в коем случае не приступообразно – прогредиентной. Я помню, как Григорий Абрамович Ротштейн нашел из этого выход. Он ставил, например, такой диагноз: «Приступообразно – прогредиентная шизофрения с преобладанием галлюцинаторно – бредовых расстройств». Потом пошли дальше, и диагнозы параноидной шизофрении с приступообразным течением или приступообразно – прогредиентной параноидной шизофрении стали общепризнанными. Что всё это дало? В первую очередь значительно упростило диагностику. Наличие аффективных и аффективно- бредовых расстройств автоматически относит данный случай к шубообразной шизофрении, а наличие паранойяльного бреда, галлюцинаций и изменённого аффекта – к параноидной приступообразно – прогредиентной. Кстати, оказалось, что настоящая непрерывная параноидная шизофрения с маньяновскими этапами - фазами (паранойяльный, параноидный, парафренный) обнаруживается лишь примерно у 14% больных. Такое упрощение, я бы даже сказал, обеднение диагностики, конечно, отрицательно сказалось на клиницизме. Не обязательно погружаться в детали, ставь диагноз шубообразной шизофрении - не ошибёшься.
Теперь перейдём к нашему больному. Начнём со статуса. Что бросается в глаза? Легковесность и монотонность. Иногда отсутствие дистанции, резкость, даже грубоватость. Приподнятым настроение назвать нельзя. Ответы, правда, быстрые, но отсутствует весёлость, оживлённость, остроумие. Сидит в однообразной позе, мимика бедноватая, ни разу не улыбнулся, в конце сказал, что ему надоело беседовать. Критика к болезни весьма формальная, не задал о своём состоянии, о лечении ни одного вопроса. Кстати, признаков акатизии нет. По описанию его поведения в отделении, когда он был неусидчив, всё время ходил, можно было заподозрить акатизию и тасикинезию от нейролептиков. Однако сейчас довольно долго сидел без движения. Так что в отделении, видимо, наблюдались моторные стереотипии у маниакального больного. Доктор говорит, что сейчас в отделении он гипоманиакальный: быстро говорит, строит легковесные планы. Но он там не весел, раздражителен, угрожает. Весь период пребывания в больнице основой статуса было однообразное психомоторное возбуждение с агрессией и высказываниями о себе в превосходных степенях. Настоящей маниакальной триады не было, что отметил и Марк Евгеньевич. Не было повышенного настроения, не было ускоренного продуктивного мышления. Он не вёл себя так, как ведут маниакальные больные – шутят, суются во все дела, советуют, «заводят» больных, бывают и гневливыми, но не долго. У нашего больного - злоба, психопатоподобное поведение и импульсивность. Это то, что Марк Евгеньевич назвал схизисом. Бредовых расстройств у него не обнаруживается и никогда не обнаруживалось. Ни конгруентного, т.е. соответствующего аффекту, вытекающего из него бреда, ни неконгруентного нет. Были идеи превосходства, знакомства с важными людьми, якобы работающими в спецслужбах. Это не бред с бредовым поведением, а хаотичные фантазии маниакального больного и, уж тем более, не аффективно – бредовой синдром. А вот синдром, напоминающий аффективно – кататонический у него просматривался в это время и явно был и в прошлые годы. Всё это сочетается и с данными патопсихологического обследования. Характерные для шизофрении нарушения мышления, непродуктивная эйфория, кривляние. Поведение во время обследования складывалось из нецеленаправленной активности: вставал, подходил к аквариуму с рыбками, о чем-то спрашивал, ходил по кабинету, просил чай. Это сочеталось с упрямством и негативизмом, отказывался от выполнения заданий. Имеются ли у него в статусе признаки психоорганического синдрома? Возможно. Меня насторожила его конкретность, примитивность в трактовке пословиц, а также постоянная агрессивность во время обострений. Можно отметить и психическую инфантильность. В анамнезе четко указано, что он в 12 лет перенёс, по-видимому, сотрясение головного мозга, после чего стал очень агрессивным. Кстати, и в раннем детстве у него были органические стигмы – вегетативные расстройства, нарушения сна, детские страхи, гиперактивность. Что еще в статусе? Игромания (лудомания). Клинически она в целом обычна. Возникла после крупного выигрыша, сопровождалась патологическим влечением. Продолжается и сейчас. Особенностью является его безразличное отношение к ней, он даже не пытается её скрыть, приуменьшить, хотя бы изобразить, что борется с ней. Равнодушно и вяло говорит, что будет и дальше играть и проигрывать, не скрывает того, что играет во время лечебных отпусков. Что это, если не неадекватность? Признаков алкогольной зависимости в статусе нет. Естественно, что она у него была, но к счастью ограничилась первой стадией.
О течении болезни. У таких больных определить начало заболевания всегда трудно. Оно как бы вытекает из преморбида. С детства был впечатлительным, легко возбудимым, то гиперактивным, то плаксивым, обидчивым. Легко впадал в ярость – избивал товарища, пока не оттащили, сломал ему ключицу. Это не совсем адекватный преморбид для аффективного психоза. Если бы у него впоследствии возникли эпиприпадки, то мы бы считали этот период началом болезни. Все отметили манифестацию в 12 лет. Возможно это и так. Четкого перехода всё же не было, скорее, усугубились некоторые бывшие ранее расстройства. Еще раз подчеркну роль черепно-мозговой травмы. Что выдвинулось после неё на первый план? Агрессия, возбудимость – набрасывался на родителей. Затем возникла депрессия с выраженной астенией. В последующие годы аффективные расстройства были однообразны: в маниакальных фазах – гебоидное поведение, агрессия, импульсивность, в депрессиях – апатия, вялость, утомляемость. Судя по анамнезу, депрессивные фазы возникали у больного редко и были короткие, как-то они мало звучали. Особо следует отметить период, когда больной лечился в детской психиатрической больнице. Там его статус характеризовался смешанным аффектом и маниакально- кататоническим возбуждением. Был эпизод, когда он застывал, не мог поднять руку, обмочился, а потом испытывал постоянный страх. Конечно, такая симптоматика не может укладываться в маниакально – депрессивный психоз. Орест Дмитриевич Сосюкало, прекрасный диагност, поставил ему тогда атипичный аффективный психоз. Однако надо учитывать, что такого «атипичного» МДП не бывает, конечно, это – шизофрения, просто не хотели мальчику ставить тяжелый диагноз. Его успехи в учебе не противоречат диагнозу шизофрении. У него с детства была хорошая память, специфические расстройства мышления не стали резко выраженными, и продолжительных депрессивных состояний не было. Какой же диагноз у нашего больного? Я считаю, что это – «Шубообразная шизофрения, маниакально- кататонический приступ». Сопутствующие диагнозы – «Игромания», «Алкоголизм I стадии». По МКБ-10 это – «Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип». Здесь упоминалось диссоциальное расстройство личности. Думаю, что это не так. У больного в детстве и в подростковом возрасте были периоды гебоидного поведения. Расстройство личности по МКБ-10, т.е. психопатия наблюдается всю жизнь, а у него во время ремиссий не было соответствующего поведения.
Можно ли поставить нашему больному атипичный МДП? Известно, что в практике такой диагноз ставится часто тогда, когда избегают ставить шизофрению. Главным дифференциальным отличием является отсутствие специфических для шизофрении изменений личности, т.е. полное выздоровление в межфазном периоде. Встречающиеся изменения могут быть обусловлены, например, длительным, иногда многолетним течением депрессии или гипертимии. Мы отмечали на семинарах подобные расстройства. При хронической депрессии бывают процессуальноподобные изменения – эгоцентризм, вспыльчивость, рентные установки. Проходит депрессия, и проходят эти изменения. У нашего же больного, как мы отметили, изменения, характерные именно для процесса.
О терапии. Действительно, складывается впечатление, что лекарства мало влияли на течение болезни: обострения происходили на фоне одной и той же терапии. С другой стороны, в те годы, когда он успешно учился, якобы, ему регулярно давали препараты. Сейчас этот вопрос остаётся открытым, у нас нет точных данных. Я бы рекомендовал постоянный приём лития. Он хорошо действует именно в тех случаях, где преобладают мании. К карбамазепину (финлепсину) как к тимостатику у меня неоднозначное отношение. Я редко видел на нём стойкую стабилизацию ремиссии. С другой стороны это – препарат с многопрофильным действием: аналгезирующим, антиаритмическим, антиконвульсивным, тимостатическим. В отличие от лития трудно определить соотношение терапевтического эффекта и содержания препарата в крови. Как точно определить нужную дозу? Назначать ведь его придётся на многие месяцы и годы. Какие побочные явления можно получить, применяя такой многопрофильный препарат так долго? Из нейролептиков я бы выбрал клопиксол – депо. Первые 6 месяцев стоит его вводить регулярно, раз в 3 – 4 недели (в зависимости от наличия побочных явлений), дальше – по необходимости. Но всё же большая надежда у меня на постоянный приём лития с уровнем в крови 0,7 – 0,9 ммоль/литр.
