Уклонение экспертов от ответов

В течение последних нескольких лет резко наросло и продолжает нарастать число судебно-психиатрических и комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз, в которых психиатры и психологи прибегают к формуле «решить вопрос ... не представляется возможным».

Психиатры, ссылаясь на недостаточность сведений и противоречивость свидетельских показаний, психологи – на то, что якобы все перекрывается психиатрическими выводами. Эти, выглядящие на первый взгляд добросовестными и научно корректными доводы, на деле сплошь и рядом представляют ровно обратное: уклонение от значительно больших усилий по анализу, обсуждению и обоснованию имеющихся данных, то есть фактически уклонение от своих профессиональных обязанностей.

Мы приводим только одно из многочисленных прошедших через нас дел, среди которых много из Государственного центра им. В.П. Сербского – учреждения, которое, как научный и методический центр, должно было бы служить примером противоположного отношения к делу.

РАЗЪЯСНЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТА-ПСИХИАТРА

относительно заключения комиссий экспертов

по поводу посмертной судебно-психиатрической экспертизы

на Целуйко Татьяну Александровну, 1934 г.рожд.

Настоящие разъяснения даны 5 марта 2007 г. мною,

САВЕНКО Юрием Сергеевичем, психиатром высшей квалификационной категории с 45-летним врачебным и 32-летним экспертным стажем, ст.н.с., к.м.н., врачом-специалистом ГКБ № 50, президентом общероссийской общественной организации «Независимая психиатрическая ассоциация России», координатором рабочей группы Экспертного совета при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации,

по запросу адвоката Гончаровой Иды Мануиловны

на основании представленных ею ксерокопий:

- заключения комиссии экспертов № 1236-3 посмертной судебно-психиатрической экспертизы на Целуйко Татьяну Александровну, проведенной 07 декабря 2006 г. в ПКБ № 1 им. Н.А.Алексеева;

- медицинской карты 9381/05 стационарного больного Целуйко Т.А. от 22.04. по 14.07.2005 г.;

- протокола судебного заседания по делу № 2-912/2006 от 24.03.2006 г.;

- разъяснения специалиста Спиридоновой Н.В. от 09.02.2006 г.;

для ответа на вопрос: являются ли научно обоснованными ответы комиссии экспертов посмертной комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы на Целуйко Т.А.?

Заключение экспертов написано на семи страницах, из которых две страницы занимают данные об экспертах и перечень вопросов к ним, четыре с половиной страницы – изложение фактической части и пол-страницы – на обоснование ответа на один вопрос и уклонение от ответа на два других вопроса.

Согласно определению суда по делу была назначена посмертная комплексная психолого-психиатрическая экспертиза. В грубом противоречии с этим была проведена не комплексная психолого-психиатрическая, а психиатрическая экспертиза, так как эксперт-психолог Скорописова В.А. сочла возможным отказаться от профессионального анализа представленных данных под совершенно надуманным предлогом, что – якобы «вопросов, относящихся к компетенции психолога, в определении от 24 марта 2006 г. Зюзинского районного суда г. Москвы по гражданскому делу по иску Снагиной Н.Г. не имеется».

Однако хорошо известно, что развернутая формула невменяемости, а именно – способность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими, имеет три разных значения и, таким образом, три разных прочтения: юридическое, психологическое и психиатрическое. Это три самостоятельных взаимодополняющих аспекта рассмотрения. Юрист анализирует, выводимо ли поведение и поступки подэкспертного из целей, которые он преследовал или из ценностей, которым привержен. Психолог анализирует, выводимо ли поведение из характера и личности подэкспертного в той конкретной жизненной ситуации, в которой он оказался. Психиатр, опираясь на свои профессиональные познания и собственный опыт, анализирует выводимость поведения подэкспертного из динамики состояния сознания и способности к целенаправленным действиям при конкретном психическом расстройстве у конкретного больного. И только суд, объединив ответы в этих трех аспектах, вправе использовать понятие «вменяемости – невменяемости» и «дееспособности – недееспособности».

Профессиональный долг эксперта-психолога отвечать на все вопросы суда в своем профессиональном аспекте и совсем не обязательно ждать для себя особых вопросов.

Уклонение эксперта-психолога от ответа не могло не повлиять и на экспертов-психиатров, хотя с тем же правом можно сказать, что поведение психолога связано с общим формально-констатирующим, отписочным духом всего экспертного заключения, в котором целиком отсутствуют анализ и обсуждение данных констатирующей части. Недостаток сведений эксперты используют в качестве предлога уклониться от анализа данных, вместо того, чтобы взяться за действительно намного больший труд аналитического обсуждения альтернативных вариантов.

Тем самым эксперты-психиатры грубо нарушили Инструкцию Минздрава России от 12 августа 2003 г. «Заключение СПЭ», которой предписывается вслед за констатирующей частью систематизация, квалификация, анализ, обсуждение и обоснование своих ответов. Мы видим, что эксперты дают обоснование своих ответов сразу вслед за констатирующей частью, игнорируя все предписываемые Инструкцией необходимые звенья.

Эксперты целиком игнорируют разъяснения по истории болезни Спиридоновой Н.В., врача-психиатра с 27 летним стажем работы, руководителя общественной приемной и члена комиссии специалистов Независимой психиатрической ассоциации России, члена Экспертного совета при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации, которые суд распорядился приобщить к материалам дела и которые предоставляли экспертам возможность содержательного обсуждения своих выводов, вместо уклонения от этой более трудной работы.

Проанализируем, что в их собственном изложении материалов дела могло бы дать возможность ответить на заданные судом вопросы.

В апреле 2004 г. подэкспертной, Целуйко Т.А., была произведена ампутация правой нижней конечности на уровне верхней трети голени, а в дальнейшем определена первая группа инвалидности. Спустя год она была стационирована в ГКБ №23 с гангреной культи, которая начала развиваться за три месяца до поступления, а почернение культи - за месяц до него. 21.04.2005 произведена повторная ампутация на уровне верхней трети бедра. После операции состояние оставалось крайне тяжелым. Тем не менее, была сразу же на следующий день, 22.04.2005, переведена в ГКБ №64 с диагнозом: «Цирроз печени, портальная гипертензия, асцит, печеночно-клеточная недостаточность, холестаз, желтуха, трансформация в рак? Пролежни, очаговая двухсторонняя пневмония, интоксикация, кахексия, отек легких, отек головного мозга. Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности, ампутация нижней конечности на уровне ½ бедра, хронический бронхит, эмфизема, диффузный пневмосклероз, энцефалопатия, церебральный атеросклероз». 05.05.2005 переведена из хирургического в терапевтическое отделение той же больницы с диагнозом «Состояние после ампутации нижней конечности от 21.04.05. Облитерирующий атеросклероз сосудов левой ноги. Анемия. Алиментарная дистрофия. Энцефалопатия смешанного генеза. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия». 06.05.05. осмотрена профессором Огурцовым П.П., который отметил, что «обращает на себя внимание выраженная энцефалопатия, снижение памяти». 13.05.05. выявлены пролежни 2-3 степени спины и в области крестца. 16.05.05. впервые выявлен диабет. Тем не менее, несмотря на очень тяжелое состояние все это время отмечалось, что подэкспертная в сознании и адекватна. 30.05.05. отмечено даже бодрое настроение и установка на выписку. Но 03.06.05. ночью впала в состояние психомоторного возбуждения. 08.06.2005 выставляется диагноз: «Цирроз печени смешанной этиологии класс С по Чайлд-Пью. Печеночно-клеточная недостаточность. Энцефалопатия. Кахексия. Хроническая железодефицитная анемия. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Состояние после ампутации правой нижней конечности на уровне верхней трети бедра от 21.04.05 г. ХОБЛ. Хронический бронхит курильщика, ремиссия. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Пролежни 2-3 ст. спины и области крестца. Интоксикация. Инфекция мочевыводящих путей». А с 10.06.05. уже постоянно отмечается тяжелое состояние с затруднением контакта. «Контакт затруднен вследствие интеллектуально-мнестических нарушений, она вялая, заторможенная, гиподинамичная, жалоб активно не предъявляет. 14.06.05. отмечалось, что состояние Целуйко Т.А. тяжелое, контакт затруднен, она заторможена, вяло реагирует на осмотр, в постели гиподинамична, жалоб активно не предъявляет по тяжести состояния, полностью зависима при осуществлении личной гигиены, физиологических отправлений, нуждается в кормлении... 17.06.05. было составлено завещание..., которое было подписано Гулимовым В.В., 20, 23, 27.06.05. отмечалось, что состояние ее тяжелое, контакт затруднен, она заторможена, вяло реагирует на осмотр, гиподинамична, жалоб не предъявляет по тяжести состояния». 14.07.05. подэкспертная умерла в состоянии заторможенности и гиподинамии. «По показаниям Гулимова В.Б., он приходил к Целуйко Т.А. в больницу, она «была в нормальном состоянии», он спросил ее «почему она сама не подписывает, на что она ответила, что очень больна», «Целуйко Т.А. попросила: «Подпиши, я не могу, я больна», «она все понимала, она была нормальным человеком, только старческая вялость».

Эксперт-психолог должна была бы проанализировать резкое расхождение записей в истории болезней и показаниях Гулимова В.Б., какое отношение он имеет к подэкспертной, почему именно ему была доверена подпись и т.д., а эксперты-психиатры должны были бы объяснить, почему подэкспертная не смогла подписаться, ведь у нее не было ни сосудистого, ни органического, ни истерического паралича, ни ампутации правой верхней конечности, не было и ее пареза. Та степень астении, при которой невозможно вложить перо в руку для любой, самой корявой, но собственноручной подписи, - что обычно всегда предпочитается в таких случаях, - как правило, связана с общим состоянием психики, а не слабостью в одной руке, прежде всего заторможенным состоянием как моторики, так и внутреннего ассоциативного темпа (что обозначается как «психомоторная заторможенность»), сомнолентным состоянием сознания, т. е. дремотным, сонливым до такой степени, что никакие целенаправленные действия оказываются невозможными.

Свидетельства Гулимова В.Б. и Никифорова Б.В., что подэкспертная «хорошо говорила» и «все понимала» находятся в резком противоречии с общим контекстом совокупных сведений о состоянии подэкспертной и с показаниями свидетельницы Яшаровой Т.В., наиболее полными и информативными, которые эксперты почему-то цитируют крайне неполно. Между тем из них делается ясным, что подпись за подэкспертную Гулимовым В.Б. была сделана в связи с невозможностью разыскать паспорт подэкспертной с образцом ее собственной подписи. Эксперты устранились от анализа показаний свидетелей, сославшись на их противоречивость, тогда как и психолог, и психиатры могли бы извлечь из такого анализа важную информацию.

В истории болезни отсутствует всякое упоминание о составлении завещания, нет никаких данных и относительно участия лечащего врача или заведующего отделением в этой процедуре. Более того, после дневника за 16.06.05. сразу следует дневник за 20.06.05. В записях в истории болезни от 14.06. и 20.06.05., то есть обрамляющих день составления завещания, отмечается, что «контакт затруднен, пациентка заторможена, вяло реагирует на осмотр, гиподинамична. Жалоб не предъявляет по тяжести состояния».

Наконец, эксперты ставят подэкспертной собственный диагноз: «органическое расстройство личности», полностью игнорируя неоднократно выставлявшийся диагноз «энцефалопатии», даже «выраженной энцефалопатии» (проф. Огурцовым П.П.), полностью игнорируют даже самое существенное в состоянии подэкспертной – тяжелую гангренозную интоксикацию, определившую причину смерти, и основной патологоанатомический диагноз: мелкоузловой цирроз печени (смешанной этиологии), а также нарастающую гипоксию, вследствие застойных явлений в легких с ухудшением состояния, зафиксированные 16.06.2005, то есть за день до составления завещания, не говоря уже о дюжине других тяжелых диагнозов. Психическое состояние подэкспертной определялось прежде всего этой интоксикацией и тотальным атеросклерозом всех сосудов от нижних конечностей до головного мозга.

«Органическое расстройство личности» (F07.0 по МКБ-10) представляет «значительное снижение способности справляться с целенаправленной деятельностью», неспособность предвидеть последствия своих поступков и нарушения аффективно-мотивационной сферы, в частности апатию, но этот диагноз никогда не ставится, когда речь идет о нарастающей и явно терминальной интоксикации, ставится диагноз «энцефалопатии», который перекрывает его за счет наличия еще более массивного мнестико-интеллектуального снижения.

«Энцефалопатия» обозначает стойкие и необратимые психические нарушения, возникшие вследствие органического заболевания головного мозга, которое характеризуется необратимыми изменениями личности с появлением психической беспомощности, снижением и нарушением памяти, внимания, ослаблением понимания, ухудшением сообразительности, ослаблением воли, аффективной лабильностью, нарушением способности к адаптации.

Таким образом, заключение комиссии экспертов №1236-3 представляет пример крайне небрежного и чисто формального отношения к порученной им Судом экспертизе. Эксперты-психиатры

- проигнорировали инструкцию Минздрава от 12.08.2003 о правилах написания «Заключения СПЭ», опустив в своем заключении целые разделы, предписываемые этой Инструкцией, - систематизацию, анализ и обсуждение данных,

- проигнорировали неоднократно выставлявшийся в истории болезни диагноз «энцефалопатии»,

- проигнорировали основной фактор, определивший как психическое состояние Целуйко Т.А., так и ее основной патологоанатомический диагноз и причину смерти – тяжелую гангренозную интоксикацию, которая на фоне тяжелого тотального сосудистого атеросклероза привела после 10.06.2005, то есть за неделю до составления завещания, к «постоянно тяжелому состоянию с затруднением контакта»,

- проигнорировали разъяснения по истории болезни психиатра Спиридоновой Н.В., которые суд приобщил к делу, которые убедительно аргументируют, что Целуйко Т.А. на момент составления завещания 17.06.2005 г. не могла понимать значения своих действий и руководить ими,

- а эксперт-психолог вообще уклонилась от своих профессиональных обязанностей под – как мы обосновали – надуманным предлогом, проигнорировав, в частности, внезапную смерть сына подэкспертной за 10 дней до оформления завещания. В результате, постановление Суда о проведении посмертной комплексной психолого-психиатрической экспертизы было грубо нарушено: проведенная экспертиза не может называться комплексной, а предложенные ею ответы на вопросы не могут считаться научно обоснованными, имеющими доказательную силу. Рекомендуется проведение повторной посмертной комплексной психолого-психиатрической экспертизы в другом экспертном учреждении.

Ю.С. Савенко

Новая тактика судов по уничтожению состязательности профессионалов

Прослеживаются этапы явно одинаковой повсеместной тактики уничтожения состязательности профессионалов в суде по гражданским и даже уголовным делам: не допускать психиатров со стороны в качестве экспертов вообще; допускать только в качестве специалистов и, наконец, допускать только в качестве свидетелей, чтобы не приобщать к делу письменное заключение, а удовлетвориться краткой и обычно маловразумительной, нередко малограмотной записью секретаря. Недавно мы столкнулись в Москве со случаем, где секретарь вообще не записывала многие вопросы и ответы.

Согласно ч. 4 ст. 271 УПК РФ, «суд не вправе отказать в удовлетворении ходатайства о допросе в судебном заседании лица в качестве свидетеля или специалиста, явившегося в суд по инициативе сторон». Какой смысл в свидетеле, который не видел подэкспертного? Как понятие «свидетель» относится к профессионалу, которого адвокат приводит в зал суда, для разъяснений специальных терминов в акте экспертизы и медицинской документации? Однако суды начинают предпочитать эту нелепость оформлению профессионала специалистом.

Тем не менее, судья Пятигорского городского суда Маслов А.Г. (13.12.2006) (НПЖ, 2006,4,80-84) пошел даже на нечто, лежащее вне права: он первоначально отказывался исполнить процитированную выше часть 4 ст. 271 УПК. Наконец в приведенном выше примере федеральный судья Зюзинского райсуда г. Москвы Белоусова И.М. отказалась оформить доктора Савенко специалистом и приобщить к делу данные им письменные разъяснения. Причины этого лежали не в сложности или непонятности для нее сути дела: она с пониманием выслушала разъяснения и адекватно реагировала на растерянную реакцию приглашенного противоположной стороной специалиста, тоже оформленного ею свидетелем. Им неожиданно оказался неопытный, впервые выступающий в суде коллега, который своими ответами невольно подчеркнул несостоятельность обсуждаемой СПЭ: «органическое расстройство личности, согласно его разъяснению, есть у всех в пожилом возрасте и это «нормально», энцефалопатия с рождения в качестве «минимальной мозговой дисфункции – тоже, но потом «рассасывается», «расстройство – это не заболевание», и т.д. и т.п. Но все это опять-таки не сыграло никакой роли.

Можно порекомендовать врачам специалистам, не оформляемым судом надлежащим образом, медленно и четко диктовать секретарю свои профессиональные разъяснения, предлагая такому суду приобщить к делу, по крайней мере, письменные «разъяснения свидетеля» и иметь при себе оба варианта - «разъяснение специалиста» и «разъяснение свидетеля», оспаривая в дальнейшем снижение своего законного статуса как судебный произвол.