175 лет нашей Пинелевской реформе и судьба реформ в России
В наши – пользуясь выражением Ханны Арендт – «темные времена»[1] - эпоху смуты, безвременья, измельчания, релятивизма или, на кинематографическом языке, эпоху «Кабаре», возможность выхода, по крайней мере внутреннего, возможность надежной опоры, можно обрести в достойных образцах прошлого, в голосе предков, в примере отцов-основателей, как это с большой художественной силой выразил С.Спилберг в фильме «Амистад». Поэтому мы начинаем каждый выпуск журнала с актуальных исторических дат, позволяющих взглянуть на нынешнюю действительность через их призму и осмыслить ее на основании этого опыта масштабнее и критичнее.
Пинелевскую реформу в отечественной психиатрии осуществил Василий Федорович Саблер в Преображенской психиатрической больнице в Москве в 1832 году. Пинелевская реформа означает не только «снятие цепей» с больных, но и устранение тюремного режима и полицейского чина в качестве директора больницы. Это поворотный момент, без которого психиатрия немыслима ни как медицинская профессия, ни как наука. Необходимо отметить еще четыре знаковые даты – вехи этого процесса.
В 1869 году ученик и сотрудник Саблера профессор А.У.Фрезе впервые в России вводит в Казани принцип нестеснения, т.е. отказа от всех механических мер стеснения, взаимно отчуждающих больных с персоналом, что радикально изменило психологическую атмосферу больниц.
В 1887 году первый съезд отечественных психиатров ознаменовался выдающимся докладом С.С.Корсакова «К вопросу о нестеснении», который, вопреки многочисленным нападкам сторонников полицейской психиатрии, делается определяющим для лучших представителей нашей профессии. 120-летие этого доклада следовало бы ознаменовать его републикацией. Обо всем этом мы уже писали, значительно более подробно, в 2002 г. (НПЖ, 1, с. 5-6). «Хороший воздух, хорошая пища, хорошее устроение жилища, сады – все это более обеспечивает спокойствие, чем оковы», - писал С.С.Корсаков.
В 1891 году в ходе исторической дискуссии, подробно описанной Т.И.Юдиным, были сформулированы фактически все основные принципы, составляющие существо «новой парадигмы организационной психиатрии». Эта заслуга принадлежит Павлу Ивановичу Якобию, человеку поразительных судьбы и достоинств. Требовался не только проницательный ум, но европейский по широте горизонт, знание реальной практики не только в центральных клиниках крупных городов, но и маленьких муниципальных больниц в разных странах, каковы состояние и тенденции их развития. Для этого требовался глаз не академического ученого, а практика и организатора. Нынешний 165-летний юбилей П.И.Якобия ознаменовался замечательной находкой докт. мед. наук П.П.Щиголева, достойно увенчавшей его многолетние упорные поиски по архивам Европы: ему, автору монографии о П.И.Якобии, впервые[2] удалось обнаружить и идентифицировать портрет Павла Ивановича. Мы благодарны д-ру П.П.Щиголеву за предоставленную нашему журналу честь впервые опубликовать портрет П.И.Якобия.
В истории отечественной психиатрии идеи новой парадигмы организационной психиатрии, диспансерного, психогигиенического направления впервые получили практическое применение, обгоняя Запад, в эпоху деятельности Льва Марковича Розенштейна (1924-1935 гг.), но в условиях тоталитарного государства имели поучительный конец: психиатрам предложили ограничить свою деятельность больничной психиатрией, т.е. выраженными психическими расстройствами, осудили расширительную диагностику шизофрении за счет ее мягких форм и запретили вмешиваться в производство и общественную жизнь.
Наша действительность показывает, что пинелевская реформа – непрестанно уходящий вдаль горизонт. Достигнутое всякий раз оказывается лишь ступенью бесконечной лестницы: за длительной (с продвижениями, отступлениями, переменными успехами) борьбой с внешними атрибутами стеснения следует трудно обозримое разнообразие социальных условностей, стигматизирующих людей с психическими расстройствами, и новые контрасты оказываются подчас травмирующими не менее прежних. И тем не менее, нельзя не увидеть все более активную тенденцию к гуманизации общепринятых правил в развитых странах.
Сейчас в России проходит масштабная реформа, осуществляемая, на первый взгляд, по этим лекалам, восторжествовавшим во всех развитых странах. Вот только осуществляет реформу не Павел Якобий, и не Лев Розенштейн, и даже вообще не врач, а – в соответствии с эпохой - менеджер, также как непосредственные разработчики концепции, опубликованной в роскошном мало кому доступном журнале «Отечественные записки» (900 руб. издательская цена)[3]. Публичное обсуждение концепции реформы в Думе вызвало решительный протест против нее подавляющего числа присутствующих, но состоялось оно уже после ее принятия (НПЖ, 2005, 2, 72-74). Начавшись волюнтаристски, без обсуждения с профессионалами и общественностью, заведомо непопулярная, она проводится топорно, так что временами сам министерский аппарат осаживает активность своего шефа. Но как оказался министром здравоохранения не врач, а человек, открыто проповедующий приоритет ресурсосбережения, а не здоровья? Неуместность тратиться на больных муковисцерозом, например? Такого рода приоритет – как хорошо известно – использовался в лагерях уничтожения нацистской Германии. У нас уже были министры, которых не смущали такие параллели.
Полное отвлечение от ценностного основания – сакрализации для врача человеческой жизни, что составляет специфику нашей профессии и не вызывало сомнений во все, даже более трудные, времена – ведет к деградации врачебного сословия, которое сегодня еще негодует, но чувствует себя бессильным. А каково больным и их родственникам?! Так медицина оказалась одной из наиболее взрывчатых тем всеобщего недовольства и напряжения. На таком основании не выстроить ни достойной медицины, ни крепкого государства.
Примечания
[1] Согласно Х.Арендт, близкого друга К.Ясперса, «темные времена»... «не тождественны чудовищностям нашего века, которые отмечены ужасающей новизной. Темные времена, напротив, не только не новы, они в истории отнюдь не редкость...» Это времена, когда публичная несправедливость камуфлируется «истеблишментом» или «системой» «до той самой минуты, когда катастрофа охватила все и всех, ее скрывает не реальность, но убедительные и двусмысленные речи почти всех официальных лиц...».
[2] Найденный в 2006 г. орловскими коллегами портрет молодого П.И.Якобия подвергается сомнениям.
[3] Каждый выпуск этого журнала восхищает грандиозным количеством умело подобранного иллюстративного материала. Но в этом выпуске издателю изменило чувство меры и вкуса – среди множества комияческих ситуаций на сюжет «врач и больной»помещен легко узнаваемый специфический рисунок гитлеровской эпохи: врач-еврей извивается вокруг больного. Таких примет времени все больше.
