Обеспечение прав лиц с психическими расстройствами в Европе

Андреас Лехмет (Таллинн, Эстония)[1]

Защита прав лиц с психическими расстройствами осуществляется на основе нескольких международных конвенций, резолюций и рекомендаций, наиболее известными из которых являются:

Статья 5 Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод 1950 г.;
Рекомендации R (83) 2 «Правовая защита лиц, страдающих психическими расстройствами, недобровольно помещенных в стационар», 1983 г.;
Рекомендации Парламентской Ассамблеи Совета Европы № 235 (1994) по психиатрии и правам человека;
Резолюция Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций 46 (119) «Принципы защиты лиц с психическими заболеваниями и улучшения здравоохранения в области психиатрии».

Я остановлюсь на самом последнем из международных документов – рекомендациях Комитета министров Совета Европы № 10 (2004). Эти рекомендации суммируют положения некоторых ранее принятых документов, а также предлагают отдельные механизмы контроля для того, чтобы облегчить практическое применение основных статей.

Зачем нам нужны международные правовые инструменты по защите прав лиц с психическими расстройствами? Прежде всего, эта группа рассматривается как наиболее уязвимая по сравнения с остальным населением. Эти люди чаще других оказываются в ситуации, когда они – в связи с психическим расстройством – не способны самостоятельно отстаивать свои права и, следовательно, могут подвергаться эксплуатации, унижению и некоторым другим нарушениям своих основных прав. Это означает, что помимо прав, которыми они пользуются как другие граждане и как пациенты, у них есть некоторые специальные права, которые нуждаются в защите. С другой стороны, необходимо защищать отношения врача и пациента, однако об этом мы говорим гораздо реже. Это особенно очевидно в ситуациях, когда человека госпитализируют в стационар без его согласия, в связи с необходимостью срочного лечения или по решению суда в связи с совершенным правонарушением. Ранее, до принятия государствами современных законов о психиатрической помощи, считалось нормальным, что врачи отвечают за помещение человека в психиатрическую больницу, проведение лечения (часто помимо воли пациента) и также решают, когда пациент может покинуть стационар. Такая практика была удобна для общества – вся ответственность возлагалась на плечи врачей. И врачи – с этической точки зрения – принимали эту ответственность. Таким образом, медицинское сообщество брало на себя бремя ответственности и за лечение, и за вопросы безопасности. Врачи должны были, с одной стороны, обеспечивать лечение в соответствии с требованиями медицины и этики, а с другой - защищать общество. Однако такое положение дел было потенциально опасным из-за расхождений между этими двумя ролями. Стало очевидным, что необходимо иметь правовой механизм лишения свободы, которое применяется и в психиатрии, и здесь международные механизмы призваны быть отправной точкой для национальных законодательств.

Я бы хотел остановиться, в первую очередь, на медико-правовых аспектах недобровольной госпитализации, поскольку эта сфера определенно является наиболее проблематичной с точки зрения защиты прав людей с психическими расстройствами.

Я начну с вопроса о помещении в психиатрическую больницу или другое психиатрическое учреждение. Понятно, что к недобровольной госпитализации следует прибегать только тогда, когда нет других альтернатив. Прежде всего, каждое государство должно стремиться иметь разные виды помощи для людей, страдающих психическими расстройствами, в основном помощи в сообществе. Одним из основных принципов защиты лиц с психическими расстройствами является доступность различных видов психиатрической помощи, так чтобы лечение в стационаре использовалось как последняя возможность. Также следует обеспечить свободный доступ к психиатрическим службам (включая, не слишком большой срок ожидания помощи), а население должно быть обучено тому, чтобы не стигматизировать людей с психическими расстройствами, c тем чтобы облегчить им психологическое бремя от общения со специалистом. Во-вторых, должна быть ясная процедура приема в больницу. Информация относительно правил поведения в больнице, прав пациентов (включая право закончить лечение и покинуть больницу) должна быть предоставлена пациентам предпочтительно в письменном виде, так чтобы они могли дать свое полное информированное согласие на госпитализацию и лечение. Если зафиксировано недобровольное поступление, оно должно проводиться по правилам, которые гарантируют необходимую защиту: решение о помещении в больницу должно быть принято судом или уполномоченным на это органом и должно быть основано на медицинском заключении. Человек, в отношении которого принимается такое решение, имеет право быть заслушанным по этому поводу, и решение должно быть объектом нового рассмотрения через определенный период времени. И, конечно, человек имеет право оспорить вынесенное решение и должен быть обеспечен для этого необходимой помощью (включая юридическую).

Необходимо прояснить роль врача в контексте недобровольной госпитализации. Помещение в психиатрический стационар не должно автоматически означать недобровольное лечение. Каждый дееспособный человек имеет право отказаться от медицинского вмешательства, в том числе от недобровольного приема лекарств. Должны быть правовые предписания, оговаривающие, как следует действовать врачам в такой ситуации и как выполняется решение о лечении против воли пациента. Тем не менее, медицинское вмешательство всегда должно быть включено в рабочие отношения врач – пациент. Терапия должна быть основана на плане лечения и использовать различные составляющие от фармакотерапии до психотерапевтического воздействия.

В психиатрических больницах иногда приходится применять меры стеснения. Стеснение – механическое или химическое – должно сопровождаться соответствующей защитой. Меры стеснения могут назначаться только врачом, и использование физического стеснения никогда не должно быть длительным. Фиксированный пациент должен находиться под постоянным медицинским наблюдением. После применения мер стеснения следует сразу восстановить отношения врач – пациент. Всегда предпочтительно пытаться не использовать физические меры предотвращения агрессивного поведения, пациенты должны получать адекватное лечение.

Контакты пациента с внешним миром должны поддерживаться всеми возможными способами (свидания, телефонные разговоры). Пациенты имеют право получать и посылать свою корреспонденцию без цензуры.

Все учреждения, которые принимают пациентов на недобровольной основе, должны подвергаться проверкам и мониторингу. Такие проверки должны включать оценку условий содержания и лечения недобровольно принятых пациентов. Члены инспекционных комиссий должны разговаривать с пациентами наедине и принимать конфиденциальные жалобы. Проверки больниц должны быть как согласованными заранее, так внезапными, без предупреждения. Результаты мониторинга должны использоваться на регулярной основе.

Потенциальная уязвимость пациентов с психическими расстройствами означает, что необходима специальная система, регулирующая практику специалистов, работающих в сфере психического здоровья. Закон, органы, проводящие независимый мониторинг, и система профессиональных стандартов составляют контекст, в котором работают специалисты в области психического здоровья. Однако, они также должны поддерживать соответствующие этические и правовые стандарты в своих отношениях с лицами с психическими расстройствами.

(Перевод с англ. Л.Н.Виноградовой)

Примечания

[1] Президент Эстонской психиатрической ассоциации, вице-президент Европейского Комитета по предотвращению пыток и бесчеловечного и унижающего человеческое достоинство обращения и наказания.