Восприятие и бредовое настроение[1]

Х.Х. Лопес Ибор

Проблема бредовых идей, без сомнения, самая главная в психопатологии. И хотя это, прежде всего, проблема психопатологии, ее клиническое выражение имеет исключительную важность. То, как рассматривается и решается проблема бредовых идей, зависит от того, выделяем ли мы определенные группы бредовых пациентов в качестве независимых клинических сущностей. Классическая проблема паранойи существует или не существует, в зависимости от того, что мы думаем о структуре бредовых идей и их систематике.

На Всемирном конгрессе по психиатрии в Париже (1950) «психопатология бреда» была темой первой пленарной сессии. Исследования Гиро, Майер-Гросса, Рюмке и Морселли, выступления в дискуссии Bouef, Дельгада, Груле, Кана, Керера, Лопес Ибора, Минковского и Странского, а также представленный Sutter обзор статей различных национальных психиатрических обществ, продемонстрировали ту неопределенность, которая до сих пор царит вокруг этой банальной темы. Психиатры пока не смогли прийти к согласию даже в вопросах терминологии. Суть путаницы лежит в смешении психопатологических и клинических понятий. Ясности можно достичь, лишь разделяя их друг от друга и все глубже изучая психопатологию бредовых идей.

Немецкая школа сделала значительные успехи в этом направлении, которые должны стать отправной точкой для дальнейшего продвижения. Первыми исследователями психопатологии бреда были Хаген (1870) и Нейсер (1891), а среди более современных авторов следует упомянуть Ясперса, Груле и Шнайдера. Независимо друг от друга, исходя из одной отправной точки, они внесли значительный вклад в современное понимание бредовых идей. Недавно Шнайдер в статье «Бред в Итальянской Медицинской энциклопедии» со свойственной ему четкостью и ясностью изложил свою точку зрения на эту проблему. Текст был опубликован на немецком под заглавием «О бреде» ("Über den Wahn"). В нем Шнайдер проясняет преобладающие по этому вопросу идеи. У читателя складывается впечатление, что феноменологический подход уже исчерпал свои возможности. Шнайдер придерживается аналогичного мнения, которое довольно широко распространено. В доказательство этого Матусек в своей последней работе по бредовому восприятию искал новые возможности анализа, предпочитая феноменологии структурную психологию.

Феноменологическая психология достигла наиболее четкого анализа того, как при восприятии предмета возникает «патологический феномен» или, точнее, «патологическое восприятие». Психологическую феноменологию не следует путать с феноменологической философией и, тем более, с экзистенциальным анализом. Многие психиатры ссылаются на эти три школы, не разделяя их, «в одном параграфе», и тем самым создают большую путаницу.

Те, кто сомневаются в важности феноменологической психологии, должны взглянуть на результат анализа бредового расстройства. Когда клиницисты пытаются дать определение бредовой идеи, их «сбивает с ног» множество вопросов.

Вот лишь несколько стандартных определений:

1. «Бредовая идея – патологически образовавшаяся ложная идея, не поддающаяся коррекции» (Бумке);
2. «Бредовая идея» это искаженное и некоррегируемое патологическое представление» (Гохе);
3. «Бредовая идея» это ошибочное представление, возникающее на патологически измененном фоне восприятия, не поддающееся коррекции, так как воспринимается как «непоколебимая истина» (Блейлер);
4. «Бредовая идея – это ошибочное патологическим образом возникшее представление, которое не поддается разумному объяснению» (Крепелин – Ланге, 1927).

Как видно, слово «патологический» присутствует во всех этих определениях. Ошибочное представление – это бредовое ошибочное представление, образующееся на патологической почве. Но это именно то, что нам нужно обнаружить: эта «ошибка» или эта «идея» может быть и не ошибочной, но она патологична по своему происхождению. Нефеноменологическая психопатология обращается в таком случае к характеристикам содержания патологических переживаний для того, чтобы показать болезненный характер ошибки. Ясперс суммировал эти характеристики в следующие три пункта:

1. необычная убежденность в своей правоте;
2. непроницаемость для логических выводов и разубеждения;
3. недостаточно правдоподобное содержание.

Но даже эти характеристики не всегда адекватны, чтобы охарактеризовать бредовую идею, хотя часто этого оказывается достаточно. Встречаются и вполне правдоподобные бредовые идеи. Обычно больные совсем не поддаются разубеждению. Мы спрашиваем больного шизофренией, который в фазу обострения видит, что люди на улице странно смотрят на него и подают особые знаки, когда он заходит в кафе: «Что заставляет Вас думать, что Вы так значимы, что все интересуются Вами»? И некоторые, смущаясь, отвечают: «Я знаю, что не могу быть причиной этого, но что-то странное все же происходит». Здесь – недостаток субъективной уверенности и абсолютной убежденности (позже мы поймем, какая «уверенность» здесь вовлечена). В своей работе «Психопатологические модальности бредовых идей» я описал очень яркий и поучительный пример, который заслуживает того, чтобы его здесь привести.

«Четыре с половиной года назад, в первые дни национального движения, он был очень взбудоражен верой в прогресс. Он пришел домой к другу, который попытался успокоить его, дав ему стакан экстракта апельсинового цветка. Выпив его, он почувствовал сильную боль и тошноту, был вынужден прилечь, но не мог уснуть, так как его мозг был заполнен мыслями о предыдущей жизни и необходимости «отречься» от нее. В прошлом он часто посещал публичный дом, и теперь его поведение было ему отвратительно. Это продолжалось пару часов, и он смог пересилить эти мысли. Ему не удалось заснуть следующие три ночи. В течение этих трех дней три идеи постоянно доминировали в его голове и, хотя он считал их невозможными, но так и не смог избавиться от этого, как ни старался. Вокруг него происходили разные события, но они не вызывали его интереса. Если кто-то говорил с ним, он не отвечал. Одна из идей состояла в том, что «он очень сильно любит свою мать». Эта идея возникала в его голове всякий раз, когда он видел свою мать, и она приближалась к нему. Вторая идея – «националисты выиграют войну». И третья заключалась в его абсолютной уверенности, «что он имеет особую связь с Богом путем специальных аппаратов, похожих на телеграф, которые передают сигналы к пружинам его кровати. И когда его голова соприкасается с пружинами, он чувствует сигнал, проникающий в его мозг, и начинает думать о существовании Бога и его всемогуществе». Позже, когда он лежал в постели на матрасе, не прикасаясь к пружинам, он по-прежнему мог воспринимать сигнал. И когда сигналы проникали в его мозг, все три мысли приходили ему на ум одновременно. Когда он переходил от одной мысли к другой, он чувствовал, как сигнал скачет у него в голове». Эти идеи казались ему ясными и точными.

Этот случай определенно выделяется тем, что мы имеем недостаток внешних характеристик. Если говорить о содержании идей, то что может быть более нормальным, чем идея «я очень люблю свою мать»? Что касается идеи «националисты выиграют войну», то ее разделяли очень многие, и она кажется вполне логичной и рациональной. И тем не менее, эти мысли по своим внутренним характеристикам эти идеи являются бредовыми. По своему происхождению они такие же, как третья идея о «наличии связи с Богом через пружины кровати», которая, несомненно, является бредовой. Мы можем видеть, что переживание этих идей настолько идентично, что «сигнал скачет с одной на другую». Кажется, что эти внезапные озарения в данном случае имеют отчетливо ограниченную временную природу.

Пытаясь охарактеризовать патологическую основу бреда, школа феноменологии различает первичные и вторичные бредовые идеи. Последние происходят из опыта, который им предшествует. Например, идеи самоуничижения депрессивных больных объясняются их мрачным настроением. Кроме того, бредовые идеи можно разделить на объяснимые и необъяснимые. Самоуничижение депрессивных больных – это объяснимая бредовая идея. А идея стать гомосексуалистом, если кто-то вытрет нос платком, – необъяснимая.

На основе феноменологического анализа различных модальностей, Шнайдер вывел следующие виды бреда:

1. Бредовое восприятие;
2. Бредовая интерпретация;
3. Бредовая реакция.

Выражение бредовое восприятие ("Wahnwabrnebmung") используется, когда в восприятии больных действительности приписывается патологическое значение, не имеющее каких-либо понятных рациональных и эмоциональных объяснений. отвергая все логические и рациональные выводы. Эта патологическая значимость в общем случае обращена к «Я» пациента, то есть по своему происхождению она связана с его «Я».

Этот вид бредового восприятия следует отличать от нормального восприятия символов и значений, которое объяснимо. Последнее строится не столько на неправильном истолковании какого-то стимула, сколько на специфических эмоциях, таких как беспокойство (тревога), недоверие, ревность и др. Примером может служить ребенок, который боится, что мать узнает по выражению его лица, что он мастурбировал. Ясперс назвал эту группу «бредоподобные идеи» (wahnhafte Ideen), а Шнайдер предложил название «бредоподобные реакции на восприятие» ("wahnähnliche Reaktion") . Идея, что все связано с состоянием сознания, понятна. Однако, бредовое восприятие не исчерпывает все бредовые расстройства. В этом выводе Шнайдер отличается от Груле.

В соответствии с последним, бред – это не изначально измененное восприятие, а восприятие, измененное бредовой интерпретацией и приобретающее таким образом особый статус. В чем же лежат наиболее существенные отличия? Груле считает, что в «установлении связей, не требующих доказательств и противоречащих логике». Один из наших пациентов увидел в трамвае чихающего человека. Пациент сразу понял, что это чихание - особый знак того, что он гомосексуалист. Такое «отнесение к себе» как раз характеризует бредовое расстройство. В 1911 г. Loewy говорил о символическом или «сигнальном» характере бредовых идей ("Rufcharakter"), в то время как Вернике указывал на их «преходящую природу». Нейсер и Шпехт открыли роль аффекта в бредовых расстройствах, указывая на то, что бредовые идеи не существуют, если пациент не охвачен аффективной реакцией. Необычное вторжение этого отнесения к себе является удивительным для самого пациента и выдает патологический и не поддающийся коррекции характер бредовой идеи («бред теперь можно воспринимать»), отражающей явление отнесения к себе или необъяснимое ощущение нахождения в центре внимания.

Шнейдер предложил выражение «бредовая интерпретация» ("Wahneinfall") для тех видов бреда, которые лежат вне бредового восприятия. Он имел в виду бред политической или религиозной избранности, бред преследования или любви. Мы в Испании говорим о «бредовом вдохновении». Бредовое восприятие отличается от бредовой интерпретации сущностной связью, объединением с восприятием. Нужно отметить, что бредовые идеи во многих случаях могут быть связаны с нормальным восприятием. При бредовом восприятии восприятие наделяется особой значимостью.

Matussek в своей последней работе отмечал, что феноменология бредового восприятия в какой-то степени стоит на ложном пути. В классическом феноменологическом подходе (Ясперс, Груле, Шнайдер) восприятие не затрагивается бредовым процессом. По мнению Матусека, восприятие само по себе претерпевает изменения, которые могут быть объяснены на основе принципов структурной психологии. Больной шизофренией придает «особое бредовое значение» определенным качествам воспринимаемых объектов, и это распространяется на все его восприятие.

По результатам анализа, бредовое восприятие имеет двойственную природу (Шнайдер). Первый компонент отражает процесс, при котором субъект воспринимает объект вместе с его обычным общепринятым значением. Второй – идет от воспринимаемого объекта (с его нормальным значением) к патологической значимости. Это можно проследить на примере, приводимом Шнайдером. Когда собака ест свою еду, бредовый больной видит это также, как любой другой человек, но это значит для него нечто особенное. Основополагающая структура бреда биполярна. Решающей является невыводимость, непонятность второго компонента. Это может быть и в рамках нормального символического мышления. Можно сказать, что при непсихотических формах символического мышления к восприятию с его нормальным значением присоединяется второй компонент, который можно сравнить с символическим восприятием. Но этот второй компонент понятен индивидуально и коллективно, и мы считаем, что такое «понятное» восприятие прикреплено к первому компоненту. Например, когда молодой человек срывает первый подснежник весны и видит в нем знак грядущей любви, это можно объяснить в рамках нормального мышления. Когда кто-то ассоциирует находку четырехлистного клевера с «удачей», эта интерпретация может быть рационально понята, исходя из всеобщих поверий и традиций.

Когда человек отказывается от прогулки, потому что его дорогу перебежала черная кошка, это также понятная интерпретация восприятия, поскольку она основана на всеобщем мнении. Это отличается от главной особенности бредового мышления – его немотивированности. Во всех остальных случаях бредовое восприятие отлично от нормального, хотя это трудно доказать. Это выглядит как особая форма непостижимого (Шнайдер). Матусек недавно критиковал эту идею и пытался доказать, что эту же биполярную структуру бредового восприятия можно найти и в нормальном восприятии. Он приводит пример здорового человека, который ехал на машине к другу и попал на закрытый перекресток. Это для него означало, что друга нет дома. В этом случае неправильный вывод сделан на основании восприятия, не имеющего психотического характера. Когда кто-то идет по улице, вдруг гаснут фонари, и он делает вывод, что что-то плохое случилось с его близкими, – это кажется бредовой интерпретацией, но это не так, потому что болезненный вывод сделан на почве мрачного или тревожного настроения.

Бредовая интерпретация – единый процесс и отличается по структуре от бредового восприятия. Она менее важна для установления диагноза. Наличие бредового восприятия достаточно для диагностирования шизофрении, в то время как бредовая интерпретация может лишь указывать на шизофрению, но для установления такого диагноза нам нужно наличие других симптомов или указаний на циклический характер процесса. Бредовую интерпретацию порой сложно отличить от непсихотической интерпретации событий, например, чрезмерной увлеченности чем-либо или особой религиозности. Невозможность коррекции также не является надежным критерием, как и нелепость или неправдоподобность и т.д. Бредовая идея может выглядеть вполне реальной, но, тем не менее, быть патологической, как например, идея любви соседки. В противовес этому существуют гротескные идеи, которые не являются бредовыми. Шнайдер постулировал отличительные признаки нормальной и психотической интерпретации: бредовые идеи доминируют в сознании до неадекватного уровня, они необычны по тематике и часто скрыты.

Шнайдер считает, что бредовые идеи отличны от непсихотических интерпретаций, какими бы гротескными не были последние. Клинически трудность понимания этого различия отражается в трудности отличить бредовую шизофрению от нормального личностного развития и основанных на опыте реакций.

В нормальном восприятии начальный сенсорный компонент впоследствии оказывается интегрирован в организованную структуру, которая является истинным актом перцепции. Эта структура содержит различные составляющие, важнейшей из которых является значение воспринимаемого объекта. Значение появляется из предшествующего опыта, и субъект вводит его в перцептивный акт. Без этого не было бы аутентичного восприятия, оно было бы простым набором сенсорных ощущений, это были бы ощущения, но не вещи. Значение может быть привычным или символическим. Нормальный человек воспринимает символическое значение, поэтому это не всегда бредообразование. Некоторые символы это общепринятые понятия: флаг – символ нации, или более запутанные – метафоры поэтов. Поэт придает своим метафорам определенное символическое значение, которое не все поймут, но мы не назовем это бредовой идеей, как бы запутанно они не звучали.

Поэтому недостаточно сказать, что бредовое восприятие характеризуется символизмом. Ницше говорил, что язык – это содружество метафор. Груле ответил на это книгой Бахофена "Gräbersymbolik der Alten"[2]. И Груле, и Шнайдер считали, что здоровый человек тоже может мыслить символически на основе своих знаний или по аналогии. В этом случае, как справедливо подметил Матуссек, характер второго компонента бредового восприятия в большей степени определяется его содержанием, чем феноменологией. Действительно, многие бредовые идеи могут быть интерпретированы здоровым человеком как аналогии.

С другой стороны, некоторые образы современных поэтов трудно интерпретировать, ни по аналогии, ни на основе собственного понимания. Скорее, поэт стремится по-новому пережить свой прежний опыт. Когда Alexandre Viceite писал:

Эти метафоры можно понять только на основе переживания «полноты любви» в ее земном выражении и в ее планетарной экзальтированности. Все поэтические выражения полны символов. Действительно, трудно поверить, что все происходящее можно выразить, используя повседневную речь. Разве язык может выразить то, что мы чувствуем на вершине сексуального или романтического обладания? Когда посреди ежедневной суеты пациент сталкивается с новым миром психотических переживаний, недостаточность, неадекватность языка для выражения ощущений становится очевидной. В начальной фазе неопределенности всегда ощущается некая темнота, как послание из другого мира. Больной не может расшифровать это послание и чувствует себя обремененным странными, тревожащими его мыслями. Если ему удается ухватить в этом некий смысл, он успокаивается. И такое изменение настроения понятно, поскольку интерпретация пациентом полученного послания может заставить его почувствовать себя обладателем особой миссии. Это объясняет свойственную в таких случаях некоторым пациентам экзальтированность.

На мой взгляд, бредовые расстройства, помимо всего вышесказанного, характеризуется тем, что субъект переживает это «особое значение» как «навязанное». Когда поэт находит новую метафору, он чувствует одержимость и прилив сил. Обычное восприятие всегда включает активность того, кто погружен в мир, активность, которую человек не осознает и имеет в отношении нее очень смутное представление. Не анализируя себя, мы живем с ложным убеждением, что наше восприятие окружающего – пассивный процесс, но это не так. На самом деле, все психические процессы – активны, хотя различия в этой активности так же велики, как различия между произвольным движением руки и пассивно выглядящим восприятием солнечного луча, заглянувшего в комнату.

При бредовом восприятии человеку кажется, что «особое значение», которое фактически исходит от него самого, странным образом навязано ему. Таким образом, первичная бредовая идея демонстрирует нам такую же психологическую структуру, как другие процессы при шизофрении, которые могут быть все вместе объяснены как расстройство активности «Я». Это аналогично понятию психических автоматизмов Клерамбо.

Можно предположить, что бредовому восприятию всегда предшествует особое состояние сознания, особое настроение. Гиро говорит о патологическом настроении, как о противоречивом, безыдейном, более простом, чем ощущения, и более стабильном, чем эмоции. Пред-бредовое настроение характеризуется ощущением незнакомости, ощущением отсутствия связи с собственной соматической или физической активностью.

Именно этот период неопределенности, проявляющийся только в особом настроении, имел в виду Клерамбо, когда говорил, что бред появляется тогда, когда психоз уже давно существует. Бред – это следующий этап, новая структура.

Когда болезнь «приносит» идею, больной начинает видеть окружающее странным и настораживающим. Он не в состоянии понять и разобраться в происходящем, просто пытается от отгородиться от этого. Поскольку бредовое настроение крайне мучительно для пациента, когда бредовая идея завладевает им полностью, он чувствует некоторое облегчение. Это означает, что характерной чертой бредового восприятия является не просто придание особого смысла восприятию или то, что Гуссерль называл завершением или наполнением действия по приданию значения. Отличительная особенность бредового восприятия, которую мы уже обнаруживали ранее, состоит в том, что это смутное диффузное переживание того, что происходит что-то странное. Мой опыт показывает, что в большинстве случаев для больного все происходящее вокруг напоминает быстро сменяющие друг друга кадры кино, и он придает каким-то объектам или людям особое значение.

Анализируя «бред», Шнайдер говорит, что бредовое настроение переходит на вторичный уровень и почти исчезает. Хаген подчеркивал, что бредовому восприятию предшествует особое состояние – бредовое настроение.

Этот термин выражает особое патологическое переживание, которое часто испытывают больные шизофренией. Это не просто некоторая неясность восприятия, это что-то другое – ощущение чего-то скрытого, странного и уникального. Такое сочетание осознания чего-либо и сильного аффективного переживания хорошо известно в нормальной психологии. Гете, например, говорил об аффективном знании ("gefühlsmässiger Erfassen") и описывал его как окрашивание действительности чем-то призрачным, нереальным. Иначе говоря, это переживание овладевает не одним сектором психической жизни. В первичном бредовом восприятии шизофреника эти вторжения происходят так быстро, что он сам удивляется этому. Овладения не просто вторгаются, нападают, но разрушают психику. Как и в нормальной психике – «эмоциональном знании» Гартмана - это окрашено здесь одним и тем же качеством. Бредовое настроение и бредовая идея являются кусочками или фрагментами одного и того же психического переживания. Внимание внешнего наблюдателя переходит от одного к другому, но на самом деле они существуют в одном непрерывном континууме.

Эту неожиданную охваченность переживанием мы считаем фундаментальной. Когда пациент чувствует, что ему говорят о чем-то, или ему является «предвестник беды» и подает свои знаки, у него возникает ощущение, что все происходит без его участия, что он «пассивен» в этом процессе. Бредовая идея открывается пациенту. Поэтому мы предлагаем называть это бредовым откровением (открытием), поскольку такое название более точно, чем термин «бредовое восприятие», отражает то, что происходит.

Каждое узнавание сопровождается неким ореолом, который является не разумным, а чувственным. Гартман изучал аффективный ореол мысли. Человеческие существа реагируют на внешние события и интеллектуально, и эмоционально, и эмоциональная окраска является основной и жизненно важной для понимания реальности. «Давление», «тяжесть» реальности оставляют свой знак, на основе которого человек рождает соответствующую эмоциональную идею.

Однако, в генезе бредовых идей не следует придавать чрезмерное значение бредовому настроению. Может существовать несоответствие между настроением и характером бредового расстройства. Считается, что настроение, в силу своей неопределенности, не может определять содержание бредового восприятия. Конкретное содержание бредового восприятия не может быть известно, не может быть выведено из смутного неопределенного характера настроения. Оно укорено в нем, но не выводится из него. Оно даже не всегда сочетается с аффективной окраской состояния сознания. Бредовое настроение может быть мрачным, а бредовое восприятие – наполнено ощущением счастья.

Другим важным возражением является тот факт, что у многих пациентов бредовое восприятие возникает без бредового настроения. Несомненно, что здесь мы сталкиваемся с границами феноменологического анализа, хотя, вероятно, что-то может сдвинуть их в другую сторону.

Тезисы Шнайдера, конечно, справедливы и в них он достигает пределов феноменологического анализа. Проблема состоит в следующем: как наблюдатель, я могу ясно видеть наличие ложной интерпретации восприятия, но могу ли я понять то качество переживания, которое мы предварительно квалифицировали как пассивность? Является ли это результатом феноменологического анализа или, скорее, моей собственной интепретацией? Несомненно, существует что-то, что позволяет нам понимать изменение качества восприятия больного. Шнайдер гворил: «Качество вовлеченности в бредовом восприятии – это другая характеристика, хотя она и не может быть понята с помощью теории. Это своего рода «непостижимость». Следовательно, это качество присутствует в переживании и оказывается встроенным в бредовое настроение. Каким образом мы можем определить существование определенного состояния сознания? В обычной жизни оно проявляется в словах. Пациент говорит нам, что он счастлив, огорчен, встревожен, эйфоричен и т.п. Иногда мы можем сделать вывод о настроении пациента по его внешним проявленим. Это касается и больных шизофренией. Например, известный термин «запах шизофрении» (клинический жаргон - «Это пахнет шизофренией» или «Я чувствуют, что это шизофреник») частично основан на нашем впечатлении от жестов, поз и поведения больного.

Выразить словами состояние своего разума совсем не просто. Анализ многих пациентов показывает, что они очень часто не способны понять, что больны. Если спросить их об этом впрямую, они будут отрицать. Однако, их голос становится мрачным, когда они рассказывают об убийстве, которое они видели в кино, или о том, как они проходили мимо душевно больного, они говорят о наличии «особого чувства», порой более актуального для них, чем их нормальное настроение. Если корректно интерпретировать эти переживания, можно сказать, что больные боятся стать убийцами или сойти с ума, и т.п. Это чистая тревога, поскольку тревога невротика – это страх потерять контроль над собой.

Понятно, что трудности выражения состояния сознания возрастают еще больше, если пациента охватывает бредовая идея, которая является совершенно новой и незнакомой его предшествующемуц опыту. При этом наблюдатель может быть введен в заблуждении и ошибочно полагать, что у пациента нейтральное настроение, поскольку он это утверждает. В действительности, он просто не понимает, что с ним происходит. Имеется целый спектр переходов от чистого, смутного и неопределенного настроения до оформленного бредового восприятия. У некоторых пациентов мы можем наблюдать, в виде остаточных явлений шизофренического бреда, особую чувствительность к определенным внешним впечатлениям.

Состояние сознания, при котором пациент очень чувствителен ко всем внешним воздействиям, даже в своем редуцированном виде, является важной формой основного шизофренического расстройства. Такое состояние возникает потому, что все вокруг наделяется определенным непостижимым значением, которое вызывает предчувствие беды.

Это состояние сознания кажется таким же, как состояние тревоги, однако его внутренняя структура должна быть отличной. Если при тревоге пациенту кажется, что что-то может случиться, то здесь – что-то странное, загадочное и необъяснимое происходит сейчас.

Проблема, таким образом, состоит в границе, которая существует в восприятии или основанном на опыте настроении. Когда субъект может постичь свое настроение, оно имеет ясные, четкие характеристики и представляется таким самому субъекту. В таких случаях мы говорим о грустном, веселом, экзальтированном и т.п. настроении. Однако бредовое настроение никогда не имеет для больного такой эмпирической гибкости. Больной определяет свое грустное настроение как грусть, но бредовый больной никогда не назовет свое внутреннее состояние бредовым. Он использует неопределенные выражения и скажет, что происходит что-то непонятное. В некотором смысле, эта неопределенность становится восприятием «особого значения»: они смотрят на меня, мир полон особых значений. Именно в этих градациях лежит узнавание бредового восприятия. Это бредовое восприятии, потому что оно построено на особых значениях, которые проистекают из его фундаментальной структуры, определенного настроения.

В экзистенциальной философии анализ настроения является отправной точкой (Хайдеггер, Больнов). Страх, который служит отправной точкой для экзистенциального анализа, является не переживанием, а, скорее, бьет в сердце переживания. Оставаясь в плоскости психологического анализа, мы можем установить такое же различие между переживанием и его структурой, не поддающейся переживанию. Человек может страдать, но не понимать этого. Более того, если ему говорят, что он страдает, он отказывается признать это. Он не осознает это состояние как свое собственное. Тем не менее, оно может обнаруживать себя другими способами: пациент боится сойти с ума, или с ним происходит еще что-то странное или необычное. Иначе говоря, его состояние каким-то образом проявляется.

То же самое происходит при бредовом настроении. Кунц утверждал, что основное, естественное и аутентичное качество первичного бреда – это не бредообразующее воздействие, не бредовая интерпретация или новое осознание значения, это также не бредовое настроение, а полная экзистенциальная трансформация, полное изменение бытия-в-мире. Он понимал эту экзистенциальную трансформацию как радикальное бегство из мира людей.

Эта трансформация в бредовый способ бытия-в-мире состоит в указании на стремление быть перевернутым. Наши умственные действия имеют целенаправленный характер, который задается извне, но в нас также существует смутное понимание, что цели находятся внутри, а не во вне. Бредовому пациенту, наоборот, кажется, что его цели, намерения исходят извне, из внешнего бытия. Поэтому мир наполнен магическими значениями. Они не обязательно должны быть устрашающими, они просто незнакомы.

Бредовое настроение отличается от тревожного. В клинической практике часто очень трудно отличить первичный бред, возникающий на основе какой-то связи, от вторичных интерпретаций, в основе которых лежит неприятное переживание. Такие ошибки часто допускаются при диагностике начальных случаев шизофрении. По моему мнению, различие состоит в следующем.

В тех случаях, когда переживание является вторичным по отношению к какому-то страданию, человек глубоко лично переживает возможность того, что может произойти определенное событие. Человек совершил преступление, он слышит шаги по лестнице и боится, т.к. думает, что это за ним идет полиция. Мальчик занимается мастурбацией, и когда внезапно приходят его родители, он начинает бояться, что они заподозрят его в этом.

Бредовое настроение это не возможность, а присутствие чего-то. И это что-то присутствующее непосредственно нацелено на бредового пациента. Он чувствует себя игрушкой судьбы, инструментом в магических руках обстоятельств. Исходя из этого, можно понять, почему бредовые пациенты так часто читают что-то во взглядах других людей. Ясно, что имеется изменение в направлении намерений. Вновь открывшиеся значения не обязательно окрашены в угрожающие тона. Иногда пациент испытывает мрачное предчувствие, что вот-вот должно что-то произойти, и это предчувствие подтверждается каким-то взглядом, жестом или знаком, наполняющими его радостью. В других случаях, такое же послание оставляет чувство измененности. При этом фон настроения не обязательно должен быть угрожающим или враждебным, как это обычно утверждается при обсуждении бредового настроения.

Экзистенциальный анализ исходит из того, что человек живет в мире и чувствует себя погруженным в него. Любая деятельность человека происходит из этого погружения. Контакт между человеком и окружающим миром, его бытие-в-мире, трансформируется в определенное психологическое состояние, состояние сознания. По мнению Хайдеггера, это то, что мы называем чувствами, и они отражают не какие-то мимолетные явления, сопровождающие наши мысли и действия, не действующие на нас стимулы и даже не наше актуальное состояние, с которым мы сталкиваемся. Состояния сознания или настроения отражают бытие в его наиболее общей форме, и одно из них – страдание – открывается нам существованием ничем не скрытого бытия.

В страдании потеряно взаимодействие с миром. В других состояниях или ситуациях оно поддерживается и на психологическом уровне активность исходит из того, что мы называем «Я». Без существования «Я» перестает существовать и мир человека. Когда «Я» отчетливо существует, оно осознает себя существующим в мире, поскольку оно узнает что-то, будучи погруженным в мир. Существуют символические силы, которые первоначально исходят от «Я», направлены к миру, но потом возвращаются оттуда. Это то, из чего состоит «интенциональный акт», который характеризует психическую жизнь в отличие от жизни на чисто биологическом или соматическом уровне. Гуссерль говорил, что «интенциональная направленность, составляющая глубинное своеобразие некоторых переживаний, является важнейшей чертой психических феноменов или актов».

Именно из инверсии интенциональной направленности психических актов вырастает символический характер бреда или его отнесенность к определенному объекту, хотя это не абсолютная характеристика бредового восприятия. Возможно, следует говорить о неких градациях. И здесь мы вновь оказываемся в противоречии с принципом акцентуации, который господствует в характерологии. В клинической практике всегда можно столкнуться с неясным случаем, однако, в большинстве случаев можно установить определенный порядок, прояснить, существует ли бредовое состояние сознания, или это просто какое-то заблуждение.

Такое же качество появляется в бредовой интерпретации или бредовом вдохновении. Шнайдер говорил: «Может сложиться впечатление, что бредовая интерпретация при шизофрении существенно отличается от не-психотического мышления, каким бы странным и невероятным оно ни было; хотя это различие психологически непонятно. Отличие здесь – в уровне активности или пассивности. Вдохновение поэта активно, в то время как шизофреника – пассивно. Инверсию интенциональной направленности легче распознать в восприятии, чем в интерпретации. Когда то, что мы воспринимаем, вдруг приобретает странное значение, это очевидно. В интепретации установить это отличие сложнее, поэтому она и имеет меньшую диагностическую значимость, различие трудно предсказать, но оно существует, - это показывают слова самого Шнайдера.

Таким образом, бредовая идея обнаруживает существование качественной ненормальности перцептивного акта, который характеризуется тем, что субъект чувствует неясное переживание своей активной связи с миром - центростремительное движение трансформируется и заменяется отношением патологической пассивности – центробежным движением. Мышление больного становится паралогичным, странным и приобретает необычные формы. Кроме того, бредовая идея паралогична по своему содержанию. Прежнее определение бредовой идеи, как ложного представления, которое является фиксированным, невероятным и не поддается коррекции, указывает на содержание идеи.

Двигаясь таким путем, мы приходим в ту же самую точку. Больной чувствует, что его психическая жизнь находится под воздействием «тирании». Она теряет свою свободу и разрушается под действием посторонних сил. Нет сомнения, что это разрушение основано на взаимодействии субъекта с миром и, следовательно, на его бытии-в-мире. Отсюда понятно, почему бредовые идеи можно подвергнуть аналитико-экзистенциальной интерпретации, которую не следует путать с чисто феноменологическим анализом.

Чтобы показать клиническое значение феноменологического подхода, следует привлечь внимание к двум важным проблемам. Во-первых: когда мы сталкиваемся в клинике с первичной бредовой идеей, в большинстве случаев мы можем быть уверены, что это шизофрения, тем не менее, это также может оказаться алкогольным или эпилептическим психозом, так как эти два последних заболевания в определенной степени имеют сходство с шизофренией. Поэтому с клинической точки зрения наличие бредовой идеи имеет чрезвычайную диагностическую ценность.

Другой важной проблемой является то, что первичные бредовые идеи почти никогда не бывают единственным клиническим симптомом. Опыт показывает, что такое встречается довольно редко и объясняется следующим образом: бредовые идеи включают расстройство активности «Я», и поэтому обычно содержатся и в других сферах психической жизни, например, в галлюцинациях, импульсивных расстройствах и т.д..

Перевод с англ. Л.Н.Виноградовой, Е.Б.Керчевой

Примечания

[1] Статья 1953 г. из "Anthology of Spanish Psychiatric Texts" (eds. J.J.Lopez Ibor, C.Carbonell, J.Garrabe), WPA, 2001

[2] Знаменитая книга (1859 г.) швейцарского историка культуры и права Йоганна Якоба Бахофена, основоположника теории матриархата и сравнительного правоведения, написанная целиком в метафорическом ключе. См. «Новая философская энциклопедия», М., 2000, т. 1, с. 223-224 (прим. ред.).