10-летие разборов, увенчанное итоговой книгой[1]. Все еще неистребимый крен в сторону психологизации

Семинар ведет А.Ю.Магалиф (16 февраля 2006 г), врач-докладчик В.Ю.Кузнецова.

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется история болезни пациентки А. 1969 года рождения. Поступила в больницу № 3 им. В.А.Гиляровского 10 января 2006 года впервые. Переведена из Городской клинической больницы № 33.

Анамнез. В семье психически больных не было. Родилась в Москве, единственный ребенок в семье. Родители разошлись, когда пациентке было около 2-х лет. После развода отец больной с семьей не общается, имеет другую семью. Мать больной по характеру спокойная, малообщительная, скрытная. Умерла 3 декабря 2005 года от сердечного приступа. По словам дяди (брата матери) до 6 лет была упрямой, веселой, подвижной девочкой, затем стала эмоционально холодной, малообщительной, но всегда была очень привязана к матери. Больная помнит себя с 3-4 лет. С 4-х лет посещала детский сад. В школе с 7-ми лет. Училась хорошо, на 4 и 5. Нравилась математика, история, литература. Любила читать, увлекалась рисованием (рисовала портреты), ходила в бассейн. Отношения с одноклассниками были ровные, поверхностные, близких подруг не имела. Больная отмечает, что в школьном возрасте настроение всегда было ровным, хорошим, считала себя оптимисткой. Месячные с 13 лет, по 5 дней, регулярные, болезненные в первый день. В детстве ничем серьезным не болела, травм головы, операций не было. В возрасте 11 лет больная крестилась, будучи в гостях в Молдавии. Её крестной стала подруга матери. В целом подростковый возраст прошел спокойно. Когда пациентке было 12 лет, тяжело заболела мать: у нее обнаружили опухоль на шее, которая постепенно увеличивалась, а затем присоединились бронхиальная астма, гипертония, тахикардия. Позднее, став взрослой, больная решила посвятить свою жизнь матери, заботе о ней.

Закончила 10 классов английской спецшколы. В этот же год поступила в Московский авиационно-технологический институт (МАТИ). Считает, что период обучения в институте был самым хорошим, самым радостным, самым благоприятным периодом всей ее жизни. Училась хорошо, была старостой группы, практически с 1 курса занялась научной работой. Отношения с однокурсниками были хорошие. За ней ухаживали молодые люди, она влюблялась, но не удачно. Серьёзных отношений ни с кем не сложилось, но не переживала, считала, что у нее все впереди. Окончила институт по специальности инженер-технолог самолётостроения и поступила в аспирантуру, писала кандидатскую диссертацию. Защитить её не смогла, т.к. за практическую часть диссертации нужно было заплатить большую сумму денег, которой семья не имела. Окончив учебу в аспирантуре, осталась на кафедре ассистентом, читала лекции по темам: «Неразрушающие методы контроля» и «Социальная психология делового общения». Семья больной (мать и дедушка) жила замкнуто, дружно. Иногда их навещал брат матери.

В 1997 году больная уволилась из института, т.к. сократили полставки ассистента кафедры, и зарплата стала очень маленькой. После этого работала в малотиражной газете по договору внештатным сотрудником, брала интервью и писала статьи. Проработала в газете три года, и газета закрылась. Зимой 1999 года больная окончила курсы дизайнеров и получила диплом дизайнера интерьеров, но на работу по этой специальности не устроилась. Самостоятельно научилась технике рисования по стеклу и стала выполнять работы на продажу (в основном это были пейзажи или букеты цветов).

Со слов дяди, весной 2005 года подруга её матери, у которой был тяжело болен муж, рассказала нашей пациентке, что она продлила жизнь своему мужу еще на пять лет жизни. После этих слов больная решила, что эта женщина «сделала заговор», отняв эти пять лет у их семьи, и, наверное, они должны все скоро умереть. Тогда же, в апреле пациентка изменила имя и отчество: с Натальи Геннадьевны на Алису - Аниту Геннадьевну. 7 июня 2005 года внезапно от сердечного приступа умер её дед. Больная тяжело переживала его смерть, и у нее впервые возникло длительное снижение настроения, нарушение сна. С целью наладить сон, больная стала периодически принимать феназепам (по 1-2 таблетки). Вместе с тем она утвердилась в мысли о том, что на семью действительно навели «порчу», и что дед умер первым как самый старый и слабый. В июле 2005 года больная вновь поменяла имя и отчество и стала Алисой - Анитой - Дианой Васильевной (отчество взяла по имени умершего деда). Затем больная уговорила и мать поменять имя, добавив к Людмиле Калисту и Диану. После смерти дедушки мать больной стала хуже себя чувствовать, и пациентка очень волновалась, плохо спала ночами, периодически принимала феназепам и корвалол.

Осенью 2005 года больная в течение полутора месяцев училась на компьютерных курсах, получила диплом уверенного пользователя, строила планы по поводу устройства на постоянную работу.

3 декабря 2005 года скоропостижно умерла мать больной. Чтобы успокоиться приняла несколько таблеток феназепама и корвалол, после чего с её слов находилась в неадекватном состоянии: шаткость походки, заплетался язык, не могла полностью отдавать отчет в том, что происходит вокруг. Пока дядя договаривался о похоронах, пошла в ванную и там с суицидальной целью лезвием нанесла себе порезы на левом предплечье. Кровь быстро остановилась, дядя обнаружил больную и перевязал руку, к врачам не обращались. После похорон матери больная стала отмечать у себя приступы учащенного сердцебиения. Боялась того, что может умереть от сердечного приступа как дед или мать. В связи с этим обратилась к кардиологу, который рекомендовал прием корвалола. В этот же период испытывала тоску, грусть, чувство оцепенения, апатию, тревожность за свою дальнейшую жизнь, одиночество. С трудом засыпала и рано просыпалась, снизился аппетит. Часто высказывала суицидальные мысли, говорила, что тоже должна умереть, т.к. она обещала матери, что без нее жить не будет. На уговоры дяди отвечала, что он разговаривает уже с трупом, что она уже мертвая, т.к. они с мамой были две половинки одного целого, и что она не хочет больше мучиться. Обсуждала разные способы самоубийства. В этот период была рада, когда звонили подруги матери и выражали свое соболезнование, т.к. ощущала как бы материнскую заботу о себе. Одна из подруг матери посоветовала ей обратиться к магам или ясновидящим, т.к. все эти смерти неспроста. Больная обратилась к ясновидящей, та подтвердила, что порча есть и направила ее к целителю, чтобы снять порчу. Но целитель запросил слишком большую сумму денег, и она больше к нему не пошла. Звонила за советом в психологическую помощь. В декабре 2005 года написала завещание, в котором все свое имущество завещала крестной матери, живущей в Молдавии. Тогда же больная постоянно принимала феназепам по нескольку таблеток в день и корвалол по 1-2 флакона.

С 6 на 7 января 2006 года больная с суицидальной целью приняла около 30 таблеток феназепама и 5 флаконов корвалола. Дядя приехал проведать нашу пациентку и обнаружил ее в оглушенном состоянии, вызвал скорую помощь, и больную доставили в токсикологическое отделение ГКБ № 33. Там её состояние было расценено как тяжелое оглушение. В биосредах пациентки при химико-токсикологическом исследовании были обнаружены барбитураты в количестве более 2000 нг/мл. В токсикологическом отделении проводились промывание желудка через зонд, инфузионная терапия в объеме 3700 мл, форсированный диурез, витаминотерапия, дегидратация. Через трое суток была осмотрена психиатром, и 10 января 2006 года переведена в нашу больницу для дальнейшего лечения.

Психический статус при поступлении. Сознание ясное, ориентирована полностью. Одета и причесана небрежно. На беседу пришла без принуждения. Сидит в однообразной позе. Мимика и движения бедные. Речь с запинками, голос маломодулированный. На вопросы отвечает несколько многословно, расплывчато, уходит от прямого ответа. Жалоб не предъявляет. Держится настороженно. Настроение снижено. Беспокоится о том, что останется без квартиры, так как находится в больнице, а дядя в это время может делать с квартирой все что угодно. Отрицает суицидальную попытку, говорит, что приняла таблетки, чтобы уснуть. Кровоподтеки на теле объясняет тем, что ее избил дядя, т.к. она написала завещание на свою крестную мать, а не на него. Мышление непоследовательное, аморфное. Критика к своему состоянию отсутствует. Дала письменное согласие на лечение, так как боится дяди и хочет пока находиться в больнице.

В отделении первое время держалась обособленно, была малообщительной, пассивно подчинялась режиму. Через несколько дней сказала, что помирилась с дядей на свидании, просила его принести необходимые вещи и передачу.

В дальнейшем больная рассказала о том, что имена она меняла потому, что с детства ей не нравилось ее имя Наташа и всегда хотелось поменять его на Алису. Взяла отчество деда, потому что отец не принимал никакого участия в ее воспитании, а дед был очень близким человеком. Всегда думала, что сменить имя очень сложно, но, когда увидела телевизионную передачу о том, как человек легко поменял имя, отчество и фамилию, решилась это сделать.

Через неделю после поступления в нашу больницу 4 дня подряд у больной отмечались развёрнутые эпилептиформные припадки с последующей амнезией. В дальнейшем больная неоднократно задавала вопросы лечащему врачу о состоянии своего здоровья, предъявляла массу соматических жалоб, беспокоилась не ослепнет ли как больная К., просила направить ее к окулисту. После назначения противосудорожной терапии припадки больше не повторялись.

Соматический статус. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. На левом предплечье старые рубцы от самопорезов. На спине, руках и ногах множественные старые кровоподтеки и ссадины. В теменно-затылочной области справа имеется гематома, и наложен хирургический шов. Сердечные тоны звучные, ритмичные. АД - 130/70 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

ЭКГ - синусовая тахикардия. Нормальное положение оси сердца.

УЗИ почек – невыраженные признаки хронического правостороннего пиелонефрита. Мелкие конкременты в правой почке.

Заключение терапевта – Хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь.

Неврологический статус – Зрачки D=S, легкий экзофтальм с 2-х сторон, движения глазных яблок в полном объеме. Тонус мышц конечностей обычный. Сухожильные рефлексы оживлены, D=S, патологических рефлексов нет. Чувствительных нарушений нет. Менингеальных симптомов нет.

Р-графия черепа – патологических изменений нет.

Эхо-ЭГ – легкая внутричерепная гипертензия.

Компьютерная томография от 09.02.06 г. – изменений костей черепа не выявлено. Очаговых изменений плотности в веществе головного мозга не выявлено. Боковые желудочки не расширены, симметричны. Срединные структуры не смещены. Субарахноидальные пространства выглядят обычно.

Заключение: патологических изменений не выявлено.

ЭЭГ от 09.02.06 г. – Нерезкие изменения биоэлектрической активности мозга с признаками ирритации мезодиэнцефальных образований мозга. Межполушарная асимметрия неотчетлива. Типичных эпифеноменов, пароксизмальных нарушений в данной ЭЭГ не выявлено, однако отмечающиеся на 3-ей минуте гипервентиляции вспышки α, α-Q, с элементом нерезкой острой медленной волны при соответствующих клинических проявлениях могут расцениваться как тенденция к снижению порога пароксизмальной готовности мозга.

Заключение окулиста – Диск зрительного нерва неправильной формы, уплощен с височной части, центр диска серый, по окружности белый, границы четкие. Калибр сосудов не изменен, кровенаполнение обычное, имеется небольшая извитость. Периферия не изменена. Диагноз – ОД миопия высокая. Атрофия диска зрительного нерва.

Заключение невролога – Энцефалопатия токсического генеза, эписиндром.

Больная получала лечение: рисполепт – 2 мг 2 раза в день, циклодол – 2 мг 2 раза в день, ремерон – 30 мг на ночь, карбамазепин – 200 мг 3 раза в день, паглюферал.

Психологическое обследование. Больная ориентирована правильно, контакту доступна. В беседе вежлива, говорит монотонным голосом, мимика бедная. На вопросы отвечает в плане заданного вопроса. Жалоб не высказывает. Суицидальные мысли на момент обследования отрицает. К обследованию отношение адекватное, старательно выполняет задания, результатами интересуется. Работает в достаточно быстром темпе.

По объективным данным. Память в пределах нормы: больная воспроизводит 8-8-9-10 слов из 10, реминисценция – 8 слов. При смысловом опосредовании запоминаемого материала результативность воспроизведения 100%. Несколько затруднена длительная концентрация внимания. Графика содержит нерезко выраженные «органические» черты. Интеллект в целом соответствует образованию, характеризуется достаточно выраженным субъективизмом мышления. Например, комментируя выражение «железный характер», обследуемая говорит: «Это волевой, сильный характер, не такой как у меня». Категориальный способ решения мыслительных задач доступен, используется больной. Переносный смысл пословиц объясняет правильно. Отмечается единичный случай искажения уровня обобщения (объединяет пилу, топор и коловорот по тому принципу, что они нарушают целостность материала). Ассоциативный процесс протекает в достаточно быстром темпе, ассоциации по содержанию адекватны, но схематичны, эмоционально обеднены. Эмоционально-личностная сфера характеризуется тенденцией к устранению тревоги за счет соматизации, склонностью подать себя в выгодном свете, зависимостью от мнения окружающих, склонностью к асоциальному поведению, которое из-за демонстративности и ориентации на внешнюю оценку проявляется в основном в отношениях с близкими людьми.

Таким образом, по результатам психологического обследования на первый план выступают эмоционально-личностные изменения, характерные для психопатизированной личности истероидного склада (вытеснение и соматизация тревоги, стремление выставить себя в выгодном свете, наличие асоциальных тенденций, эмоциональная холодность). Отдельные особенности (нарушение внимания, контаминация при реминисценции, особенности графики) могут свидетельствовать о наличии органического фона.

Беседа с больной

- Здравствуйте! Проходите, пожалуйста. У нас здесь расширенный консилиум. Как нам Вас называть? - Алиса. – Как Вы считаете, Вы правильно находитесь в этой больнице? – Скорее всего, попала правильно. – Почему ? – У меня был кризис. – И во что он вылился? – В нежелание жить. – Из-за нежелания жить Вас поместили в эту больницу? – Из токсикологического отделения. – Ваше состояние как-то меняется в этой больнице? – Мое состояние улучшилось. Я обдумала все свои поступки. – Улучшение в том, что Вы обдумали свои поступки? – Я обдумала свои поступки и стала лучше себя чувствовать. – В чем улучшение? – Физически. – Еще? – И морально. – Это улучшение по сравнению с чем? – По сравнению с тем, что было в декабре. – До больницы? – Да, до отравления. – Что тогда было? Расскажите, пожалуйста. – Весь декабрь у меня было тяжелое состояние. – Что было хуже всего? – Чувство одиночества. Потому что я приходила в пустую квартиру, где висели мамины вещи и дедушкины, и было чувство опустошения и одиночества. Раньше я привыкла контролировать свою жизнь, потому что я достаточно сильный человек. Если возникали трудности, я всегда с ними справлялась. – А тут возникло такое, с чем справиться было невозможно? – Да. Нельзя вернуться в прежнее русло жизни. – Это рассуждения, а эмоционально как было? – Тоска очень сильная была. – Это было впервые? – Впервые, потому что, когда умер дедушка, я была не одна. – Как Вы ощущали тоску? – Грустно, тоскливо. – Тоскливо или тревожно? – Не тревожно, мне нечего было бояться. Тоскливо. – Весь день у Вас была тоска? – Весь день. – Тоска больше с утра или ближе к вечеру? – Одинаково совершенно. – Не было аппетита? – Не было. – Похудели за это время? – Я всегда не очень много ела, так заметно не похудела. – Что же Вы делали целый день? – Я продолжала гулять с собакой, убиралась в квартире. Какое-то время не рисовала. – Общались с кем-нибудь? – Да, я общалась с большим количеством людей, в основном со своими подругами, с подругами моей мамы. – А как Вы с ними общались? – Подруги моей мамы приезжали и звонили по телефону. – Среди подруг Вашей мамы есть врач-психиатр. Она тоже приезжала? – Нет, она живет в Кишиневе. – Вы с ней перезванивались в течение того месяца? – Часто. – Давно с ней знакомы? – С 1976 года. – Она раньше консультировала Вашу семью как доктор? – В этом не было необходимости. – А в тот период, когда Вам было плохо, она какие-то советы давала? – Она говорила, что, может быть, стоит обратиться к психотерапевту. Еще она сразу пригласила меня к себе. – А как Вы спали в это время? – Плохо. Я просыпалась рано, иногда в четыре утра. – Вам было приятно, когда Вас кто-то навещал, звонил по телефону? – Да. – Вас это как-то отвлекало? – Да. Мне особенно нравилось, когда звонили подруги мамы, хотелось почувствовать женское участие. – У Вас ведь из родственников только дядя? – Да. – Раньше у Вас с ним были нормальные отношения? – Да, но мы никогда не были особенно близки. Он приезжал к нам четыре раза в год по праздникам. – Он в Москве живет? – В Москве. – У него своя семья есть? – Своя семья, своя квартира. – Он принимал какое-то участие в жизни Вашей семьи? – Нет, никакого. – Помогал что-нибудь делать в доме? – Нет. Все делал дедушка. – А дедушка, это и его отец тоже? – Да. - Так что отношения у Вас с ним были скорее формальные? – Да. – Почему в конце декабря Ваш кризис усилился? – Новый год приближался. У дедушки был 1 января день рождения, мы всегда собирались в этот день. Я видела, что люди покупают подарки, у меня не осталось никого, для кого можно было бы купить подарки. – Почему Вы принимали так много таблеток? – Я плохо спала. – И для того, чтобы заснуть, Вы стали увеличивать дозу? – Да. – Вы принимали корвалол? – Я принимала корвалол потому что у меня иногда возникает тахикардия. – Когда ее впервые у Вас обнаружили? – Несколько лет назад. – Она возникала внезапно, независимо ни от чего? – Я на нее раньше вообще не обращала внимания. – А сейчас ощущаете? – Сейчас я ее не ощущаю. – А в декабре? – Сердце начинало колотиться сильно. – Вы по этому поводу к врачу обращались? – Нет. – У Вашей мамы была такая же тахикардия? –У мамы была тахиаритмия. И я боялась, что у меня это по нарастающей приведет к остановке сердца. Поэтому я принимала корвалол, чтобы успокоиться. – Вы и раньше это делали? – Нет. – А феназепам? – Я раньше очень редко принимала феназепам, когда преподавала в институте и очень уставала. – Феназепам и корвалол в больших количествах Вы стали принимать только в декабре? – Да. – Значит, корвалол от тахикардии, а феназепам для сна? – Да. – И дошли до высоких доз? – Корвалол – до 100 капель. – А что иначе не снималась тахикардия? – Кардиолог сказал, что можно такие дозы. – У Вас раньше какое было зрение? – Минус единица и минус два. – Всего лишь. – Это было в детстве, а потом у меня зрение улучшилось, оно было сто процентов и минус два, и мне сказали, что очки можно не носить. – Кроме тахикардии еще какие-нибудь болезни у Вас были? – У меня киста щитовидки. – Вы проверялись? – Да, она очень маленькая, сказали, что может рассосаться со временем. – Эндокринолог Вас проверял? – Да. – Когда последний раз проверялись? – Летом 2005 года. – А почему Вы к нему обратились? – Я просто обратилась в консультационно-диагностический центр, и мне сказали, что есть возможность обойти всех врачей. – Давайте вернемся к тому тяжелому периоду. Вы ведь всегда беспокоились о своем здоровье? – Да. – И вдруг Вы пытаетесь покончить с собой. Это же противоречие? – Да, я согласна. Но я попала в ситуацию, которую не смогла контролировать. – А когда пришла мысль, что лучше уйти из жизни? – Наверное, когда Новый год наступил. – А раньше были такие мысли? – Никогда. – Вы пытались вены себе резать. – Это, когда мама умерла, еще до приезда «скорой помощи». – Был такой порыв? – Да. - А как у Вас дядя тогда оказался? – Я ему позвонила, он приехал после «скорой». – И Вы в это время как раз резали себе вены? – Он меня не останавливал. – Он стоял и смотрел, как Вы режете себе вены? – Нет, когда он приехал, я уже бросила это. – А потом Вы решили отравиться? – Я просто видела, что люди праздновали Новый год, потом Рождество, мне было очень плохо. – Вы какое-нибудь письмо оставили? – Нет. Это глупость. – Почему? – Считают так, что человек сделает какую-то глупость, и будет жить дальше. – Значит, Вы все-таки надеялись выжить? – Я как-то не задумывалась. – Вы действительно хотели уйти из жизни или только попробовать уйти из жизни? – Наверное, попробовать. – Почему Вы выбрали именно такой способ и эти лекарства? – Это то, что было под рукой. Просто хотелось заснуть и не проснуться, тем более, что я совсем перестала спать на тот момент. – Вы привели себя в порядок или Вам было все равно, какой Вас найдут? – Я вообще как-то об этом не думала. – А кто вызвал «скорую»? – Дядя. – Вы ему позвонили? – Нет, просто так получилось. – Он приехал случайно? – Он сказал, что его соседка вызвала, потому что я на звонки не отвечала. – Почему соседка вызвала, Вы как-то странно себя вели? – А мы с ней достаточно дружны, она заходила все время. – До определенного времени Ваша жизнь была обычной: окончили школу, поступили в институт, потом в аспирантуру. В каком году Вы пошли в аспирантуру? – В 1991 году. – В аспирантуру ведь не всех берут. – Я хорошо защитила диплом и занималась научной работой. – Какой Вы факультет заканчивали? – Авиамеханический. – Вы специалист по моторам? – Я инженер-механик по летательным аппаратам, авиационный технолог. – Почему Вы вдруг увлеклись религией и окрестились? - Меня крестили в возрасте семи лет в Молдавии. – А мама Ваша была верующим человеком? – Да. – Православная? – Православная, а дедушка был сыном священника, который умер от голода в 1921 году, а четыре его брата погибли на Соловках, все были священниками. – А почему мама Вас решила окрестить в Молдавии? – Мама была партийная, а священники обязаны были сообщать об этом. – Потом Вы сменили веру? – Нет, я не меняла веру, хотя задумывалась об этом. Потому что раньше мы с мамой часто ходили в церковь и видели грубость не столько священников, сколько служителей церкви. Но мы решили, что виновата не церковь, а ее отдельные представители. – Вы суеверны? – Я суеверной никогда не была. – Но Вы стали верить в порчу. – Это произошло только после маминой смерти. – Вы же меняли имена все время? – Это не связано с порчей. – Когда Вы первый раз изменили имя? – 13 апреля 2005 года, после дедушкиной смерти. – Вы тогда считали, что существует какой-то заговор против Вашей семьи? – Я тогда наговорила глупостей. – Но почему Вы тогда так считали? – Одна мамина приятельница сказала, что знает способ, как продлить жизнь своему мужу, но я меняла имена не по этой причине. Просто это как-то совпало. - Вы же не один раз меняли имя? – Второй раз я взяла отчество дедушки. – Ваша мама ведь тоже поменяла имя? – Она не меняла имя, она просто взяла еще одно. – А зачем Вы меняли имя? – Когда мне было тридцать пять лет, я хотела поменять имя, потому что мое имя мне не нравилось. – Почему? – Еще со школьного возраста, а потом еще потому, что в его выборе принимал участие отец. – Но почему надо было ждать до тридцати пяти лет? – Я просто смотрела телевизор, как раз были выборы в 2004 году, и один господин поменял свое имя на Владимир Владимирович Путин, заплатил всего сто рублей и полностью выставил свою кандидатуру на выборы. Я не знала, что имя поменять так просто. В этом году налог на смену имени повысился со ста до пятисот рублей. Я пошла в загс и спросила можно ли на эту сумму взять два имени. Мне сказали, что можно. Я взяла одно имя Алиса, которое мне очень нравилось, а второе имя – Анита, так по-домашнему звал маму дедушка. – А я решил, что Вы лютеранка. – Просто тогда мы с мамой думали о переходе в католичество, так совпало. – Мама тоже так просто поменяла имя? – Я ее очень уговаривала, говорила: «Пусть у тебя тоже будет красивое имя». Почему Вы взяли еще одно имя – Диана? Вы из литературы это почерпнули? – Диана де Пуатье, которая в молодости была очень красивой женщиной, и сохраняла красоту и здоровье до позднего возраста. Она ездила верхом, когда ей было шестьдесят лет. – То есть Вас привлекает образ красивых женщин? – Красивых и здоровых женщин. – Вы хотели бы походить на них? – Да, и дедушка всегда говорил, какая красивая и замечательная была у него мама. – А в паспорте у Вас что стоит? – Три имени. – А другие Ваши документы, дипломы? – Достаточно справки о перемены имени. Если бы я знала, сколько это породит проблем... - А какие проблемы это породило? – Это вызывает много вопросов, например на компьютерных курсах, где я училась. – Вы будете дальше там учиться? – Я пойду туда работать. – Кем? – Секретарем. Буду оформлять новых людей. Там очень интересно. Я сейчас закончила курсы как пользователь, а потом хочу получить полное компьютерное образование, чтобы потом–работать. Я настойчивый человек, и знаю, что смогу. – Вы же потом еще отчество поменяли? – Просто, когда умер дедушка, мама плохо себя чувствовала, и попросила моего отца приехать на похороны и поддержать нас, но отец не приехал. Он вообще никакого участия в моей жизни не принимал, а дедушка был со мной с первого дня моей жизни, и отцом для меня фактически был он. – Вы знаете судьбу своего отца? – Знаю. Он женился вторично, и бросил вторую семью с четырьмя детьми. – Чем он занимается? – Рабочим работает, хотя у него высшее образование, он в НИИТИН был ведущим специалистом. – А когда он так понизил свою квалификацию? – Он не очень хорошо учился... - Странноватый был человек? – Да нет, скорее просто бездельник. – Не пил? – Нет, он не пьющий. Скорее он помешан на своем здоровье. Он никогда не перетруждал себя, давал нести маме сумки пополам с ним. – Почему мама разошлась с ним? – Они не сошлись по характеру. Маме было с ним очень тяжело. Но это было взаимное решение. – Он равнодушный человек? – Да. – И по отношению к своим другим детям тоже равнодушный? – Абсолютно. Сказал: «Пускай живут сами, они уже взрослые», хотя сын у него только что школу закончил. – Он одинокий? – У него большая квартира, которая ему досталась от его матери. – Но он ведет замкнутый образ жизни? – Собирается, вроде, жениться. Играет в волейбол в секции, занимается своим здоровьем. Другие люди его не интересуют. – Скажите, пожалуйста, порча все-таки была или не была? – Да это глупость. – Как это глупость! Это была тема, которая Вас очень беспокоила. Вы даже ходили к какой-то ворожее, чтобы снять порчу? – Я два раза ходила к ясновидящей и к целителю. Ясновидящая денег не взяла, но направила меня к своему ученику, который может освятить квартиру, прочитать молитвы, что делает священник вообще-то, а не целитель, а тот запросил с меня тысячу долларов. Я решила, что он потом делится с ясновидящей, поэтому она с меня денег не взяла. – И Вы успокоились? – Я ушла и поняла, что относительно порчи, это все глупость. – Когда Вы учились в институте, в аспирантуре, преподавали в институте, у Вас были хорошие отношения с людьми? – Да. Студенты меня любили. – А с коллегами? – Хорошие. Я не конфликтная. – У Вас ведь здесь были припадки. Вы их помните? – Я помню, что сознание уходило, а дальше ничего не помню. – Сколько было припадков? – Три раза это было. – Вы предчувствовали что-то необычное? – Нет. Я умываться пошла... - Вы сразу потеряли сознание или постепенно? – Постепенно, оно уходило. – Закружилась голова? – Потемнело в глазах. – Это было быстро или медленно? – Я не могу сказать, наверное, достаточно быстро. – И каждый раз так было? – Да. - Больше никаких необычных ощущений Вы не испытывали? – Нет. – Не боитесь, что опять будут припадки? – Нет, потому что чувствую себя гораздо лучше, крепче. – У Вас были какие-нибудь необычные ощущения, после того, как Вы пришли в себя в 33-й больнице? – Нет, только слабость очень сильная. – А голова, какая была? – Головокружения не было. – В 33-й больнице было какое-то состояние возбужденности, помните? – Я просто хотела позвонить домой. – Не было ли ощущения какой-то необычности вокруг? – Нет, я помню, как мы ехали в больницу, потом я понимала, что я нахожусь в больнице. - Какие вопросы у врачей?

- Скажите, пожалуйста, Вы говорили, что Ваш дядя может как-то завладеть Вашей квартирой, и был сторонником положить Вас в больницу? – Я не знала, на сколько тяжелое мое состояние было на тот момент, я наглоталась таблеток, а с дядей мы помирились, сейчас все хорошо.

- Собирались ли Вы выйти замуж, задумывались ли о семье? – Я задумывалась о семье, но не получилось, скажем так, не сложилось.

Обсуждение

Врач-докладчик. Статус больной при поступлении можно квалифицировать как депрессивный. Кроме характерной триады (сниженный, тоскливый аффект, психическая и моторная заторможенность), имеются потеря аппетита, нарушение сна, суицидальные попытки. Расценить это депрессивное состояние можно как эндореактивное. Ведущее место занимает психотравмирующая ситуация: смерть деда и матери, однако за эндогенность говорят нарушения сна с ранним утренним пробуждением и тоскливый аффект. Анализируя анамнестические сведения, мы можем сказать, что личность больной гипертимная: активность, оптимизм в течение всей жизни. Вместе с тем, нельзя не отметить диссоциированность эмоционального склада больной. Она гипертрофированно привязана к матери и совершенно эмоционально холодна в отношениях с окружающими ее людьми, будь то приятели, подруги или родственники. Можно отметить также отсутствие критики к ситуации, аморфность, нестройность ее мышления. Вместе с тем в личности больной мы видим и истерические черты: эгоизм, эгоцентризм, лживость, упрямство. Эпиприпадки явились следствием злоупотребления снотворными препаратами и резкой их отмены.

Диагноз: Депрессивный эпизод средней степени без соматических симптомов у личности с истерическими чертами. Отравление седативными препаратами. Токсическая энцефалопатия, эписиндром.

Врач-невролог. Судя по энцефалограмме, настоящей эпилепсии здесь нет. Поэтому можно предположить псевдоприпадки психогенной природы. Когда больная рассказывала о втором приступе, то было ощущение, что она как будто готовилась к нему. Она говорила: «У меня появилось легкое головокружение, потемнело в глазах, я стала постепенно оседать». Потом, возможно, возникла тоническая фаза припадка. У больной выражен в личности истерический компонент. К сожалению, врачам не всегда возможно дифференцировать припадок. Если во время припадка удаётся посмотреть зрачки больной, то у пациентки с истерией они будут широкими, но всегда с реакцией на свет. А у настоящего эпилептика зрачки никогда не реагируют на свет. На сегодняшний день у этой пациентки в неврологическом плане нет никакой нозологической единицы, например, энцефалопатии. Что на сегодняшний день в статусе? Кроме очень высоких сухожильных рефлексов, симметричных, без патологических стигм, ничего нет.

А.А.Глухарева. Я думаю, что преморбидно это истеро-эпилептоидная личность. Больная несколько манерна, но это не шизофреническая манерность. Вполне приятная и доброжелательная пациентка. Интеллектуально сохранна. Окончила институт, аспирантуру. Была активная, даже несколько гипертимная. Увлекалась психологией, хотя училась в техническом вузе. Всегда была хорошо адаптирована, рисовала, осваивала новые специальности. Что касается ее состояния при поступлении. Я согласна с коллегой, что это реактивно спровоцированная декомпенсация ее личностных особенностей, которая усугубилась токсическим воздействием. Как истерическая личность, она всегда была привязана к матери. За сменами имён не стоит никакой паранойяльности. Это все на уровне примитивного истерического фантазирования. Больные с истеро-эпилептоидными чертами легко поддаются на всякие оккультные идеи. В её реактивной депрессии очень мало эндогенных черт. Тоска не имела витальности, нарушение сна были характерны для невротического уровня аффективных расстройств. Не было глубокого нарушения настроения, она охотно общалась со знакомыми. Такой быстрый выход - лишнее подтверждение острой реакции на стресс. Что касается судорожных припадков. Конечно, нельзя не учитывать массивную интоксикацию, а затем синдром отмены. Типично – это было бы на вторые-третьи сутки, здесь же на седьмой день. Возможно, судя по энцефалограмме, у неё была судорожная готовность. Я считаю, что это не эндогенная больная. Какая эндогенная больная будет так откровенно, так толково отвечать на вопросы? Сейчас она вполне компенсирована.

Ассистент кафедры (фонограмма повреждена) подробно обосновал на основании двухчасового общения с больной в токсикологическом отделении ГКБ № 33 на своем дежурстве, что пациентка, по его мнению, вообще не является психически больной. Ю.С.Савенко. Некоторая манерность больной отнюдь не истерическая. Угловатая моторика, косолапая походка. Больная интеллектуально развита, но в ней нет глубины чувств. Сила чувств и глубина - разные вещи. Глубина - это фактор времени, длительность. Она же легко отступала, когда возникали сильные эмоциональные реакции. Но самое главное это ее жизненный путь. Она же все время «ветвилась», «разволокнялась». В конце жалкий итог. Чего больная со своими способностями достигла? Те надежды, которые она подавала, рассыпались. А что касается наследственности, то достаточно вспомнить, каков её отец. Здесь, видимо, семейное шизотипическое расстройство.

И.С.Павлов. Подобная больная была на приёме у профессора Рожнова. Он ей сказал: «Идите и живите своей жизнью». Она пришла через пятнадцать лет, и оказалось, что все это время она обходилась без врачей. Наша больная тоже будет жить своей жизнью. Время от времени ей нужна поддерживающая психотерапия.

Ведущий. Начнем со статуса больной. Какая же тут истерия? Сидит монотонная больная с гипомимией. Все время монотонно говорит на одной и той же высокой ноте без модуляций. Кстати, то же отмечено и в статусе при поступлении, и на патопсихологическом тестировании. Все время уходит от объяснения причин, которые привели ее сюда: «Да, это все было глупостью». Можно предположить, что она диссимулирует? Можно. Когда пациент сохранен, и поведение, которое привело его в больницу, вызывает у него самого критическое отношение, то он не старается уйти от обсуждений этого. А там, где есть паранойяльная бредовая система, и больной не хочет о ней говорить, там всегда есть частичная или тотальная диссимуляция. Недаром с параноидным больным врачу иногда приходится беседовать часами, добиваясь откровенных ответов. Больной долго уходит от прямых ответов, отвечает на вопрос вопросом, а потом, когда убеждается в том, что врач его понимает и не является его врагом, из него «выливается» бред. Еще об ее «истерии». Допустим, здесь она «собралась», но в отделении она вела бы себя как истеричка. Однако нигде в статусе этого не отмечается.

Теперь о динамике ее болезни. Отец необычный человек, занят только своим здоровьем, безразличен ко всем своим детям. Живет один, занимается только собой. Дядя больной сообщил, что до 6 лет она была упрямым, но общительным ребёнком, затем стала эмоционально холодной, необщительной. Появилась чрезмерная привязанность к матери, которая отмечалась всю её жизнь. Учеба и работа всегда были успешными, а личная жизнь практически отсутствовала. Её заменила какая-то странная, безумная привязанность к матери. У нас здесь разбирались случаи, когда родители совершенно подавляли волю своих детей, держали их «на коротком поводке», не давали им жить самостоятельно и обрывали все связи своих детей с внешним миром. Эти люди часто имеют истеро-эпилептоидные черты, они очень тяжелые личности. Но в данном случае это не так. Мы не слышали, что у матери больной был бы такой характер. Лечащий врач сказала о диссоциированности больной. Если взять ее анамнез за последние годы, это действительно диссоциированность. С одной стороны она формально активна, а с другой она живет только интересами своей матери. В тридцать шесть лет она вдруг, нелепо истолковав слова подруги матери, решила, что та с корыстной целью крадёт из ее семьи жизненные силы, и все они должны скоро умереть. Мы знаем, что паранойяльные идеи возникают иногда внезапно на фоне эмоционального или соматического неблагополучия. Однако у нашей больной бредовые идеи появились за 2 месяца до смерти деда, а после его кончины на фоне реактивной депрессии получили дальнейшее развитие. Она, по -видимому, стала спасаться от воображаемого колдовства сменой имён, и у нее появилось паранойяльное, фактически бредовое поведение. По-видимому, у матери больной возник индуцированный психоз. Этот психоз обычно возникает у близких родственников больных, когда какой-нибудь член семьи «заражает» их своим бредом. Больная уговорила свою мать тоже сменить имя. То, как она нам это сейчас объясняет, вряд ли соответствует действительности. Она, потомственная православная, вдруг дважды меняет имя и отчество, берёт несколько имен, как католичка, и уговаривает мать взять еще одно имя. В дальнейшем её подозрительность распространилась и на дядю, который, якобы, хотел отнять у неё квартиру. Она внезапно завещает её подруге матери, с которой до этого общалась только по телефону. Я согласен с тем, что её депрессия не была эндогенной и даже вряд ли эндореактивной. Скорее просто реактивной. Думаю, что тогда преобладала общая тревожность, ипохондричность, а временами и возбуждение. Недаром её поведение вызывало опасения у близких. Непонятными также остаются множественные повреждения на теле при поступлении в эту больницу. Мотив суицида тоже странен и никак не сочетается с ипохондричностью. Известно, что у больных с маскированными соматоформными депрессиями бывают суициды. Но там всегда мотивами являются расстройства, характерные для глубокой эндогенной депрессии или ипохондрический бред. Здесь мы не наблюдаем ни того, ни другого. Всё это тоже относится к диссоциированности. Имел ли суицид демонстративный характер? На самом деле вряд ли, отравление было серьёзным. Элемент демонстративности (в нём нам призналась больная) был обусловлен именно отсутствием адекватного мотива. Демонстративность часто присутствует, когда нет глубоко изменённого аффекта. Если бы её поведение можно было увидеть дома, то многое стало бы ясным.

Итак, какой же диагноз? Проще всего обратиться к МКБ-10. Здесь может быть несколько вариантов: «Депрессивный эпизод средней степени»; «Бредовое расстройство»; «Кратковременная депрессивная реакция»; «Ипохондрическое расстройство»; «Бессонница неорганической этиологии»; «Параноидное (параноическое) расстройство личности» и пр. Однако если использовать традиционный клинический анализ, опираясь на известные психопатологические закономерности, то получается следующее. Отягощённая наследственность, резкая перемена характера в детском возрасте, стеничные черты личности, доведённая до абсурда привязанность к матери (что, в частности, чуть не закончилась завершенным самоубийством), характерный возраст появления персекуторных бредовых расстройств, нелепое их содержание, детали психического статуса, о которых говорилось выше. Всё это может свидетельствовать о дебюте параноидной шизофрении.

Что касается эпилептиформных припадков, то их можно отнести к редким артефактам. Видимо массивная дезинтоксикация и резкое выведение высоких доз препаратов, обладающих противосудорожной активностью, спровоцировало припадки. Однако до конца это остаётся неясным: большая отставленность припадков от момента отмены лекарств и их повторяемость. Я считаю, что больная нуждается в амбулаторном наблюдении и лечении небольшими дозами нейролептиков. Противосудорожные препараты можно постепенно отменить под контролем ЭЭГ.

Примечания

[1] Клинические разборы в психиатрической практике, под ред. А.Г.Гофмана – М.: МЕДпресс-информ, 2006, 704 с.