<<

Корсаковская амнезия (ка), сновидные состояния и нарушение восприятия времени[1]

Л.М.Литвак (Израиль)

Памяти профессора
Иосифа Григорьевича Равкина,
выдающегося психоневролога,
указавшего новый путь к пониманию
корсаковской амнезии - посвящаю.

1. Сновидность и оглушенность в посттерминальной церебрастении (ТЦА)

Открытие Корсакова послужило если не единственным, то во всяком случае одним из первых стимулов разделения памяти на кратко- и долговременную, причем не только в психопатологии, но, например, в кибернетике, где память, является весьма важной, но носит характер метафоры. Предсмертный субъективный опыт (Л.М.Литвак,2004) вызвал у меня сомнения в таком разделении у человека. Более того, вслед за рядом исследователей (А.Н.Залманзон и Ю.К.Эрдман,1934 и др.), я пришел к выводу, что сама память, как средство описания и как психическая функция, если ее не соотносить с мозговыми процессами, малопригодна для понимания психоза (КА, в частности). Понимая рискованность такого утверждения, принимая в расчет мои предсмертные впечатления, я хочу поделиться своими размышлениями по проблеме КА, тем более, что в литературе подобное мне не встретилось.

В самой психиатрии, несмотря на, казалось бы, клиническую определенность КА, внутренний мир больного и его поведение остаются неясными: мы ограничиваемся констатацией нарушения запоминания. Это совершенно недостаточно. Необходимо понять почему, из-за какой патологии мозга, так происходит. Нужно воздать должное ряду исследователей, которые попытались это выяснить, но поскольку, в отличие от здорового, мир больного замкнут в своей субъективности, а возвращение из него почти никогда не дает полной картины перенесенного психотического состояния, им это не вполне удалось. Даже свидетельства психиатров, перенесших психоз или поставивших на себе эксперимент, не всегда приводят к ясным выводам, а то, что называется объективным исследованием оказывается лишь наблюдением со стороны. При разной выраженности КА, меньшей или большей полноте ее картины, и в зависимости от вызывающей ее патологии, КА остается весьма сложной психоневрологической проблемой, и, как заметил М.О.Гуревич,не менее простой, чем шизофрения. Это требует охвата КА единым взглядом - от начала в форме острого психоза до дефекта памяти. Я думаю, что мой NDE, как самонаблюдение, проливает свет на эту загадку.

Если обратиться к описаниям самого С.С.Корсакова (1887,1890), то в них мы находим сначала картину острого психоза (чаще белой горячки или тифа) с нарушением сознания, а затем, когда психоз спадает, появляется дефект памяти и полиневрит. Последний, как неврологический синдром, связанный с психозом, весьма важен для понимания психической болезни вообще. При прогрессивном параличе (по Бейлю) – это «паралич», при кататонии (по Кальбауму - но не по Крепелину - этим неврологическим компонентом он пренебрег, расширив dementia praecox за счет смежных психических нарушений) это – нарушения пластического и контртактильного тонуса, недостаточно исследованные неврологически и суммарно названные кататоническими. По Корсакову – это полиневрит. Он в большой мере не анимальный, а вегетативный, что известно очень давно (А.И.Абрикосов,1923; Б.Н.Могильницкий,1931; Г.И.Маркелов,1946). По образцу прогрессивного паралича КА также стала нозологически самостоятельной. Однако сам Корсаков не считал ни алкоголь, ни другие интоксикации, ни инфекции, причиной КА. Болезнь была названа cerebropathia psychica toxaemica, что сегодня определяется как энцефало-миэло-полирадикулоневропатии или полиневропатия или т.п.

В настоящем сообщении я обращаю внимание на КА разной степени тяжести, но особенно мне запомнились легкие формы, когда на фоне (ТЦА) сознание казалось ясным, но было неопределенное чувство неясности запоминания текущих событий.

Хорошо известно, что типичные больные КА по многу раз обращаются с одними и теми же вопросами, выслушав ответ, на некоторое время успокаиваются, но почти тут же опять спрашивают. Этим объясняется характерная дезориентировки во времени и пространстве. Оценка времени до начала болезни, непрерывность переживаний сохранны. Ко всему, что относится к периоду болезни и к настоящему, ориентация присходит по догадке: пациент обычно быстро улавливает где он, и в больнице, как правило, видит в окружающих врачей, медсестер. Помня все, что было до ретроградной амнезии, на вопрос, какой нынче год, он называет год, относящийся к началу этого периода, время года оценивает по погоде, растительности. Мне хорошо запомнился дождь за окном, - в Израиле это всегда зима. Даты наиболее трудны. На вопрос об имени кого-то из окружающих, больной робко называет не первое попавшееся имя, а близкое к нему. Несмотря на быстрое забывание, новое заучивание оказывается более легким, воспроизведение – с меньшим числом повторений, а следы ярких впечатлений сохраняются долго. Это, как и вообще неровность в интеллектуальной активности, проявляется в результатах исследования памяти (иногда неожиданно хорошие ответы).

Все это близко моим переживаниям, но более грубо. Я чувствовал, что как-бы отделен от окружающего туманом, мешающим общению и ориентировке в окружающем. В отношении запоминания производит большое впечатление эксперимент Э.Клапареда. Он на утреннем обходе здоровался с больным, словесно и за руку, и при этом незаметно колол его иголкой. Через некоторое время, когда он снова навещал больного, тот его не узнавал, но от рукопожатия уклонялся, будто помня об уколе, о причиненной боли...

Мое возвращение в ясное сознание произошло быстро, как после коммоции: я тут же узнал жену и старшую дочь Таню, понял, что меня везут по корридорам знакомой больницы. Таня уверенно говорила, что моя тяжелая болезнь вызвана тем, что я всю жизнь много и тяжело работал. И хотя я не был с этим согласен, но посчитал неуместным спорить. Я тут же связал происходящее с операцией на сердце, понял, что чуть было не умер, но не обрадовался, т.к., став инвалидом, буду себе и семье в тягость. В месте, куда меня привезли, я узнал отделение, в котором много лет назад почти 4 года работал (тогда оно было психиатрическим) и из которого меня увезли на операцию. Времени для воспоминаний не было: по мере приближения вечера сознание затуманивалось, я оказался в интерсомнии, т.е. промежуточном состоянии между бодрствованием и сном (по А.Л.Эпштейну,1934), где сновидное причудливо смешивается с реальным. В нем на протяжении двух недель мною владела тревога (говорили, что на моем лице был написан страх), навещавших меня дочерей узнавал плохо, по голосу, а то что «мама не может придти, хворает», я толковал как обман с каким-то умыслом. Порядок дней потерял. Отделение казалось погруженым во мрак или темноту, а однажды превратилось в небольшой цирк, по арене которого ходили женщины, старавшиеся нас, больных, развлечь. Это выглядело странным. Оказалось, что меня накормили чем-то противным, чувствовал из-за этого тяжесть в животе и обиду. Запомнился ряд сцен какого-то торжества в незнакомом банке, где Таня играла роль хозяйки, была похожа на статую в зеленоватой поблескивающей тоге. Машу, младшую,- только слышал. Мне недели две не давали спать днем, во избежание гипостаза в легких заставляли сидеть, привязывая к стулу, – я страдал и громко протестовал - это была 4-я стадия болезни.

В конце предшествующей 3-й стадии я чувствовал себя парящим над Альпами на воздушном змее (с моей-то комплекцией!), наслаждался свежим ветром, яркостью красок, солнцем, слышал музыку – сначала квартет Гайдна, затем симфонию Малера. Когда я об этом вспоминал, то у меня не было сомнений, что это болезнь, а не путешествие, характерное для больных с КА. Я ощущал их как передвижение тела тогда, когда я был неподвижен – привязан к кровати в отделении интенсивной терапии.Но на моем месте мог оказаться больной, который не смог бы отличить фантастические переживания от реальности, и верил бы, что действительно путешествовал. Тогда это были бы конфабуляции, псевдореминисценции и т.п. Эти феномены едва отличимы друг от друга, и разделяются лишь из дидактических соображений, а смысл, который в них вкладывался,- иллюзии и галлюцинации памяти - неоправдан. Поэтому я определяю их как – квазиреминисценции (КР).

Затем, в постоперационном отделении, я не удерживал впечатлений. Еще через две недели, когда подобных «снов» уже не было, в отделении реабилитации меня навестили коллеги, и я им говорил, что переживаю что-то «корсаковское».

Мое состояние резко улучшилось после критического сна – я спал несколько дней с краткими перерывами. Пробуждение ото сна было переживанием необычайного счастья. Я не только отвечал на вопросы, но в беседах с психологом проявлял инициативу, был слишком «открытым». Я самостоятельно одевался, узнал себя в зеркале, хотя сильно изменился, самостоятельно брился, запомнил палату, соседей, персонал. Но свою недостаточность ощущал: отвечая на вопрос, я не был уверен, что не сделал ошибки, когда вопросы касались длительности моего пребывания в больнице, сначала отвечал: 4 месяца, а после повторных разъяснений, этот срок укорачивался, но не скоро стал точным – почти два месяца. Очень страдал от зуда, расчесывал тело, и от того, что не мог ходить (похоже на вялый паралич при полиневрите?). Однажды вдруг, невзирая на запрет, подняв ходунок над головой, дошел до далекой столовой! От палки отказался, ходил, медленно наращивая изо дня в день число шагов! Указания врачей не всегда понимал, но они это не улавливали.

2. Оглушенность, КР и нарушение переживания времени

Может создаться впечатление, что неясность сознания и вообще психические нарушения были у меня короткое время и миновали. Я долго так думал, но затруднение восприятия и трудно преодолимая дезориентировка во времени указывали, что это не вполне так, и теперь в согласии с И.Г.Равкиным (1940), я усматриваю в этом состоянии «оглушенность», как при слабой КА. Р.Я.Голант (1940), видя в КА «дефектное или процессное состояние» («дифференцировка эта может быть неприемлемой» - тут же замечала она), с Равкиным не соглашалась: оглушение создает «впечатление заторможенности, снижения всех психических процессов». По-моему впечатлению, на исходе КА это – «сновидность», ониризм.

Первый опорный пункт концепции Равкина – развитие КА из белой горячки: «когда делирий начинает... терять свою стройность и яркость, когда фантастические переживания... сменяются образами... из реальной конкретной обстановки формируются» КР и КА. Это не совпадает с моим впечатлением: КА и КР складываются не после, а уже в ониризме, т.е., не только, когда делирий и КА переходят друг в друга, но сосуществуют, составляяя единую картину.

Второй опорный пункт Равкина в том, что КА сочетается с аспонтанностью, вялостью, апатией, склонностью к стереотипии, состоянием, похожим на следующее за эпилептическим припадком, «оглушенное состояние,... сопровождается... с амнезией, включая элементы» КА. Оглушенностью же можно объяснить тенденцию к регрессу – все это я подтверждаю моим NDE. Однако Равкин против того, чтобы всю КА объяснять оглушенностью, хотя роль ее велика, но она не решает проблемы памяти – она сохранна, «но не может себя проявить». С этим я не вполне согласен: амнезия вытекает из поражения диэнцефалона и лимбической системы, но при небольшой тяжести этих явлений выступает в форме оглушенности.

Однако, как отмечал уже Корсаков, у больных «под влиянием волнения память изощряется – они больше помнят и не впадают в такие ошибки, как обычно», «они могут вспомнить все, но нужно, чтобы руководить их вниманием», «следы впечатлений после резкой амнезии остаются»... У меня создалось впечатление, что элементы КА, которые выявляется в психологическом эксперименте у как-будто бодрствующих больных, есть и в онирическом состоянии. Мне хорошо запомнились обсессивно-компульсивные явления: при засыпании мне не давал покоя большой шмель с желтым брюшком и поперечными черными полосами на нем. Он жужжал и упорно летал перед моим лицом, не давая заснуть. По пробуждении, когда ко мне приходили дочки, я, обливаясь слезами, читал на-память, например, стихи Пушкина: «Брожу ли вдоль улиц шумных, вхожу ль в немноголюдный храм...». В этом проявлялась склоннось к рифмованию, т.е. к эхолалии; при этом я внутренне слышал голос и видел лицо В.И.Качалова. И это не было связано с грустным содержанием стихов, т.к. вспоминался и «Злой мальчик» Чехова, который читала О.Л.Книппер-Чехова с тем же эйдетическим эффектом. Другие подобные явления запомнил хуже.

Г.Б.Абрамович (1939), использовав различные психологические методы, видимо, столкнулся с трудностями в формулировке полученных результатов. Он исходил из того, что больные КА «живут в ложной субъективной ситуации, их... представления поражают своей устойчивостью». Это безусловно «особое нарушение переживания окружающего», состоящее в том, что сознание больного сначала глубоко нарушено, а затем приобретает черты «оглушенности». С его прояснением больной оказывается в сновидном состоянии, когда выделение субъекта из его среды сначала невозможно, а потом длительное время затруднено. Отсюда двойная или тройная ориентировка, как у меня в начале ТСС, а затем - ошибочная идентификация лиц. Так, например, в нелепой сцене, я видел превращение двух мужчин в жареных индюков, но с сохранившимися лицами, а затем возвращение их, уже обновленных, в человеческий образ. В начале ТСС, когда я не страдал – это указывало бы на способность выделять себя из среды (что было невозможно),- но был погружен, целиком заполнен глубокой витальной депрессией, – казалось, ничего, кроме нее, не существовало. Для описания ее в высшей степени адекватно определение одного из пациентов Эпштейна: это как душевная боль из-за смерти близкого человека! Затем, в сновидной «реальности», тоскуя очевидно по родным, я не мог представить, т.е. мысленно увидеть их лиц (деиконизация – утрата образа), тогда, как только начал улавливать направление пути к ним. Квартиру, дом (но не его окружение) я видел, но в форме дереализации. Это, по Абрамовичу, «нарушение соотношений в психике больного субъективного и объективного. С улучшением «представления о среде... приблизились к реальности, больной уже вполне узнавал близких», как я днем по голосу узнавал дочерей, а их обяснения о том, что мама больна толковал параноидным образом. Перед тем я «видел»,- но это была КП,- знакомые и незнакомые лица, но с индивидуальными чертами. Когда меня постарались растормошить, чтобы получить сведения о том, где находится книга и компакт-диск, то я оказался сидящим в собственном кабинете, почему-то оказавшимся в чужой квартире, перед книжным стеллажом, где книга находилась, – об этом сохранились слабые воспоминания, но о диске не вспомнилось. Эта сновидная псевдореальность продержалась до выхода из ТСС около месяца; она была богата многообразными «странными» переживаниями. Отмечу также, что нечто подобное, но ограниченное краткими эпизодами когда-то пережитого, описаны в 1-м сообщении как эпизодические сновидные состояния.

Отличие моих впечатлений от утверждений Абрамовича в том, что это не «особые» нарушения. - Я (вслед за Равкиным) – вижу в них оглушенность или (вслед за А.Л.Эпштейном) – сновидность. При КА, как верно считает Абрамович, «грань между объективной реальностью и субъективными содержаниями... стерта»,... но картина проясняется, когда больной приходит в волнение, а я замечу - при боли и в сильном аффекте. Абрамович заметил как «предположение, догадка превращается для больного... из явления субъективного в объективный факт», что подобно нелепым превращениям в сновидениях одного объекта в другой. Утверждение, что у больных «в предположении всегда заключена известная доля сомнения, т.к. предполагающий знает, что это - его умозаключение, построенное при отсутствии объективных данных, наличие которых превратило бы предполагаемое в объективный факт», ошибочно, т.к. сил для предположений, сомнений у больного нет. Неверно и то, что «при нивеллировке различия между субъективными преживаниями и объективными явлениями, больной не удерживает своего предположения в рамках субъективного, «упускает» его, что «предположение объективируется, превращаясь для больного в факт», только описывает автоматически откывающийся результат, минуя психологически содержательный процесс. В этом логическом построении оправдано, по моему опыту, только то, что большинство образов предстают когда-то виденными (не слышанными, ибо в ТСС теряется речь, а слух улавливает не слова, а шум или гул). В ТСС я неспособен был к каким-либо логическим построениям, а видения просто сменяли друг друга. В этом утрата социальных и индивидуальных свойств личности, при сохранении в ней почти одних только биологических качеств, т.е. того, что зовется организмом.

Абрамович подытожил: «в соотношениях субъективного и объективного происходит сдвиг... Объективные и отчужденные содержания... разнообразнейшим образом переплетаются с элементами окружающего, порождая искажения, ложные утверждения, конфабуляции и т.д.». Это было бы верно, если бы не преувеличение значения впечатлений от действительности, которых в ТСС нет, а в делирии мало, в КА – несколько больше. «Особое состояние перевозбуждения зрения при белой горячке очень убедительно показал... Рончевский: пониженный порг возбудимости зрения, многочисленные фотопсии, метаморфопсии и т.п. представляют богатый материал для галлюцинаций». Но при КА «характерных для делирия рецепторных феноменов нет, но возникают... рудиментарные галлюцинации делирия,... выступают яснее... нарушения мышления», подобно тому, как это происходит в сновидении.

Хотя Абрамович основывается не только на своем естественном и лабораторном эксперименте, но и на методах, использованных Корсаковым, Пиком, Грюнталем, Бюргер-Принцем, Кайла, но я бы сформулировал их в иной, более психологически адекватной форме. Восприятие характеризуется тремя основными параметрами: оно константно, осмысленно и предметно. – Теряяя их, видение мира погружается постепенно в хаос (С.Л.Рубинштейн, 1946,2003). Для психиатра это сопоставимо с нормальным, делирантным и аментивным восприятием. При КА восприятие близко к делирантному. При снижении с одного уровня на другой во сне, психозе и ТСС, восприятие теряет что-то существенное – «опадает». В ТСС и перед смертью уже нет почти ничего, только в 10-20% случаев переживается NDE. Сначала после полной пустоты возникает «черное поле зрения» (М.О.Гуревич,1948), в рамке которого появляются ТСС-видения. Как я смог установить не только по переживаниям в ТСС, но и в экспериментальном психозе при испытании центрального н-холинолитика на себе, образы извращаются, разрушаются и исчезают – деиконизация, которая ведет к распаду мышления, опирающегося на речь (Л.С.Выготский,1932). Понятно, что с этой точки зрения при делирии и КА мышление становится дефектным, представления и понятия (как и личность), о которых говорил Абрамович, при КА становятся столь дефектными, что не могут приниматься в расчет: нет адекватных восприятий, умозаключений, решений каких-либо задач... Но верно то, что даже при нерезко выраженной КА «это приводит к неожиданным причудливым представлениям и высказываниям, которые расцениваются как конфабуляции»[2]. Осмышление не индивидуализировано, не обобщенно,... не имеет универсального характера», многое «не включается в переживания ... Явления окружающего... не вызывают нужной познавательной активности, не оставляют представлений,... должным образом связанных между собой,... что приводит... к искажениям и снижению познания». В ТСС эти изменения настолько сильны, что говорить о больном как о личности не вполне оправдано, но осознать происшедший сдвиг как-то не поворачивается язык.

В заключение Абрамович признает, что «у нас нет достаточно убедительных данных для объяснения снижения познавательной активности», что нельзя утверждать, «что ложная субъективная ситуация является единственным фактором», создающим КА. Я, соглашаясь с этим, добавлю: с какого-то момента она уже бессознательна, психологически обеднена, а затем уходит за пределы осознаваемого в патологические уровни формирования, а затем исчезает. К этому подошел Гампер (1928,1929), сказав, что при КА «отсутствует нечто, создающее отношение к Я раздражений, идущих извне. В основе их - понижение возбудимости определенных систем головного мозга вследствие поражения мезо-диэнцефальной области». Здесь, впрочем, есть место для ряда вопросов, которым я посвящаю 3-е сообщение.

И.Г.Равкин спрашивал: почему память при КА «требует большой интенсивности стимулов», и отвечал: КА - «это результат не деструктивного, а функционального нарушения». С этим противопоставлением трудно согласиться. Выступая в прениях по его докладу Гуревич, указал, что «вопрос об основном синдроме при КА тесно связан с локализацией поражений. При сопоставлении патологоанатомических и клинических данных на первый взгляд возникают неразрешимые противоречия: анатомически мы имеем преимущественно поражения межуточного мозга, главным образом в corpora mamillaria, клинически же амнестические явления принято связывать с корковыми поражениями. Эти противоречия, однако, являются следствием устарелых, но прочно укоренившихся воззрений на локализацию функций в горизонтальном плане, в «цетрах коры», «подкорки», ствола... В действительности, мы имеем примущественно вертикальное расположение систем - от периферии к коре большого мозга, вследствие чего нарушение соответствующих механизмов возможны и при поражении ниже коры, т.е. в иных звеньях данной системы. С этой точки зрения спор о том является ли, например, сон корковой или подкорковой функцией... беспредметен: функция сна может нарушаться и при корковых, и при подкорковых поражениях. Психические нарушения,... описанные при стволовых поражениях, не доказывают «локализацию» соответствующих функций в стволе мозга, а указывают на нарушение корковых функций при поражении подкорковых звеньев соответствующих механизмов. Аналогичным образом нужно считать, что и при КА преимущественные поражения межуточного мозга не противоречат наличию расстройств коркового характера. При этом, однако, поражение в том или ином месте вертикально расположенного механизма вносит дополнительные локальные особенности. В частности, нарушение функции регистрации времени, которые свойственны КА,... связано с поражением... особенно corpora mamillaria – очень важных пунктов, связывающих субталамические центры с таламическими и корковыми. Вообще, КА дает наиболее яркую иллюстрацию вертикального расположения поражений – от периферических полиневритов (отчетливо периферический, причем с существенным вегетативным компонентом – Л.Л.) до коры с акцентом на межуточном мозге».

Содержание «бессознательных» переживаний раскрывается в сновидениях с тревогой, беспокойством или, напротив, с фантастикой передвижения тела на разные расстояния: за пределы дома, больницы; а в тяжелых слкчаях – могут отмечаться вызывающие восторг путешествия в дальние страны, с высокой скоростью и на необычайных видах транспорта; встречи с людьми, уже умершими, а иногда и движение окружающих предметов в картине конца мира. И это - не просто бредовая дезориентировка, а сначала сновидная деперсонализация (в движении и полете), затем - дереализация - во всеобщей катастрофе. Я полагаю, что здесь дело в значительных нарушениях в вестибулярном аппарате, мозжечке, приводящих к дезорганизации поля зрения и соматоперцепции, и даже изменению самосознания.

Корсаков обратил особое внимание на то, что в рассказах больных путешествия уступают по частоте теме смерти человека: траур, он в доме покойника, в церкви при отпевании, на похоронах, на кладбище, даже себя самого он иногда видит в гробу... «Почти всегда это бывало у больных,- добавлял Корсаков,- еще остававшихся близкими к смерти, или они перенесли такую острую болезнь как сыпной тиф, и были одно время на краю могилы. Может быть, именно эта опасность, хотя очень смутно осознаваемая, давала повод к возникновению представлений о смерти и похоронах». Это еще один важный малоизвестный аспект КА. Такие переживания совпадают с NDE, они были известны при острых, тяжелых формах инфекционного и лихорадочного бреда еще на заре психиатрии и в Х1Х в.

Я бы не стал исследовать КА, если бы в своем NDE не переживал то, что находится и за пределами нарушения запоминания и вообще памяти. В ТСС они были такими, что выделить из них нарушения запоминания трудно. В них большое место занимает гладкое ускоряющееся движение с нарастающей легкостью тела, переходящее в полет, – также отчетливая деперсонализация. В 5-й стадии, т.е. уже по окончании ТСС, и в интерсомнии, после длительного критического сна , как-будто при ясном сознании, нарушений запоминания как-будто не было, но я понимал, что переживаю что-то «корсаковское». Иногда в памяти при легком напоминании вспыхивали эмоционально яркие и особо значимые образные воспоминания о событиях, бывших незадолго до операции. Перед операцией я несколько дней провел вместе с незнакомым мне ранее бывшим москвичем Галкиным, немного старше меня. Он очень боялся операции, и я употребил весь свой психотерапевтический опыт для того, чтобы как-то успокоить его, но больше успокоил себя. Нам обоим была назначена операция, я хотел идти первым, но увезли в операционную сначала его, а я, сонный настолько, что не мог определить сколько времени прошло и где я нахожусь, увидел как доктор исследует кого-то, лежащего на каталке. «Бабинский!» - вскрикнул я, увидев поднявшийся типичным образом его большой палец ноги. В ту секунду я понял, что случилось несчастье, но тут же уснул и забыл все, кроме «Бабинского». О нем я рассказал родным. А месяца через 3-4, уже дома, я прочитал в газете о недавно умершем человеке с фамилией Галкин. Своего знакомого и его имени я не вспомнил, но почему-то встревожился и рассказал о прочитанном родным. Они давно знали о смерти Галкина, но не хотели меня расстраивать. Их удивила моя забывчивость. «Папа, как же ты не помнишь?- воскликнула Таня,- ведь ты сам рассказывал, что выкрикнул что-то. Я забыл об этом, но, недослушав Таню, в тот же миг перед глазами предстали не только «симптом Бабинского», но и многие волнующие ситуации, связанные с операцией!

Подобный эффект известен: при напоминании о каком-то событии вдруг вместе с другими, его окружающими, всплывают целые яркие образные сцены. Объяснение, что при КА сохранена ретенция, но нарушена репродукция, – объяснение, пригодное в том случае, если КА понимается как нарушение запечатления следов. Однако у меня забывание не относилось ни к близкому, ни к далекому прошлому, а к времени вокруг времени операции (т.е. ретроградной амнезии) в окружении интенсивных аффективных перережеваний – они пробуждаются в ответ на стимулы от них. При этом, как в случае Клапареда, воспоминание вспыхивало при напоминании с помощью боли о событии, смежном с амнезией. Так что тут не было существенно разницы в дефектности как кратко-, так и долговременной памяти. Принято считать, что запоминание при КА, как и при поражении глубинных отделов мозга, лишено определенной модальности (А.Р.Лурия,1974), но она есть в особой чувствительности к боли и к аффекту. Кроме того, принятое мнение о сохранности при КА следов долговременной памяти, в отличие от их потери в кратковременной, сомнительно: у меня далекие события забывались, а близкие – запоминались.

В 4-й стадии, т.е. на фоне ТЦА, я вполне ориентировался в месте и времени. Но это была не ретро- или антероградная, а локальная амнезия, связанная с событиями вокруг операции. Я долго и мучительно переживал странный провал памяти при мысленном приближении к ней. Все здесь утопало в «болоте», и до сих пор, т.е. через 8 лет, осталось бесформенное ощущение мешающего «рубца памяти». Когда меня спрашивали давно ли я в больнице, я неуверенно отвечал: «4 месяца». Переспрашивал об этом родных, они повторяли, но я не мог запомнить. Срок постепенно сокращался, и, наконец я «запомнил»,что пробыл в больнице около двух месяцев. Когда через два года невролог, осматривая меня, вспомнила о своих крайне неприятных переживаниях «рубца памяти», - это ее термин,- после бывшей у нее черепномозговой травмы, то, расспросив ее, я убедился, что мой случай не уникальный, и что так же дает о себе знать не только в КА, но и в некоторых других амнезиях. А может быть и всех?

Сам Корсаков, и мне кажется почти никто после него, за исключением Равкина, не обращал внимания на влияние аффективность переживаний в КА, не придавал ему принципиального значения. У меня с этим связывается, как-будто сюда не имеющее отношения, резкое усиление образных переживаний. При чтении стихов дочерям я внутренне не только слышал и видел, как чтецы читают стихи, но – обсессивный, персеверативный и эхолалический компонент – я был привязан к ритму и рифмам стиха. В следующие годы сохранялись калейдоскопические и гипнагогические образы: при закрывании глаз кто-то маленький оказывался рядом с моим лицом, он безмолвно что-то неслышно, с выразительной мимикой, говорил, а я как-будто понимал его, но узнавая в этом иллюзию, открывал глаза, и он пропадал. К рассказам больных мы обычно относимся как к фантазиям и вымыслам, якобы заполняющим дефекты памяти. Но характерна их реалистичность: когда пациент рассказывает, создается впечатление, что он только что сам видел эти живые сцены.

По мнению Корсакова, «основой их служит... действительное воспоминание», часто сновидение. П, 53 лет, очень деятельный комерсант, с хорошей памятью, рассудительный, не злоупотреблявший алкоголем, но много куривший. Тяжелый брюшной тиф у него начался с головной боли и обморока, сознание было глубоко затуманено, пульс слаб. Когда через две недели температура упала, он был крайне слаб, не знал, где находится, забывал все, что только что случилось, повторял одни и те же вопросы, касающиеся его местопребывания, иногда фантазировал на эту тему. Через месяц после начала болезни он стал запоминать кто у него был, с кем разговаривал, хотя часто путал события. Был очень вял, большей частью спокойно и молча лежал. Постепенно стали присоединяться фантазии от смешения старых воспоминаний с новыми впечатлениями. Говорил, что кто-то, кому он чем-то обязан, умер, лежит где-то поблизости, его нужно хоронить. Когда больной сделался живее, его разговоры о покойнике стали более тревожными, он настойчиво требовал, чтобы его ему показали. Когда он смог вставать и понемногу ходить, стал говорить, что покойник находится в доме у Покровского бульвара и требовал, чтобы его пустили туда. Слабость памяти уже не была резко заметна, сознание ясно. Когда его подвезли к дому, вызвал дворника, расспрашивал о покойнике, дворник был в недоумении и ответил, что никакого покойника нет. Дома говорил, что похороны уже состоялись, что он должен заплатить за них, за квартиру, где жил умерший, рвался туда. При осмотре отмечена значительная слабость ног и кистей рук, болезненность при давлении на нервные стволы - полиневрит. Больной знает, где находится, понимает, что к нему приехал доктор и знает другого доктора, который его все это время лечит. Забывает недавние события, но чтобы припомнить, ему достаточно легкого намека. О начале болезни и следующем месяце ничего не помнит. Повторяет, что ему нужно кончить денежные счеты по похоронам в доме у Покровского бульвара, где на днях умер знакомый молодой человек, близкий к его детям, что он должен расплатиться за квартиру, т.к. сам ее нанимал, и за похороны. Не может рассказать подробностей, но помнит как все это было и удивляется, что домашние не помнят. Когда его уверяли, что это неправда, сердился. Хотя убежден, что помнит все, на самом деле его представления о покойнике неопределенны: это какой-то молодой человек, который жил при его детях, имя которого позабыл. Оказалось, что бред коренится в действительных фактах: 7 или 8 лет назад у него заболели дети очень опасной болезнью, пришлось удалить их из дома до выздоровления в квартиру, снятую у Покровского бульвара. Но никто из его детей не умирал. Родные подучили дворника сказать, что хозяин («покойник») уехал, но через некоторое время больной стал требовать повезти его на квартиру, чтобы получить оставшиеся вещи. Когда его убедили, что «кредитор» уехал заграницу, успокоился и стал заниматься делами. По-видимому сам начал понимать, что в его разговорах есть нелепости, и не любил, когда кто-нибудь об этом заговаривал, его все же что-то тревожило: он настойчиво желал ехать заграницу, в город, куда отправился «покойник».

Корсаков подчеркивал особую стойкость бреда, аффективную насыщенность при слабой отчетливости содержания. Несмотря на это, оставался восприимчивым к новым впечатлениям: например, известия о переезде «покойника» на другую квартиру, отъезде его за границу меняло поведение в соответствии с полученными известиями. Это показывает, что даже бред может подвергаться коррекции. Больной вполне разумно рассуждал, давал правильные советы относительно дел. Мышление его, правда, не было активным, он мало чем интересовался, кроме «долгов». Уверял, что хорошо помнит покойника, дом, в котором тот лежал, похороны - у него было ощущение воспоминания о фактах. Оно было укоренено в волнующих событиях с атмосферой смерти. Из искаженных воспоминаний и бессознательных лишенных ясности ассоциаций и сложился бред. Общий источник брерда у таких больных Корсаков видел в состоянии, сложившемся вследствие болезни, но вызывавшем предчувствия, тревогу и бред не прямо, а через «предобразы». В этом состоял переход в психоз из сновидения.

Второй случай – женщина, 45 лет, у которой после брюшного тифа появились тревога, беспокойство, особенно по ночам, и нарушения памяти не только недавнего, но и далекого прошлого. Она - верная жена, до болезни во всем доверявшая мужу, уже немолодому почтенному врачу, никогда его ни к кому не ревновала. На 2-й год болезни у нее появились «воспоминания», чуждые реальности. Она сделалась ревнивой, часто упрекала мужа в том, что он проводит время с публичными женщинами. С какой-то необыкновенной живостью у нее возникали воспоминания того, что много лет назад муж рассказывал ей о своих давних приятелях-холостяках. Теперь эти воспоминания стали действительностью, ею виденной, относящейся к мужу. Факты супружеской неверности, о которых она читала в романах, она стала относить к мужу и обвинять его. Когда удавалось указать ей на факты, опровергавшие ее слова, признавала подозрения неосновательными, но говорила: «У меня предчувствие, что это будет, мои предчувствия сбываются», и в доказательство приводила случаи, анализ которых указывал, что они обусловлены сочетанием ослабления памяти с тревожными навязчивыми воспоминаниями. При этом сам факт, как и многое, что она читает, исчез из памяти, но испытанная при чтении тревога принималась за предчувствие, связывалась с случившимся когда-то, теперь забытым, а чувство она принимала за оправдавшееся предчувствие.

Так образом, тревоги, беспокойство, сновидные переживания при оглушенности и в ТСС, ощущения, словесно несформулированые, могут создавать, не превращаясь в осознаваемые образы и мысли, смутные предчувствия, формировать навязчивые и бредовые идеи, через них влияя на поведение при кажущемся бодрствовании. Они-то оказываются квазиреминисценциями по пробуждении. Уместно напомнить замечание Б.В.Зейгарник (2000) и других психологов о том, что психическая функция не является устойчивым образованием, а складывается всякий раз для решения определенного круга задач.

Теперь, после этих воистину классических примеров Корсакова, можно вернуться к тому, что его концепция, по словам Гуревича (1940), «была дополнена указаниями на ведущую роль в этом синдроме расстройства гнозии времени (Гампер, ван ден Хорст, Клейст и др.). При этом замечательно, что элементарное чувство времени у больных не расстроено; эксперименты Эренвальда показали, что корсаковские больные после гипноза точно по времени выполняют все внушенные им инструкции. Растроено же у них преимущественно расположение событий во времени».

3. Заключение

Корсаковская амнезия, несмотря на ее многократные тщательные описания и глубокий психологический анализ, остается неясным состоянием, темным в понимании субъективного мира пациента. Факт нарушения запоминания вторичен и дальше симптоматического понимания не идет. Перенесенный мной NDE проливает новый свет на это состояние. В этом 2-м сообщении особое внимание обращено на сравнительно легкие, уже приближающиеся к достаточной ясности сознания состояния с полной ориентировкой и легкими нарушениями памяти. На первом месте здесь стоит оглушенность, выдвинутая И.Г.Равкиным в качестве фактора КА при спадающем делирии и нарастающих нарушениях памяти и дезориентировки во времени. Оглушенностью, однако, не ограничивается генезис КА: ей сопутствуют аспонтанность, склонность к эхолалии, обсессиям, персеверациям и эйдетическим переживаниям. Они выявляются не столько в переходе делирия в КА, но также спутаны в сновидных переживаниях. Из них же черпаются разные тягостные чувства вплоть до бредовых, причем они помещаются на временной оси не туда, где они были действительно, но в иное место, чаще ближе к настоящему. Это создает ложную субъективную ситуацию, в которой нет однозначной ориентировки во времени и месте, расплывается граница между субъектом и его окружением, когда личность, как единство индивидуальных и социальных качеств может настолько обеднеть, что уже не будет возможности называть ее личностью - скорее организмом. В таких условиях мотивация и логические построения, конструируемые психологами для понимания этой «ложной ситуации», теряют почву, сначала уходят в содержательное психологически бессознательное, а затем в лишенное такого содержания патологическое и исчезают в смерти.

Литература

  1. Абрамович Г.Б. К психопатологии корсаковского синдрома // Журн.невропат. и психиатрии, том Х, вып.2-3. М., 1939
  2. Абрикосов А.И. Патологическая анатомия симпатических ганглиев // Архив клинич. и экспер. патологии», вып.4-6, М., 1923
  3. Выготский Л.С. Нарушение понятий при шизофрении // Л.С.Выготский «Избранные психологические исследования» - М., 1956, стр.481-496.
  4. Голант Р.Я. Выступление на дискуссии по докладу И.Г.Равкина // 50 лет психиатрическо клиники им.С.С.Корсакова - М., 1940
  5. Гуревич М.О. Выступлении в дискуссии по докладу И.Г.Равкина // «50 лет психиатрической клиники им.С.С.Корсакова» - М., 1940
  6. Гуревич М.О. Нервные и психические расстройства при закрытых травмах черепа - М., 1948
  7. Залманзон А.Н. и Ю.К.Эрдман. О структуре корсаковского синдрома // Труды психиатрической клиники 1 ММИ - М., 1934
  8. Зейгарник Б.В. Патопсихология - М., 2000
  9. Корсаков С.С. Об алкогольном параличе - М., 1887
  10. Корсаков С.С., 1890. К симптоматологии полинейритической формы послетифозных психозов //С.С.Корсаков. Избранные произведения - М., 1954.
  11. Литвак Л.М. Постижение смерти и природа психоза (Опыт самонаблюдения и психоневрологического исследования) - Иерусалим, 2004.
  12. Маркелов Г.И. Заболевания вегетативной системы. - Киев, 1946.
  13. Могильницкий Б.Н. Вегетативные ганглионевриты и полиганглионевриты при инфекциях и интоксикациях // «Полиневриты» - М., 1931
  14. Равкин И.Г. К патогенезу корсаковского синдрома //«50 лет психиатрич. клиники им.С.С.Корсакова» - М., 1940
  15. Равкин И.Т. Острые и хронические оглушенные состояния // Труды Центрального института психиатрии - М., 1949
  16. Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии - М., 1946, 2003
  17. Эпштейн А.Л.. Сон и его расстройства - М.-Л., 1928
  18. Эпштейн А.Л.Промежуточные состояния между бодрствованием и сном // Сборник трудов Ленинград. Психиатр.больницы им.Балинского, Л., 1934
  19. Gamper V. Zur Frage der Polioencephalitis hemorahica der chronischen Alcoholiker Deutsch. Z. Nervenheil., 1928, 102; 122-129.
  20. Gamper V. Schlaf-Delirium tremens-Korsakowischer Syndrom. Zeitschr. Neur. Psych, 1929, 51; 236-239.

Примечания

[1] Сообщение 2. Первое сообщение «Расстройства памяти, сновидные состояния и височная доля» см. НПЖ, 2005, 3

[2] Г.Б.Абрамович рекомендует свое экспериментальное исследование конфабуляций, но ни названия, ни года и места его публикации не указывает. Я буду очень признателен тому, кто пришлет мне ксерокопию этой работы – Л.Л.)

>>