Конфликт интересов в психиатрической практике и исследованиях: синтезирующий обзор

Марио Май (Неаполь, Италия)

Конфликт интересов имеет место тогда, когда на психиатра слишком сильно влияют какие-то обстоятельства, являющиеся второстепенными по отношению к его профессиональной деятельности (благополучию его пациентов; развитию науки, если он исследователь; обучению студентов, если он преподаватель).

В имеющейся в настоящее время литературе отражены, прежде всего, различные финансовые конфликты интересов (конфликт между основным интересом в достижении благополучия пациента или развития науки и второстепенным интересом в виде желания получить финансовую выгоду).

Кратко рассматривается проблема финансового конфликта интересов, связанного с взаимоотношениями между психиатрами и фармацевтическими компаниями, приводятся некоторые примеры нефинансовых конфликтов интересов, к которым психиатрия может быть особенно чувствительна.

Ключевые слова: конфликт интересов, финансовый конфликт интересов, эффект лояльности, политические взгляды

Введение

Выражение «конфликт интересов» используется в нашей среде, когда психиатр в своей профессиональной деятельности испытывает чрезмерное влияние интересов, являющихся второстепенными по отношению к его основным обязанностям (например, личная заинтересованность или интересы группы, к которой он принадлежит).

Для психиатра как профессионала основополагающими являются следующие интересы: благополучие пациента (для каждого психиатра, как врача), развитие науки (для тех психиатров, которые занимаются исследовательской деятельностью) и обучение студентов и ординаторов (для тех, кто связан с преподаванием).

Конфликт может возникнуть и между двумя основополагающими интересами: например, между первым и вторым (так называемая «клинико-научная дилемма»). Однако, в этих случаях не используется выражение «конфликт интересов». Этот термин применяется для обозначения конфликта между одним из главных и каким-либо из второстепенных интересов. Последние включают в себя: заинтересованность в получении личной финансовой выгоды, стремление получить финансовую выгоду для института (больницы или кафедры, факультета), желание оказать услугу родственнику или другу, приверженность какой-либо идее или научной гипотезе (в том числе, определенному виду лечения, который он разрабатывает), политические предпочтения.

Финансовый конфликт интересов в психиатрии

Доступная в настоящее время литература рассматривает, прежде всего, различные варианты финансового конфликта интересов. Финансовый конфликт интересов – это конфликт между интересами, связанными с благополучием пациента или развитием науки, и вторичными интересами, связанными с желанием получить финансовую выгоду для себя или своего учреждения. Более того, в современной литературе отражены исключительно те виды финансового конфликта интересов, которые возникают из взаимодействия психиатров с фирмами, производящими лекарства.

Имеются многочисленные описания различных, иногда весьма изощренных и трудно уловимых способов влияния фармакофирм на клиническую деятельность врача, в том числе психиатра, и исследовательскую деятельность ученого. В некоторых случаях приводятся конкретные примеры.

Участвуя в дискуссиях по этому вопросу, я неоднократно выражал свою озабоченность в связи с неприятными тенденциями, наметившимися в области исследования биполярных расстройств. Эти тенденции в какой-то мере являются следствием финансового конфликта интересов и касаются некоторых именитых коллег. В последние несколько лет мне встречались явно тенденциозные клинические руководства и предвзятые обзоры и редакционные статьи; мне известно несколько случаев издательских фальсификаций (т.е., публикации исследовательских отчетов, глав книг или редакционных статей, подписанных исследователями, но на самом деле выполненных фирмакофирмами), и я слышал о нескольких случаях избирательного отношения к публикации результатов исследований. Кроме того, я видел несколько клинических испытаний, в которых имелась очевидная пристрастность в пользу новых препаратов по сравнению с традиционными (обычно, литием) или плацебо: «преукрашенные» результаты использования новых препаратов; испытания, в которых уровень лития в сыворотке крови не превышал 2,7 mEq/I, и потому было неудивительно, что у этих пациентов, получавших подпороговый уровень препарата, отмечались худшие результаты лечения, чем у тех, которые получали новые лекарственные средства; несколько отчетов о клинических испытаниях, в которых делался акцент на вторичных свойствах препаратов (например, отсутствие побочных эффектов), в результате чего испытания оценивались как позитивные, хотя по своему основному действию препарат не отличался от плацебо.

Конечно, проблемы тенденциозности касаются лишь небольшого количества публикаций и клинических испытаний, однако даже эти относительно немногочисленные случаи вызывают тревогу, поскольку они могут подорвать доверие ко всей системе. Недавняя работа, озаглавленная «Доказательства тенденциозной медицины – избранные отчеты из исследований, финансируемых фармацевтической индустрией» (1), посвященная антидепрессантам, является предупреждением в этом отношении.

Конфликт финансовых интересов, возникающий из отношений психиатров с фармакофирмами, является, однако, более сложным, чем это может казаться. Позвольте мне сделать краткое обобщение, приведя три аргумента в пользу этого утверждения.

Первый аргумент состоит в том, что современные дискуссии по поводу финансового конфликта интересов иногда носят слишком эмоциональный, обвинительный характер. Понятно, что честные клиницисты и ученые могут быть очень эмоциональны, когда имеют дело с этим вопросом. Но если страстность, которая привносится в эти обсуждения, сродни той, что обычно присутствует в политических дискуссиях, и особенно если обнаруживается опасный настрой против лекарств или против фармакопромышленности вообще, это вызывает подозрение. Такая озабоченность была выражена в литературе следующим образом: «Я знаю одного марксиста, который считает, что действия фармацевтических компаний в принципе не могут быть полезными. Полное неприятие капитализма или полное неприятие фармакоиндустрии декларируют те, кто сам получает финансирование от индустрии» (3). Скрытый смысл такого заявления состоит в том, что некоторые коллеги, которые особенно громко выражают свое беспокойство по поводу финансового конфликта интересов, могут иметь свой собственный конфликт интересов, хотя и другой природы.

Второй аргумент сводится к тому, что нынешний акцент на финансовых конфликтах интересов, возникающих из взаимодействия психиатров и фармакофирм, не всегда учитывает тот факт, что фармацевтическая промышленность является сегодня единственным источником развития новых лекарств в нашей области, и что мы, наши пациенты и их семьи действительно нуждаемся в новых, более эффективных, лучше переносимых и более точно направленных лекарствах. Наши интересы, интересы пациентов и их семей, а также интересы фармакоиндустрии можно рассматривать в значительной степени как конвергирующие. Конечно, тот факт, что мы являемся партнерами с фармакофирмами, не означает, что это партнерство не должно иметь ясных и четких правил, как с одной, так и с другой стороны.

Третий аргумент состоит в том, что взаимоотношения с компаниями, выпускающими лекарственные препараты, являются не единственным источником финансового конфликта интересов у психиатров, хотя этот источник наиболее очевидный. Действительно, Ланцет (4) недавно предал гласности случай финансового конфликта интересов, включающий взаимоотношения исследователя не с фармакофирмой, а с адвокатской конторой. Оказалось, что автор статьи, утверждающей наличие связи между вакцинацией против кори и краснухи и несколькими случаями аутизма, был финансово связан с юридической фирмой, предъявившей иск в пользу детей, якобы пострадавших от вакцинации. Имеющаяся связь, по всей вероятности, повлияла на способ подбора и представления результатов исследования. Этот случай может быть не единственным, и характерный для настоящего времени акцент на взаимоотношениях с фармакофирмами может отвлечь внимание общества от того факта, что психиатры могут иметь оплачиваемые профессиональные отношения с различными общественными или частными агентствами (и из этих отношений также могут вырасти финансовые конфликты интересов).

Нефинансовые конфликты интересов в психиатрии

Хотя в литературе в наибольшей степени представлены финансовые конфликты интересов, имеются явные доказательства по крайней мере двух других видов конфликтов интересов, к которым наша профессия может быть весьма чувствительна.

Первый, как правило, относят к так называемому «эффекту лояльности». Это может быть понято как конфликт между основополагающим интересом, представляющим развитие науки, и вторичным интересом, представляющим преданность исследователя тому виду лечения, которым он занимается.

Уже опубликовано несколько исследований и обзоров, в которых можно найти различные конфликты интересов такого рода. Так, недавно был опубликован обзор, в котором анализируется три вида пристрастности исследователя (пристрастность на основе оценок коллег; пристрастность самого исследователя, и пристрастность, возникшая на основе имеющейся литературы) и показывается, что в исследованиях, сравнивающих три психотерапевтические техники (когнитивную, поведенческую и психодинамическую) между собой и с фармакотерапией (5), 69% эффекта лечения объясняется комбинацией этих трех видов пристрастности. Авторы перечисляют несколько путей влияния пристрастности исследователя: а) для сравнения с предпочитаемым им лечением исследователь выбирает наименее эффективное лечение; в) терапевты, применяющие лечение, к которому пристрастен исследователь, получают от него моральную поддержку, благоприятно влияющую на их работу с пациентами; с) мастерство терапевтов, выбранных для участия в оценке каждого из сравниваемых методов лечения, может незаметным, но существенным образом отличаться в пользу метода, предпочитаемого исследователем; д) исследователь публикует только данные в пользу предпочитаемого им лечения или подчеркивает эти данные в своей работе. Некоторые из этих аргументов очень похожи на те, с которыми мы имели дело ранее, при финансовом конфликте интересов в клинических испытаниях.

Другой нефинансовый конфликт интересов, в отношении которого наша профессия может быть особенно уязвима, это конфликт между основополагающим интересом в достижении благополучия пациента, и вторичным интересом, отражающим политические пристрастия психиатра. Я родом из страны, в которой в последние годы постоянно провозглашается, что психиатр должен быть также политическим активистом. Действительно, членство в политической партии может помогать психиатру в выполнении его профессиональных обязанностей, однако далеко не всегда.

Примером является случай, который произошел в Италии несколько лет назад. Профессор университета, психиатр впервые за 27 работы назначил электросудорожную терапию пациенту с тяжелым и сложным психическим расстройством, резистентным к лекарствам. Один из его помощников сделал фотокопию истории болезни пациента и передал ее в свою политическую партию, а та передала это в популярную газету. На следующий день, в газете появилась статья с грубыми нападками на профессора за варварское лечение, которое он применил. Декан факультета не сделал никакого дисциплинарного взыскания помощнику профессора, но организовал на факультете публичное обсуждение электросудорожной терапии.

Следует признать, что у помощника профессора имел место конфликт интересов. В восточноевропейских странах - не редкость, когда психиатр по ряду причин, в том числе в связи с тем, что он является членом политической партии, не назначает пациенту электросудорожную терапию, даже если уверен, что она может быть эффективна.

Заключение

В заключение следует отметить, что конфликт интересов в психиатрии является, вероятно, более сложным и многогранным, чем обычно полагают. Трудно сохранить взвешенное и сбалансированное отношение к этому вопросу, поскольку здесь часто присутствуют сильные чувства и различные взгляды на идентичность нашей профессии. Мы надеемся, что наш краткий обзор поможет продолжить размышления в этом направлении и – что еще важнее – стимулирует дальнейшие эмпирические исследования.

Перевод Л.Виноградовой