О роли клиницизма и клиническом уровне врача

Беседа А.Ю.Магалифа со студентами кружка по психиатрии МГМУ

Я решил поговорить о роли клиницизма в нашей дисциплине. В широком смысле это важно для врача любой специальности, но для психиатра особенно. Многие считают психиатрию аморфной дисциплиной, основанной в основном на интуиции, однако это совсем не так. Например, профессор Г.Я. Авруцкий, один из основателей отечественной психофармакологии, любил повторять, что психиатрия – наука точная. Я приведу вам два примера из практики врача-психиатра и научного работника, и вам будет многое понятно.

Смоделируем некую ситуацию: вы – врач-психиатр в остром отделении больницы. Перед вами лежит новая история болезни. Больного вы ещё не видели. В путёвке говорится, что больной возбуждён, агрессивен, контакт с ним затруднён. Анамнеза нет. Вы приглашаете к себе пациента. Открывается дверь, входит больной. Этот момент, когда он прошел от двери до стола, может быть очень информативным. Больной нерешительно вошел, озирается по сторонам. Вы замечаете, что его внимание занимает абсолютно всё: любое движение, любой звук. Он не понимает обстановки, не знает, кто сидит за столом, что за бумаги лежат на столе, кто тут ещё есть в кабинете. Он обращает внимание на всё, переключается мгновенно. Вы приглашаете его присесть. Он садится, но продолжает оглядываться, прислушиваться. Что это за состояние? Это состояние называется растерянностью или аффектом недоумения. Оно обусловлено выраженной дезорганизацией мышления. Он не может выделить главного из общего фона. Для него всё является главным. Как только вы это обнаруживаете, то понимаете, что перед вами больной в остром состоянии. Поэтому вы начинаете беседу с оценки его ориентации в собственной личности, времени и месте. Он может долго не отвечать, смотреть в пол, по сторонам. Наконец скажет, что не знает, где находится: возможно, это больница, а возможно, и нет. Дальше выясняется, что это какой-то центр, но что это за центр, кого здесь готовят, он не знает. Вы ему подсказываете некоторые варианты. Выясняется, что здесь готовят особых разведчиков, а он – возможно, главный разведчик. Понятно, что у него имеется фантастический бред. Такой бред не может быть первичным, бредом толкования, интерпретативным бредом, а только чувственным, бредом особого значения. Вам нужно узнать, есть ли у него бред интерметаморфозы, бред инсценировки, и вы его спрашиваете, не кажется ли ему, что вокруг него разыгрывается какой-то спектакль? Он соглашается : «Да, разыгрывают». При бреде инсценировки возможен феномен бредовой централизации, когда больной ощущает себя в центре всеобщего внимания. Вы его об этом спрашиваете и он подтверждает. При остром чувственном бреде может быть феномен ложного узнавания: положительного или отрицательного двойника. Поэтому вы спрашиваете, есть ли тут его знакомые? –«Есть несколько человек». – «А кто конкретно?» - «Дядя Вася» - «А почему он здесь?» - «Не знаю, возможно наблюдает за мной» - «С какой целью?» -«Не знаю». Острота чувственного бреда часто определяется его диффузностью: все смотрят, все говорят. Часто наблюдается феномен так наз. иллюзорного галлюциноза, когда больной в речи окружающих слышит слова, обращенные к нему. Даже по радио и телевидению могут «говорить» о нём, «намекать» на его жизнь. Всё это необходимо у него спросить. Вы знаете, что острый чувственный бред базируется на изменённом аффекте, который окрашивает бред, влияет на его тематику. При преобладании маниакального аффекта будет маниакально-бредовое состояние, возможно, с экспансивным фантастическим бредом, бредом благожелательного отношения. Больному кажется, что его все одобряют, выдвигают, намекают на великое будущее и пр. При депрессивном аффекте, наоборот, все презирают, говорят гадости, называют шпионом, сифилитиком, преступником, угрожают тюрьмой. При смешанном аффекте возможен антагонистический бред: часть окружающих за больного, часть – против. Все соответствующие вопросы вы зададите своему больному. Конечно, выясните, есть ли у него истинные и псевдогаллюцинации.

В процессе беседы вы заметите, что больной стал более доступен, он немного успокоился, понял, что вы хорошо разбираетесь в его состоянии. Определив структуру синдрома, можно перейти к анамнезу. Вначале узнать, когда возник приступ? Зная стереотип развития такого синдрома, можно заранее сказать, что всё началось с расстройств сна и настроения. Поэтому вопросы задаются целенаправленно: «Сколько дней Вы не спите?» - «Три». –«Когда у Вас резко изменилось настроение?»- «Неделю тому назад». Вы знаете, что аффективно-бредовое состояние предполагает наличие в анамнезе эндогенных расстройств настроения. Поэтому при сборе анамнеза у больного и его родственников вы уделите особое внимание этому вопросу. Что будет с больным, если задержать его лечение? Зная последовательность развития такого приступа, можно предположить, что он трансформируется в острую парафрению. Тогда возникнут фантастические, возможно, мегаломанические бредовые идеи. Больной решит, что находится в самом главном разведовательном центре, а сам он – разведчик мирового масштаба. Затем всё перейдёт в онейроидную кататонию – кульминацию развития такого приступа.

Подобное острое состояние обычно хорошо поддаётся лечению разными нейролептиками с выраженным антипсихотическим действием: галоперидолом, рисполептом, трифтазином и пр. Однако, зная стереотип обратного развития такого приступа, вы можете предположить, что закончится он депрессией. Поэтому потребуется использование антидепрессантов для выведения больного в полную ремиссию.

Итак, по одному симптому – растерянности, который вы заметили, когда больной вошел в ваш кабинет, вы «размотали» весь синдром, установили закономерность развития болезни, назначили правильную терапию. Это пример значения знания психопатологии, клиники в практической работе. Теперь пример значения того же в научном исследовании.

Сейчас часто говорят о кризисе в психиатрии, о том, что, если не считать достижений в психофармакологии, то нет прорыва в этой науке. В целом это справедливо. Психиатрия – наука описательная, феноменологическая. Основное из того, что мы знаем сейчас, знали классики почти 100 лет тому назад, а все последние десятилетия мы занимаемся уточнением классификаций, симптомокомплексов и синдромов. Конечно, всё это необходимо, однако нужны и современные клинико-биологические исследования. Только они способны продвинуть понимание биологической сущности психических заболеваний. Главным тормозом в этом является отсутствие методических подходов из-за исключительной сложности головного мозга. Однако и те методики, которые давно используются, тоже часто не дают нужного результата. И причиной этого является нестыковка клинических и лабораторных исследований. Представим себе, что планируется клинико-лабораторное исследование, например, клинико-биохимическое или клинико-электрофизиологическое с целью найти некий биологический маркер данного психического расстройства. Ставится, так сказать, клинический эксперимент в котором принимают участие клиницист, биохимик или электрофизиолог. Объектом изучения выбираются больные параноидной шизофренией. Продумываются все методические детали исследования, что само по себе является очень сложным в условиях лечебного процесса. На сбор научного материала и его обработку затрачивается очень много времени. В конце концов выясняется, что при анализе результатов имеется ряд ошибок, сводящих на нет всё исследование. Что же произошло? А произошло то, что клиницист изначально неправильно оценил состояние больных, включив в исследованную группу другие варианты шизофрении. Естественно, что все полученные данные не могут быть достоверными.

Вопрос: при каких условиях возможен продуктивный тандем психиатра с биохимиком, электрофизиологом?

По собственному опыту могу сказать, что оптимальным является создание научной группы под единым руководством, которая постоянно, пошагово оценивает динамику состояния больного и совместно обсуждает результаты.

Вопрос: можно ли соблюсти этические принципы при клиническом испытании психотропных препаратов?

Очень трудно, порой невозможно. Если испытание проводится правильно, то оно должно быть приближено методически к клинико-фармакологическому эксперименту. Совместить это с лечебным процессом весьма сложно. Например, больной не спит, а ему нельзя давать снотворные, у него тревожное состояние, а по условиям эксперимента необходимо назначить препарат со стимулирующим действием. Всегда будут противоречия.

Вопрос: Какое значение имеет анамнез?

Правильно собранный анамнез даёт представление о наследственности, начале болезни, её развитии, личности больного, его адаптационных возможностях, прогнозе. Психиатрический анамнез особый: в нём нет разделения на анамнез жизни, болезни, трудовой анамнез, поскольку всё взаимосвязано, всё характеризует развитие болезни. Иногда читаешь анамнез размером с роман, всё очень интересно, но ничего не понятно. А иногда читаешь выписку из истории болезни на страницу, и всё понятно. Надо писать так, чтобы все события жизни больного, все особенности его развития отражали изменения его психики, как в периоде здоровья, так и во время появившейся болезни.

Вопрос: порой приходится читать выписки из историй болезни из некоторых наших и зарубежных больниц. Испытываешь разочарование: то слишком мало информации, то, наоборот, доктор пускается в полемику с бредовыми переживаниями больного, всё, так сказать, психологизирует. Наверное, должна быть золотая середина?

Конечно. Выписки нельзя писать терминами: больной испытывает такой-то бред или такие-то галлюцинации. Это уже интерпретация врача, она может быть и неверной. Надо коротко, но точно описать психические расстройства так, чтобы другому врачу было бы всё понятно.

В заключении скажу следующее. С первых месяцев работы в психиатрии и на протяжении многих лет мне приходилось практиковать в острых и санаторных отделениях, дежурить в больнице и на скорой психиатрической помощи, консультировать в соматических стационарах и поликлиниках, ездить по частным больным, вести научную работу. Могу дать совет будущим психиатрам: не пренебрегайте возможностью работать где бы то ни было, не считайте, что вам не повезло, если вы вдруг оказались не в том месте, где бы вам хотелось. Всё, что касается вашей профессии, пойдёт в копилку вашего опыта, вы не будете односторонними специалистами.