Реформирование психиатрической службы России (возможности и проблемы)

А.Е.Лифшиц (Калуга)

Реформирование психиатрической службы в Российской Федерации вступило в фазу реализации. Органы здравоохранения в центре и регионах ясно осознают необходимость децентрализации помощи, создания всех ее звеньев на коммунальном уровне. Прежде всего, речь идет о психиатрических стационарах. Налаженная амбулаторная психиатрическая служба функционирует десятки лет в каждом районе, однако децентрализация психиатрического стационара может быть решена не везде одинаково. Масштабы регионов, значительные различия плотности и возрастного состава населения, состояние и возможности экономической базы ( в т.ч. здравоохранения на муниципальном, городском и областном уровнях), качество инфраструктуры, обеспеченность врачами, психологами (вероятность предоставления им жилья) – возможный перечень вопросов, подлежащих рассмотрению при формировании реальной программы реформирования.

Несложные расчеты показывают, что открытие стационарных отделений даже в самых населенных по меркам Калужской области районах (50-60 тысяч населения) сопряжено с рядом проблем. Стандартное стационарное психиатрическое отделение на 50 коек для острых психозов окажется незаполненным, так как будет принимать в 2-3 раза меньше, чем аналогичное отделение в областной психиатрической больнице. Направлять в подобное отделение так же пациентов геронтологического профиля (с острыми психотическими расстройствами) не имеет смысла из-за особенностей этого контингента (тяжелая соматическая патология, нередко грубые мнестические расстройства, неопрятность и др.). Открывать межрайонные («кустовые») отделения вряд ли целесообразно. Амбулаторная помощь останется разобщенной. Прикрепленные к межрайонному стационару территории окажутся в таком же положении, как и в настоящее время по отношению к областной психиатрической больнице. Различие будет лишь в том, что областная психиатрическая больница еще длительный период сможет оказывать в диагностически и терапевтически сложных случаях более квалифицированную консультативную помощь районным больницам, чем психиатр межрайонного отделения.

Какой путь реформирования планируется осуществлять в Калужской области на данном этапе? Прежде всего – открытие в пяти центральных районных больницах в районах с населением в 50-60 тысяч человек полустационаров с дневным и ночным пребыванием, функционирующими в единстве с существующей амбулаторной психиатрической помощью. Это позволит уменьшить поток пациентов в областную психиатрическую больницу, где сократится часть стационарных коек. Ряд отделений для пациентов с затяжным и неблагоприятным течением заболевания планируется перепрофилировать в отделения сестринского ухода с усилением акцента на совершенствовании процесса реабилитации и перевода части больных, потерявших социальные связи, в общежития для подобных пациентов или отделения, формирующиеся в качестве ночных стационаров (подобный вариант в Калужской психиатрической больнице имеется).

Особой проблемой являются психиатрические отделения для туберкулезных больных. В большинстве случаев речь идет о пациентах, у которых ведущая патология определяется, прежде всего, туберкулезом. Перемещение их в специализированные туберкулезные стационары было бы наиболее адекватным решением.

Совершенно очевидно, что так называемой «оседаемости» пациентов в психиатрической больнице избежать невозможно в особенности из части семей сельских жителей. После смерти престарелых родителей пациенты с выраженными хронически текущими психиатрическими расстройствами оказываются на положении БОМЖей.

Серьезный вопрос, который долгие годы не получает своего разрешения, - показания к направлению в дома-интернаты для психохроников системы социальной защиты. Дело не только в дефиците мест, но и в том, что следование инструкции, утвержденной МЗ СССР в 1978 г., создает непреодолимый барьер для перевода многих психически больных с хроническим течением заболевания, в том числе без места жительства. Минздраву России пора инициировать пересмотр инструкции в нужном направлении.

Психиатрическая больница в настоящее время – многопрофильное учреждение. При проведении реформирования важно сохранить то лучшее, что достигнуто в предыдущие годы. В Калуге уже более тридцати лет функционируют организованные для городского населения диспансерно-стационарные объединения (на всех этапах лечения в круглосуточном и дневном стационаре, диспансере у больного один врач). В структуре областной психиатрической больницы следует сохранить отделения для принудительного лечения, психотерапию, детские отделения, геронтологические отделения для калужан, все реабилитационные подразделения (общежитие, ночной стационар, медицинскую часть для обслуживания специализированного производства).

Настало время трезво оценить состояние и эффективность наркологической помощи (ее оказывают наркологическая и психиатрическая службы). Рост алкоголизма по существу превратился в эпидемию. В результате – сверхвысокая смертность мужчин преимущественно работоспособного возраста не только из-за «перепоя», но и тяжелой соматической патологии. В связи с увеличением числа алкогольных энцефалопатий со слабоумием, беспомощностью, нередко неопрятностью, создается проблема для психиатрических больниц, т.к. вследствие потери места жительства выписка подобных пациентов невозможна.

Если «вал» алкоголизма будет продолжаться, неминуемы самые серьезные демографические последствия, т.к., кроме всего прочего, алкоголизм «помолодел». Обширный частный наркологический сектор не заинтересован в создании достойной альтернативной наркологической помощи. Для наркологов, работающих параллельно в государственном и честном секторе, естественно, «своя рубашка ближе к телу». Лучшим вариантом было бы официальное разрешение на создание дополнительных платных услуг там, где условия позволяют их организовать (в том числе в психиатрии). В большом числе случаев, истратив значительные суммы в частном секторе, пациенты с запущенными формами алкогольной зависимости поступают в государственную больницу (чаще всего – психиатрическую), где их лечение стоит немалых бюджетных денег и уже менее эффективно.

В заключение следует отметить следующее важное обстоятельство. Психиатрическая помощь официально считается социально значимой. Между тем, остаточный принцип распределения финансовых ассигнований нередко продолжает иметь место. Это касается выделения средств на оборудование, капитальный ремонт и т.д. Явная дискриминация психиатрической службы, игнорирование ее ответственной роли в здравоохранении видны в таком важном моменте, как тарификация. Согласно приказу МЗ РФ № 377 от 15 октября 1999 г., одна из областных больниц соматического профиля относится к 1-ой группе по оплате труда руководителя, независимо от мощности. Психиатрия лишена этого права. Замена стационарных коек стационарзамещающими подразделениями не меняет объема нагрузки, полностью остается диспансерная помощь, усиливается роль организационно-методического руководства районными психиатрами. В целом, ответственность администрации больницы возрастает. Однако перепрофилирование и тем более сокращение стационарных коек сопряжено с материальным наказанием главного врача и всего административного состава. По сетке приказа МЗ № 377: стало меньше коек – меньше зарплата.