Приоритет закона и современное состояние психиатрической помощи[1]

Ю.С.Савенко

События последних месяцев – скоропалительное изменение полутораста социальных законов, бесперебойная машина голосования в Думе, дающая возможность Правительству лоббировать любой удобный ему закон, не советуясь с профессионалами, с предельной наглядностью показали всем, что законы, т.е. «правила игры» власть может произвольно менять «среди игры». – Казалось бы, пессимистический вывод для сторонников приоритета закона и правового государства: как можно воспитывать после этого уважение к Закону, сакрализацию Закона?

На самом деле, это далеко не так.

Во-первых, элементарный подсчет многочисленных социальных обязательств, взятых на себя российскими властями, показал, что на их финансирование требуется 6,5 триллионов рублей – вдвое больше утвержденного федерального бюджета. Этот безудержный нереалистический популизм начала 90-х годов принудил сейчас, фактически, к объявлению банкротства. Реализация этой заведомо непопулярной меры, вопреки неизбежному скачкообразному напряжению в обществе, и падению рейтинга президента, является как раз выражением силы закона и необходимости считаться с ним. Это знамение времени, это серьезный сдвиг со времен советской эпохи, когда можно было безнаказанно долго длить общественный театр, имитируя что угодно, не переписывая законы. Теперь, перед лицом приоритета международного права, Европейского Суда, множества исков, апеллирующих к духу и букве российского законодательства, закон уже не может полностью игнорироваться, подменяться, имитироваться.

Во-вторых, власть, преследуя свои собственные цели, всегда неизбежно упускает значительную многозначность своих нововведений, их подчас непрогнозируемый эффект, вплоть до прямо противоположного планировавшемуся. Задолго до его естественного – в ходе практики – проявления, его можно заблаговременно целенаправленно выяснить и использовать.

В-третьих, вопреки жалкому уровню нашего правоприменения, в силу отсутствия независимости судов, а – по выражению Мераба Мамардашвили – «нам нужны не честные судьи, а независимые суды» - вопреки всему, что, как мы знаем, является российской, а точнее, советской, традицией, правовое регулирование – неизбежный и основной путь развития общественной жизни.

Поэтому мы убеждены в необходимости активного содействия правовой грамотности врачей, тем более психиатров, для которых это актуальнее, чем для кого бы то ни было. И уже множатся примеры получения нашими коллегами второго высшего юридического образования. Более того, мы сторонники правовой грамотности наших больных. Конечно, это существенно осложняет нашу работу – я вспоминаю, как боялись даже в советскую пору психически больных юристов – но это гарантия собственного ответственного и высоко профессионального отношения к своему делу. Уже нельзя будет лживо запугивать больных при стационировании, добиваясь квази-добровольности...

Не лишним будет сказать здесь же, что отсутствие справедливого суда и справедливых законов, достигая критического уровня, когда фактически «загоняют в угол», - становится основной питательной средой, порождающей терроризм. Недаром, «родина терроризма – Россия».

31 августа 2004 г. вступил в силу Федеральный закон «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации...», 15-я статья которого представляет изменения в Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В пятом абзаце преамбулы авторы окончательной редакции поправили самих себя, внеся самопроективную поправку: так нередко проговариваются как раз в первых или заключительных фразах. Вместо формулы «настоящий Федеральный закон устанавливает правовые, организационные и экономические принципы оказания психиатрической помощи в Российской Федерации», они предпочли другую: «Российская Федерация в настоящем Федеральном законе устанавливает ...». Итак, высшим субъектом является на Закон, а власть: администрация Президента и Правительство. Имперский менталитет разработчиков, попирающий Конституцию, просто не замечающий ее, так же как и интересы самой уязвимой части населения – психически больных людей, пронизывает все их творение, названное все же «законом». Перед нами пример правления законами вместо верховенства Закона. Столь же откровенно звучит формулировка «считать утратившим силу» в отношении пункта 3 статьи 2 Закона, в котором говорилось, что «законодательные и иные правовые акты... не могут ограничивать права граждан». Причем, речь идет об особой, самой уязвимой категории граждан, нуждающейся в специальной защите государства. Это прямое нарушение Конституции РФ.

Важнейшим законом является бюджет страны. В нем отражены не декларативные, а действительные приоритеты, исповедуемые властью и определяющие ее политику. Место здравоохранения и психиатрии – на задворках, в разделе затратных расходов. Крайняя недальновидность такого подхода - вот настоящая опасность.

Приоритет «ресурсосбережения», яснее говоря, сиюминутной выгоды, в медицине, науке, образовании – это превращение страны в сырьевой придаток других стран. Это катастрофично не только в гуманистической, но и в собственно государственной перспективе. Негоже нашему профессиональному сообществу подпевать этому. Сейчас исторический момент, когда флюгерство быстро и больно ударит по судьбе всей страны. В результате таких приоритетов, у нас вообще отсутствует политика психического здоровья. О психическом здоровье у нас пекутся громко и много только в качестве предлога для ликвидации государственной регистрации «нетрадиционных» конфессий, например, «Свидетелей Иеговы»...

Проведенный нами мониторинг 93 психиатрических стационаров в 61 регионе страны, показал, в частности, резкий контраст между психиатрическими стационарами, находящимися на федеральном и местном бюджете. В значительном числе последних даже питание, как и количество квадратных метров на больного, вдвое ниже нормы, предусмотренной для осужденных в местах лишения свободы. Основная причина этого – как и нарушение записанных в законе прав больных психиатрических стационаров – совершенно недостаточное финансирование. По-прежнему сохраняются регионы, где местные власти не только утверждают бюджет психиатрических больниц на 50-60% от рассчитанной больницей сметы, но не перечисляют целиком даже этих, утвержденных ими же сумм. Так, например, Курганская областная психиатрическая больница в 2002 г получила только 71% от тех средств, которые были утверждены бюджетом области, и в результате, вынуждена кормить больных на 13,6 рублей.

В наибольшей мере страдают от недофинансирования городские и районные психиатрические больницы. Так, например, городская психиатрическая больница Нижнего Новгорода в 2002 г. получила из местного бюджета 50% необходимых ей средств, Ухтинская городская больница Республики Коми – 47%, а Кузнецкая городская психиатрическая больница Пензенской области – только 33%. В крайне тяжелом положении в связи с недофинансированием находятся Шадринская больница Курганской области, Новокузнецкая, Кировская и Смоленская психиатрические больницы. Практически не отличается ситуация с финансированием (около 50% и ниже) в Костромской, Курганской, Волгоградской, Новгородской и Оренбургских областных психиатрических больницах, психоневрологических диспансерах Калмыкии, Бурятии, Иркутска.

Теперь новый закон избавляет Правительство РФ от обеспечения гарантий финансирования, опуская его на местный уровень, где по большей части средств для этого заведомо нет. Этим закрепляется катастрофическое и позорное для России, унижающее достоинство ее граждан, положение вещей. Реформа пошла по пути не капитального строительства, восполняющего, как официально признано, треть вышедших из строя еще в 2000 г. стационаров, а объявления их ненужными.

Парадоксальным образом, этот грубо отрицательный толчок – резкое снижение финансирования – может послужить сейчас коренному преобразованию организации психиатрической помощи на новых принципах.

Эти принципы были с предельной ясностью, строго и четко сформулированы отцом-основателем отечественной социальной психиатрии Павлом Ивановичем Якобием столетие назад, а при советской власти, в 1924-1934 годах, развиты Львом Марковичем Розенштейном и проделали за десятилетие полный цикл от создания сети диспансеров до психиатризации образования, профотбора, производственного процесса, повседневной жизни, вызвав в условиях советской власти крайне жесткую контрреакцию с возвращением обратно к госпитальной психиатрии. Важно опираться на этот опыт.

Мы все давно хорошо знали на основании собственного и международного опыта о необходимости минимизации времени пребывания в психиатрической больнице и, соответственно, интенсификации всех процедур, необходимых для диагностики, снятия острого состояния и подбора амбулаторной терапии в привычной социальной среде. Знали, какой немалый процент психически больных находится в больнице по социальный показаниям, - в Калмыкии, например, до 40%, - и многое другое. Знали, но должен был грянуть гром, чтобы сломать старые стереотипы.

Современное развитие теории управления и ее практики на примере европейских государств состоит в переходе от иерархически моноцентристской модели, как неэффективной, к полицентристской модели с сильным гражданским обществом, в котором рождаются новые формы саморегуляции, с делегированием властных полномочий на как можно более низкие уровни. Именно такое направление внутреннего развития является естественным. Авторитарный стиль управления оправдывает себя только в относительно непродолжительные периоды катастроф, войн, тяжелых кризисов. Мы же постоянно имеем дело с заданной сверху реформой, обозначаемой, тем не менее, как естественный процесс. На самом деле, естественный процесс всякий раз должен вызреть. Любые самые правильные прогрессивные новации, которым предстоит будущее, введенные преждевременно на неподготовленной несозревшей почве, могут легко дискредитировать себя.

Итак, необходимо:

1. разукрупнение и приближение к населению небольших ПБ;
2. открытие психиатрических отделений в структуре общих больниц;
3. минимизация длительности пребывания в стационаре;
4. приоритет в приеме остро и впервые заболевших психически больных;
5. право главных врачей на перераспределение средств;
6. привлечение к помощи самих больных, их родственников, инициирование создания обществ бывших пациентов и родственников психических больных;
7. привлечение в качестве волонтеров студентов - медиков, психологов, юристов; сестер милосердия, общественных организаций и религиозных конфессий для осуществления различных форм социотерапии;
8. строительство общежитий и интернатов;
9. правовое закрепление на первичном уровне различных договоров и соглашений, принятых резолюций, уставов различных организаций, подзаконных актов, утвержденных методических руководств и т.п. – так в самом обществе складывается естественное право в каждой прикладной области. Задача состоит в овладении этим правовым инструментарием, его дифференциацией, постоянным усовершенствованием в соответствии с меняющимися обстоятельствами, активным отстаивании при необходимости в судебном порядке. Это не быстрый революционный путь, но зато намного более надежный и адекватный реальному положению вещей.
10. И, наконец, необходимо претворение в жизнь статьи 38 закона о психиатрической помощи о создании Службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, не исполняемой Правительством уже 12 лет, хотя это одна из гарантий исполнения всего закона. Закон нуждается в некоторых дополнениях, прежде всего, в предоставлении права на защиту прав и законных интересов лиц с психическими расстройствами, в частности в судах, психиатрическим учреждениям и общественным организациям.

Общественно ориентированная психиатрия или психиатрия с опорой на сообщество, на которую теперь остается возлагать основную надежду, перестает быть фразеологией и становится эффективной только при действительно партнерских отношениях, только при достойном отношении к больным психиатрической службы, которая

не надевала бы наручники при стационировании,

не оформляла бы липовое добровольное стационирование,

либо недобровольное через суд в отсутствие больного, либо даже заочно,

не скрывала бы от граждан информацию об их собственном здоровье, что происходит по данным мониторинга в 73% ПБ.

Право недобровольно стационированных непосредственно обращаться в суд должно быть отражено в законе в качестве самостоятельной процедуры – таково решение Европейского Суда по делу Ракевич из России.

Как можно всерьез опираться на сообщество, которое не уважаешь, ни принимаешь всерьез, и которое не может довериться нам?

Любая реформа без адекватной обратной связи обречена. Наш долг держаться приоритетов нашей профессии.

Примечания

[1] Выступление на всероссийской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи», 5-7 октября 2004 г.