Ну вот, и сифилис мозга!

Семинар ведет А.Ю.Магалиф (15 апреля 2004 г.), врач-докладчик Г.В.Огнева

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больной Г. 1963 г. рождения. В больницу им. В.А.Гиляровского поступает второй раз. Первое стационирование было 22 августа 2003 года.

Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился от поздней беременности (матери было 38 лет) единственным ребенком в семье. Роды были затяжные, родился в асфиксии. Закричал не сразу. В дальнейшем развивался нормально. В детстве болел мало: перенес корь, ветрянку без осложнений. В школу пошел в семь лет. Учился хорошо. Имел много друзей. Увлекался спортом, музыкой. Окончил музыкальную школу по классу бас-гитары. Позднее, в 80-х годах, организовал свою музыкальную группу, с которой выступал на концертах и дискотеках. Организовывал дискотеки. По окончании восьмого класса работал на заводе АЗЛК перегонщиком автомобилей. С 1985 по 1987 год служил в армии водителем в летных войсках. После демобилизации женился. В то же время закончил курсы иностранных языков. Овладел итальянским языком. Работал какое-то время в клинике Святослава Федорова водителем и одновременно переводчиком, когда в клинику приезжали иностранцы. Был азартным человеком: увлекался казино, игровыми автоматами, даже не приходил домой. Примерно с 1992 года занялся бизнесом. Работал в компании «Бизнес-табак», которая имела одновременно и продуктовую линию. Однажды при перевозке, возможно контрабандного шампанского из Италии, на таможне груз был задержан, и фирма предъявила ему крупную сумму долга – 148 тыс. долларов, которую он потом отрабатывал на этой же фирме. В этот же период жена ушла от больного вместе с четырехлетней дочерью. В течение восьми лет с женой не живет, но развода не оформил. Жена живет с другим мужчиной. С женой и ребенком дружеские отношения. Жена навещает престарелых родителей больного, он встречается с дочерью. В течение последних 3-4 лет проживал с женщиной вне брака. У них родился ребенок, которому сейчас около трех лет. После развала фирмы нигде не работал. В начале 2003 года вернулся к родителям, где и проживает по настоящее время. Примерно с марта 2003 года у больного появились странности в поведении. Со слов жены резко похудел, говорил, что занимается правильным питанием, стал уделять повышенное внимание своему здоровью, часто исчезал из дома, ничего не объясняя родителям. Обклеил комнату различными картинками, вырезанными из газет и журналов. Говорил навещающей его дочери, что если смотреть на эти картинки, то они могут двигаться. 20 августа 2003 года у больного внезапно резко изменилось состояние: перестал разговаривать, есть, сидел в однообразной позе или внезапно вскакивал и бежал раздетым, босиком на улицу. По просьбе родственников скорой помощью доставлен в 20-ю городскую клиническую больницу, где в приемном отделении был осмотрен психиатром. Был растерян, взгляд бессмысленный, озирался по сторонам, на любой вопрос отвечал: «Что такое?». Периодически пел, насвистывал, нецензурно бранился. Внезапно становился агрессивным, сопротивлялся осмотру. В таком состоянии больной был отправлен в нашу больницу 22 августа 2003 года. В отделении был труднодоступен контакту, на вопросы не отвечал, застывал в однообразной позе, к чему-то прислушивался, насвистывал, неожиданно вскакивал с постели, нецензурно бранился, отталкивал от себя персонал. Первые три дня терапии галоперидолом по 5 мг. внутримышечно 3 раза в день, реланиумом 4 мг. внутримышечно на ночь, состояние оставалось прежним. Был недоступен, что-то шептал, свистел, застывал в однообразных позах. Был переведен на терапию мажептилом по 10 мг. 3 раза в день и аминазином – 50 мг. на ночь. На второй день терапии состояние улучшилось: стал спокоен, самостоятельно приходил в процедурный кабинет и столовую, но на вопросы по существу не отвечал. В дальнейшем общался с больными, стремился к беседе с врачом. Во время беседы сообщил, что ему снился сон наяву: как будто он вез на своей машине итальянца и был у него переводчиком. Итальянец ехал в город Воскресенск, где у него живет русская жена. Затем больной вернулся в поселок Верею, где он проживал летом с отцом. Дома у него сильно болела нога в области бедра, он вызвал «03» и таким образом попал в нашу больницу. Что с ним было на самом деле, не помнит. Просит врача рассказать, в каком состоянии он поступил. При обследовании в крови больного выявлены четыре креста по реакции Вассермана, но клинической картины сифилиса не было. Был консультирован сифилидологом. Прошел курс пенициллинотерапии по 1 миллиону единиц четыре раза в день в течение двадцати дней. При психологическом обследовании больного, наряду с нарушением в сфере внимания и мнестическим снижением, выступали специфические процессуальные нарушения мышления: разноплановость, вычурность, нецеленаправленность, некритичность.

На электроэнцефалограмме были выявлены выраженные изменения в виде дизритмии, доминирования медленной активности с акцентом в левой височной области, с признаками выраженной дисфункции стволодиэнцефальных образований. Больной был консультирован профессором Гориным из института им. В.П.Сербского. Установлен диагноз: «Шизофрения приступообразно-прогредиентная». Сифилис расценен как сопутствующее заболевание. Больной в удовлетворительном состоянии с относительной критикой был выписан домой под динамическое наблюдение участкового психиатра и венеролога. После выписки состояние было удовлетворительным. Посещал ПНД, принимал поддерживающую терапию, сам восстановил утерянные документы. Пытался устроиться на работу, но особой инициативы не проявлял. Так как больной уже около трех лет не работал, в ПНД ему было предложено пройти МСЭК для оформления группы инвалидности. Перед настоящим поступлением родители стали замечать резкое ухудшение памяти у больного: по нескольку раз в день спрашивал, какое число, месяц, день, что означает четырнадцать часов, сколько это? Тут же забывал. Состояние резко изменилось 14 марта 2004 года, когда больной снова внезапно перестал разговаривать, застывал в однообразной позе, к чему-то прислушивался, появилась слабость в правой руке. Родители вызвали бригаду «03». Больному был сделан какой-то укол, после чего у него развился судорожный припадок, и он был госпитализирован в 54-ю Городскую больницу с подозрением на инсульт. Там он провел менее суток. В связи с неадекватным поведением в отделении к больному была вызвана психиатрическая бригада. Был малодоступен, мимика галлюцинаторная, неадекватно улыбался, на вопросы практически не отвечал. Бригадой скорой помощи больной был доставлен в нашу больницу. Утром у него вновь наблюдался судорожный припадок с потерей сознания, мочеиспусканием. После припадка был вялым, сонливым.

Соматический статус. Кожные покровы чистые. Давление 130х90. Тоны сердца ритмичные. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.

Неврологический статус. Зрачки узкие, равны между собой. Реакция на свет живая. Конвергенция недостаточная. Движение глазных яблок в сторону и вверх ограничено. Сухожильные рефлексы рук - равномерные, коленные - с акцентом справа. Минингиальных знаков нет.

Психическое состояние. Сознание ясное. Контакту малодоступен. Застывает в однообразной позе. Мимика галлюцинаторная, к чему-то прислушивается. Инструкции выполняет после многократных повторений. Неадекватно улыбается, иногда свистит. Галлюцинаторная симптоматика исчезла примерно на третий день. Больной некоторое время оставался заторможенным. На первый план выступили мнестические расстройства: не помнит число, месяц, год, как зовут врача, хотя узнавал его. Не может сказать, когда он поступил в больницу, кто из родственников его навещал, не может назвать имя друга, который к нему неоднократно приезжал. Не может сказать, осматривался ли он врачом. На все вопросы говорит: «Я не помню». Во время беседы неадекватно улыбается, благодушен.

17 марта 2004 года больному была проведена компьютерная томография головного мозга. Выявлена открытая смешанная гидроцефалия, атрофия головного мозга.

Учитывая, что при предыдущем поступлении у больного был выявлен сифилис в крови, а также обнаружено изменение головного мозга на КТ и электроэнцефалограмме, была проведена спинномозговая пункция. В ликворе по реакции Ланге четыре креста. Больной проконсультирован научным сотрудником отделения сифилидологии Центрального научно-исследовательского института кожно-венерологической патологии А.В.Аншуковым. Диагноз: «Поздний менинговаскулярный нейросифилис». Назначена антибактериальная терапия. В настоящее время больной получает антибиотик «Мегион» по 2 мл. внутримышечно 1 раз в сутки. Курс лечения – 20 дней. Терапия начата с 1 апреля 2004 года. Больной дважды осматривался психологом. На сегодняшний день состояние больного улучшилось. Охотно беседует, сообщает анамнестические данные, но остается благодушным, безразлично относится к своему заболеванию, хотя знает, что у него обнаружен сифилис мозга. Планов на будущее не строит.

Вопросы к врачу-докладчику: - Он знает, какую терапию ему проводили? – Знает, конечно. Он первые дни получал галоперидол внутримышечно в течении 3-4 дней.

- Дегидратацию делали? – Ему дважды делали пункцию, и его состояние улучшилось. – Когда он заразился сифилисом? – Дату заражения выяснить не удается. Он так говорит: «Я не знаю. Когда-то встречался с проститутками». Сыпи он у себя не замечал.

Психолог Н.И.Гостева Первое обследование проводилось 11.09.2003 г.

Больной ориентирован в месте и собственной личности, во времени – не точно, ошибается на день при указании даты. Причину госпитализации назвать не может. Темп деятельности замедленный, работоспособность низкая. Внимание крайне неустойчиво, страдает способность к концентрации и распределению. Отсчет от ста по семь выполнить не мог. Память грубо снижена. Кривая запоминаемости: 2, 4, 3, 4 слова из 10. Отсроченное воспроизведение - только 3 слова. Введение опосредования ухудшает эффективность мнестической деятельности. Из 15-ти предъявленных стимулов больной правильно вспоминает только четыре. Ассоциативный процесс протекает в замедленном темпе. Образы не всегда адекватны по смыслу, по содержанию эмоционально выхолощены. Мышление больного характеризуется разноплановостью, элементами вычурности, наличием субъективной установки, заметно снижены произвольность и критичность мыслительной деятельности. Эмоциональная сфера характеризуется выраженной неустойчивостью, тревогой, нетерпеливостью, беспокойством. Тест Люшера указывает на тревожно-депрессивное состояние, взбудораженность, ощущение своего бессилия как-то повлиять на ситуацию. Нетерпелив и раздражителен. Графика больного органическая, дефектная.

Таким образом, по результатам психологического обследования, на первый план наряду с нарушениями в сфере внимания и мнестическим снижением, выступают специфические процессуальные нарушения мышления: разноплановость, вычурность, нецеленаправленность, некритичность.

Ведущий: - Приведите, пожалуйста, пример разноплановости и вычурности. – Например, методика классификации предметов, это - способность категориально обобщать. Больной, действительно способен в медленном темпе распределить все 62 карточки на соответствующие категории. Но, тем не менее, на этом уровне категориального обобщения он не удерживается, и появляются такие решения: объединяет два предмета: бабочку и ласточку в группу «легкокрылые». Это пример вычурности. Второй пример, который свидетельствует о разноплановости. Больной вытаскивает из каждой категории по одному предмету и составляет группу, которая у него называется «сопутствующие предметы». Здесь у него часы, этажерка, стакан, велосипед, глобус и книга. При этом есть группа «транспорт», но там нет велосипеда; группа «школьно-письменных предметов», но он оттуда забирает книгу с глобусом; группа – «посуда», но он убирает стакан. То есть он способен категориально обобщать, но это не та импульсивность, которая присуща больным-органикам, когда они тыкают карточкой и не знают, куда ее положить. Здесь больной способен категориально обобщать, но на этом уровне не удерживается, и уже из выделенных им групп забирает карточки, складывает в отдельную группу и называет «сопутствующим товаром». Еще один пример нелепости и некритичности. Когда я даю проективный рисунок дерева, а потом спрашиваю: «В кого это дерево могло бы превратиться?», больной мне говорит: «В палубу корабля». Хотя вопрос, ни во что могло бы превратиться, а в кого. У Зейгарник и у Рубинштейн написано, что при высоких дозах нейролептиков, больные способны давать подобные нарушения памяти.

Второе промежуточное обследование 23 марта 2004 г. На первый план выступает выраженная отрицательная динамика памяти, внимания, умственной работоспособности с низкой продуктивностью, нецеленаправленностью мыслительной деятельности, наличием нелепых парадоксальных суждений. Целенаправленность мыслительной деятельности заметно снижена, имеют место нелепые парадоксальные решения. Например, больной образует группу с вычурным названием «разнопитающиеся». Это карточки с изображением птиц и бабочки, которая пьет нектар, а птицы питаются обычной пищей. Он все категориально обобщает, сравнивает понятия, интерпретирует пословицы. Но на этом фоне делает группу, которая называется «ассортимент». Туда входят: часы, ножницы и метла.

Последнее психологическое обследование. Он ориентирован в месте и собственной личности. Не может назвать текущей даты, не помнит нашей второй встречи, контакту доступен, настроение ровное с налетом благодушия. Инструкции усваивает, однако в полном объеме не удерживает вследствие резкого снижения памяти. Работоспособность низкая, деятельность малопродуктивная, в медленном темпе. Однако, следует отметить, что скорость интеллектуальных процессов по сравнению с двумя предыдущими обследованиями улучшилась.

По объективным данным. Объем активного внимания значительно сужен. Процесс переключения внимания осуществляется в заторможенном темпе, отмечается вязкость произвольного внимания. Больной обращается к произвольному речевому контролю, нарушая инструкцию, проговаривает свои действия вслух. Колебание внимания выраженное. При выполнении серийных операций, например, отсчет от ста по семь, отмечаются единичные ошибки. При складывании и вычитании двузначных чисел латентные периоды ответов резко увеличиваются. Однако результат всегда отрицательный. При воспроизведении ритмических структур серийных структурированных звуков, обнаруживает трудности, легко появляются персивераторные ответы. Память значительно снижена. На простых опытах заучивания десяти слов у больного объем воспроизведения на уровне четырех-пяти элементов. На кривой заучивания можно видеть своеобразные платы, что свидетельствует о поражении лобных долей мозга. Инертность наблюдается и при воспроизведении фраз. Больному удается повторить лишь часть последней фразы из двух предъявляемых. Введение опосредования не ведет к существенному улучшению продуктивности мнестической деятельности. Из 17-ти предъявленных понятий больной вспоминает правильно только два. В шести случаях называет опосредующий образ вместо стимула. Ассоциативный процесс протекает в медленном темпе, образы бедны, примитивны, стереотипны. Графика испытуемого органическая, дефектная с грубыми персеверациями. При воспроизведении большего объема материала, например, рассказ, отмечаются конфабуляции. Самостоятельное прочтение другого рассказа не меняет картины воспроизведения. Заучивание материала при повторении ведет к снижению продуктивности процесса произвольного заучивания, что отражает истощение механизмов произвольной регуляции мнестической деятельности. Узнавания как более пассивная форма мнестической деятельности в целом сохранна. Была допущена единичная ошибка: при узнавании изображения в зашумленных условиях больной не узнал расческу и идентифицировал ее с изгибами конструкций. При узнавании геометрических фигур (некоторые хорошо прорисованы, а некоторые штриховкой) не может вспомнить слово «прямоугольник». Подсказываю: «Прямоугольник». Через минуту спрашиваю: «Как называется эта фигура?», он говорит: «Периметр». Латеральная парафразия. Письменная речь сохранна. Имеют место единичные ошибки: слово «дятел» пишет с мягким знаком на конце; в слове «гора» последнюю букву вместо «а» пишет «л». Нарушения пространственного гнозиса и праксиса не обнаруживает. Сфера мышления характеризуется значительной тугоподвижностью, инертностью. Категориальный способ решения мыслительных задач больному доступен и используется. Однако этап сверхобобщения не доступен. Имеют место импульсивные бездумные решения. Например, заканчивая выполнение методики классификации предметов, больной из образованной им ранее группы «животные», убирает три карточки с изображением кошки, собаки, петуха и называет эту вновь образованную группу «приложение к человеку», объясняя, что за ними надо ухаживать. Понимание переносного смысла метафор доступно. Понимание простых пословиц не доступно. Но вместе с этим больной с трудностями, но справляется с заданием по анализу сюжетной картинки. Для понимания содержания такой картины испытуемый должен выделить детали, сопоставить их друг с другом, создать гипотезу о ее смысле и затем, сверить эту гипотезу с реальным содержанием картинки. Он это делает. Эмоционально-личностная сфера характеризуется чертами астенизации, налетом благодушия. Критичность и самопроизвольный контроль поведения нарушены.

Таким образом, на первый план выступают грубые нарушения в сфере внимания, мнестические нарушения, достигающие степени дефекта, тугоподвижность, ригидность, инертность, импульсивность и некритичность мышления на фоне снижения критичности и самоконтроля поведения. Комплекс нарушений указывает на заинтересованность лобно-височных структур коры головного мозга.

Ведущий: - Разноплановось была выявлена? – Разноплановости как таковой нет, но грубая некритичность остается. Все три заключения дают нам право говорить и о процессуальных нарушениях мышления в том числе. Но грубая некритичность рефреном идет везде. При этом графика грубо-органическая.

Врач-cифилидолог А.В.Аншуков Основной принцип современного лечения нейросифилиса это – обеспечение трепонемоцидной концентрации антибиотиков в ликворе. У пациента в прошлом году использовались большие дозы пенициллина, но показано, что они у 1/3 пациентов могут достигать трепонемоцидных концентраций, а у 2/3 – нет. Понятно, почему мы не имели успеха первого курса лечения. Сейчас мы смогли выбрать две схемы лечения: внутривенное введение пенициллина по 10 млн. единиц на физрастворе капельно 2 раза в сутки, т.е. 20–24 млн. единиц в день. Эти дозы обеспечат проникновение пенициллина через гематоэнцефалический барьер в нервную систему и в ликвор. Эти дозы близки к нейротоксическим. Нейротоксическая доза пенициллина считается – 30 млн. единиц в сутки. Поэтому надо подумать, стоит ли назначать пенициллин в таких дозах больным с выраженной энцефалопатией, с тяжелым состоянием, близким к ступору. Этому больному был назначен препарат «Мегион», международное название – «Цефтриаксон». Препарат беспрепятственно проникает через гематоэнцефалический барьер и другие тканевые барьеры, поэтому, дозировки обычные. Этот препарат используется при лечении различных бактериальных менингитов. Дозировки, которые рекомендуются – от 1 до 4 граммов в сутки. Мы обычно используем дозировки – 1-2 грамма. Мы смотрели концентрацию при различных дозах, и выяснилось, что в дозе 0,5 грамм в сутки цефтриаксона, не у всех больных обеспечивается трепонемоцидная концентрация. Значит, можно предположить, что доза – 1 грамм у больного с весом выше среднего, не всегда может обеспечить трепонемоцидную концентрацию. К тому же, если у больного при длительных сроках заболевания имеются эль-формы, цист-формы, то для воздействия на эти формы нужна концентрация в несколько раз больше, чем трепонемоцидная, которая оказывает действие на спиралевидные формы. Здесь оправдана большая доза препарата – 2 грамма в сутки. Можно было бы и 4 грамма, но это только пациентам с очень высоким весом.

Ведущий: Скажите, пожалуйста, какой у Вас прогноз? – Хотелось бы иметь оптимистический прогноз, но все равно, каждый раз не знаешь, чем все это закончится. Здесь многие факторы определяют: не только давность заболевания, например, человек лет десять может быть просто носителем, т.е. не иметь активности процесса, но вдруг процесс внезапно обостряется. Нейросифилис вообще может развиваться как угодно: внезапно или постепенно. Обычно, если процесс острый, быстро проводится специфическое лечение, то и о восстановлении можно говорить с большей вероятностью. А если более выражены атрофические изменения, то мало вероятности того, что он восстановиться.

Вопрос из зала: - А первичные признаки были у него?

- Мы всегда знали, что наличие твердого шанкра или признаков вторичного периода - сыпи не всегда обязательны при сифилисе. Сифилис может быть так называемый «безголовый», т.е. сразу в скрытой форме. Последние годы особенно обозначилось, что меньше стало манифестных форм и больше скрытых. Изменились особенности реагирования иммунной системы на спирохету. То ли сама спирохета как-то поменялась, то ли широкое применение антибиотиков привело к тому, что на ранних стадиях заглушается активность сифилиса, и он переходит в скрытые формы.

Ведущий: Сейчас большой рост сифилиса? – Рост большой. – Нейросифилис всегда поступает в психиатрические больницы или чаще в неврологические отделения? – В неврологические. – И там процент довольно большой? – Трудно сказать, какой процент составляют больные из числа неврологических или психиатрических стационаров. Я думаю, что за год несколько больных в одном отделении проходит. – Это менингоэнцефалиты, как правило? – Мы придерживаемся немного другой классификации. Мы это все относим к менинговаскулярному нейросифилису. Паренхимотозная форма как прогрессивный паралич и спинная сухотка, особняком идут. – Дегенеративные процессы вещества мозга есть? – При ишемическом инсульте, тоже размягчение вещества в зависимости от сосудистого бассейна. Есть больные с ишемическими нарушениями. Они все сосудистые больные. Есть понятие хронической ишемии мозга, которая ведет к вторичной атрофии ткани мозга. При остром нарушении мозгового кровообращения в зависимости от калибра сосуда она может клинически проявляться или не проявляться. – А в психиатрических стационарах много таких пациентов? – Только в Вашей больнице человек пять прошло на протяжении года. – Это больше, чем было в 40-50-е годы? - Дело в том, что у нас эпидемия сифилиса раза в три-четыре превысила эпидемию послевоенных лет. Эпидемия началась где-то в начале 90-х годов. Пик пришелся на 1996 г., плюс к этому несколько лет и к сегодняшнему дню мы имеем рост нейросифилиса. Сейчас уже есть случаи прогрессивного паралича, и, может быть, через 5-10 лет появится спинная сухотка.

- А как выявляется заболевание сифилисом? - Во всех стационарах по приказу Минздрава при поступлении больного берутся анализы на ВИЧ, гепатит и RW (сифилис). Другое дело, какие тесты используются. Кто-то использует скрининговые тесты - РПР. Мы слышали сегодня, что реакция Вассермана была положительной. Действительно, при поздних сроках реакция Вассермана может быть положительной. Здесь можно говорить о так называемых «качелях», когда превозобладает инфекционная активность, затем идет иммунный ответ. Потом иммунный ответ гасит инфекцию, спирохета уходит в цист-формы. Иммунный ответ тоже постепенно снижается. Могут быть такие волны. Когда амплитуда их возрастает, это приводит к клиническим проявлениям. Если применяются экспресс-методы, РПР, то можно легко пропустить заболевание.

Ведущий: Что такое РПР? – Это экспресс-метод, аналог реакции Вассермана. Неспецифический тест. Он проводится с кардиолипидным антигеном. Реакция же пассивной гемагглютинации - специфический тест. Он не позволяет пропустить больного сифилисом. Но при этом мы будем выявлять тех больных, которые действительно когда-то болели и вылечились. Но, все равно, если такой пролеченный больной попадает в психиатрическую или неврологическую клинику, стоит поискать у него нейросифилис, особенно, если такое подозрение возникло.

Вопрос из зала: - Цитоза у него не было? – Мы повторно пунктировали, чтобы нам посчитали цитоз, потому что, первый анализ был без цитоза. Мы получили ответ: «Единичные в поле зрения». Это опять же зависит от остроты процесса и от степени инфильтрации оболочек. Если процесс преимущественно сосудистый, оболочки слабо инфильтрированы, то там цитоз может быть нормальный.

Вопрос из зала: - Как Вы можете ставить менинговаскулярную форму, когда нет других данных за поражение менингиальных оболочек: при обследовании у невропатолога нет ни одного менингиального знака?

- По немецкой классификации, которой мы пользуемся, менинговаскулярный нейросифилис объединяет в себе и менингит, и васкулярные формы. Поэтому здесь общее понятие – менинговаскулярный нейросифилис. С другой стороны, цитоз в ликворе определяется степенью поражения оболочек. Поражение все равно может быть, но цитоз при этом нормальный. Потом оболочечный процесс может быть локализован, например, в области основания мозга. При этом цитоз в области поясничного отдела в районе каудальной системы, будет нормальный. Поэтому это имеет довольно важное значение, но не абсолютное.

Ведущий: В данном варианте, можно говорить, что в основном имеется поражение паренхимы?

- Здесь можно говорить о поражении паренхимы вторичном, вследствие того, что у больного хронический васкулит.

Ведущий: Можно ли в данном случае говорить о прогрессивном параличе?

- С точки зрения только нашей специальности на Ваш вопрос ответить нельзя. Вы, очевидно, имели ввиду лабораторные критерии постановки диагноза. Они относительны, потому что по цитозу нельзя сказать. Для прогрессивного паралича характерен высокий цитоз, но при васкулярном, он может колебаться от нормальных значений до нескольких сотен. Белок может говорить о степени дегенерации нервной ткани (быстрый процесс) и, чаще всего, говорит о нарушении проницаемости оболочек мозга. Здесь как раз могла бы нам помочь реакция Ланге. Она может дать паралитический тип кривой, может дать менингитический или сифилитический зубец. Реакция Ланге тоже имеет относительное значение, т.к. может дать паралитическую плату при васкулярном сифилисе. Чем больше мы имеем сведений о больном, тем легче нам разобраться. Даже патоморфологический диагноз весьма сложен. Одни и те же признаки. И там, и здесь сосудистое поражение, размягчение тканей мозга. Если мы находим в ткани мозга спирохету, вокруг нее зону размягчения и инфильтрат, то мы можем говорить, что это именно энцефалит, т.е. прямое поражение паренхимы мозга. А так мы можем говорить о вторичном поражении, т.е. вследствие ишемического влияния.

Ведущий: Вы пунктируете в лежачем положении больного? – Обычно, да. – Жидкость как вытекает? – По скорости истечения жидкости, мне было сложно ориентироваться, потому что все, что написано в руководствах, ориентировано на диаметр иглы. Одно время был стандарт игл для пункции. Они диаметром 1 мм и выше. У меня диаметр иглы – 0,75. Я не могу по скорости ориентироваться. – Но струи нет? – Такая иголка струи никогда не дает.

Вопрос из зала: - Сколько больных нейросифилисом Вы наблюдали? – Вообще больных нейросифилисом свыше 70-ти человек. Из психиатрических больниц - в районе 25-ти человек. – Это за какой срок? – Нейросифилисом я занимаюсь около 3-х лет, а с психиатрами я больше общаюсь последние год-полтора.

Ведущий: А почему у этого больного невролог не установил анизокории? – А это не обязательные признаки. Был один вопрос о заразности таких пациентов. Пациенты с поздним сифилисом не заразны ни бытовым образом, ни при случайных уколах медперсонала.

- Эффективность терапии как Вы определяете? – Во-первых, сразу на фоне лечения. Во-вторых, мы проводим контроль ликвора, контроль крови раз в полгода и клиническое обследование у невролога, у психиатра, все в совокупности.

Беседа с больным

Больной входит в зал бодро, улыбается, держится свободно, без стеснения. Внешне интересный мужчина.

- Здравствуйте! Проходите, пожалуйста. Как жизнь? – Спасибо, хорошо. – Чего же хорошего, лежите в психиатрической больнице? – Я второй раз уже здесь. – Привыкли? – Привык. – Выписаться хотите? – Да, есть желание. – А зачем, тут же хорошо? – Вы знаете, дома лучше. – А что Вас дома ждет? – В первую очередь – папа и мама. – Вы вместе с родителями живете? – Да. – Вы втроем живете? – Да. – Работаете? – Я устраивался и нашел работу, но попал в больницу. – А какую работу нашли? – Механика в гараже МВД. – Разбираетесь в машинах? – Да. – Но Вы же – водитель? – Это профессия – водитель. А когда учился, то специальность получил – автомеханик. – Скажите, пожалуйста, а почему Вы в больницу попали, чем Вы заболели? – Чем я заболел, мне не сказали. Поэтому я до сих пор не знаю, как называется моя болезнь. Что-то с нейро. – Что такое – «нейро»? Какой орган болен? – В данном случае - голова. – У Вас болела голова, поэтому Вы здесь оказались? – Она и не болела. Есть нервные клетки в голове, как мне сказали, и они, видимо сместились. Я точно не знаю. – И что в результате этого получилось? – Первый раз получилось, что я не реагировал ни на кого. Меня спрашивали о чем-то, я не отвечал. – Почему? – Это вопрос, скорее к Вам. – Да, но что у Вас было за состояние, почему Вы не отвечали? – Я замкнулся. – Почему Вы замкнулись, Вам было страшно отвечать? – Во втором случае предшествовало то, что у меня были галлюцинации: двигались предметы. Если смотришь на картинку, она тоже оживает. – Картинки были цветные или черно-белые? – И цветные и черно-белые. - А как они оживали? – Допустим, раздевались. – Разговаривали? – Нет. – А что слышалось? – Я ничего не слышал. – Когда Вы поступили в больницу, у Вас было такое выражение лица, как будто Вы кого-то слушаете. Слышалось что-нибудь: голоса, музыка? – Нет, ничего. – Вас удивляло, что картинки двигаются? – Отчасти, да. – Как Вы это объясняли? – Думал, что у меня что-то со зрением. – Почему все-таки, трудно было двигаться: не хотелось или просто тело не слушалось? – Онемение было. – Это второй раз. А когда Вы первый раз поступили, онемения не было, но Вы застывали в каких-то позах? – Я не припоминаю. – Страшно было? – Нет. – А Вы сразу поняли, что Вас привезли в больницу? – Понял. – А что это психиатрическая больница, Вы поняли? – Не сразу. – Вам казалось, что Вы в центре внимания находитесь? – Меня смотрели по двое-трое человек врачей сразу. – Окружающие люди не казались Вам подозрительными, странными? – Нет, я понимал, что это врачи. – А как Вы воспринимали больных? – Такие же, как я. – Была разница в Вашем самочувствии при первом поступлении и при втором? – Было хорошее самочувствие. Я был тем, кем был, пока не заболел. – Зачем тогда надо было в больницу поступать, если самочувствие было хорошее? – Это было 15 марта этого года. Папа меня стал спрашивать, я повернул голову и замолчал, не стал с ним говорить. – Долго Вы не говорили? – Я не знаю, сколько времени. Папа вызвал «03». – Вы помните, что у Вас был припадок? – Мне рассказывали. – Вы сказали, что у Вас онемела правая рука. А еще что-нибудь онемело? – Нога немного. – Вам было трудно ходить? – Неудобства испытывал. – А чувствительность тоже ослабела? – Ослабела. – Сейчас восстановилось все? – Да. – Вы сейчас свободно владеете рукой? – Да. – Почерк у Вас изменился? – Да. – У Вас рука дрожит, когда Вы пишете? – Я редко пишу. Если бы я часто писал, то у меня почерк был бы уверенный и стабильный. – А Вы не замечаете, что у Вас руки дрожат? – Нет. – Протяните руки вперед и раздвиньте пальцы. Хорошо, тремора у Вас нет. Возьмите мои руки и пожмите их. Вы правша или левша? – Правша. – Правая рука у вас чуть-чуть слабее, чем левая. Вы знаете, на какой предмет Вас здесь все время обследуют? Какую болезнь у Вас пытаются выявить? – Это мне как раз не говорят. – Какими болезнями Вы раньше болели, может быть, какими-нибудь заразными? – Сифилис был. – Вы не можете припомнить, когда Вы заразились? – В 2002 году, наверное. – Может быть, раньше? – Может быть в 2001 году. – Почему Вы считаете, что в 2001 году? – У меня достаточно часто были разные встречи. – Почему Вы именно эти годы называете? – Я не знаю, но думаю, что это именно так. – Вы никогда не обращались к венерологам? – Нет. – Никогда не испытывали затруднений в области половых органов? – Нет. – У Вас на коже не было сыпи? – Не было. – А если бы это было пораньше, не в 2001 году, а где-нибудь в 1995 или 1996 году, такое может быть? – Я не знаю. – Нам просто интересно, когда Вы могли заразиться. От этого зависит диагноз и лечение. – Вы знаете, я мог заразиться даже в 80-х годах. Я же водитель: сели, познакомились... - Скажите, пожалуйста, до какого момента Вы были здоровым человеком? – Как выхожу из больницы, так считаю себя здоровым человеком. – А до первого заболевания? – Я считал себя здоровым. – Вы неожиданно заболели? – Это было как снег на голову. – Вы тогда растеряны были, ничего не соображали? – Нет, я слышал от других больных, как они говорили: «Работаю и чувствую, что не могу работать». У меня такого не было. – Сон расстраивался? – Нет. – Когда Вы говорите, то у Вас немного смазана речь. Это Вам вообще присуще или только сейчас появилось? – Это оттого, что я итальянским языком занимался. – Просто ощущение, как будто у Вас что-то во рту? – Ничего нет. Но мне это несколько человек уже говорили. – Вы сами не ощущаете, что у Вас смазанная речь? – Немного чувствую. – Когда это у Вас появилось? – Между больницами. – Головные боли у Вас бывают? – Нет. – Голова никогда не болела? – Нет. – Вы испытываете затруднения при ходьбе, может быть, нога не слушается? – Такого нет. – Когда Вы движетесь, делаете что-то, все нормально? – Да. – Какие вопросы у врачей?

М.Е.Бурно - В какой больнице Вы сейчас находитесь? – В больнице им. Гиляровского. – Для каких болезней эта больница? – Я не знаю, какие еще есть отделения в этой больнице и что в них лечат. – В Вашем отделении, от каких болезней лечат? – Неврологию. – Что это за больные, что у них не так? – Страдают от таких болезней, о которых я рассказывал. – Что у них болит? – Что-то в голове. – Как они себя ведут? – По-разному: одни зациклены, другие буйные. – Что это за болезни, сердечные? – Нет, это от психов. – Сколько Вам лет сейчас? – Сорок. – А папе? – Папе – 81 год. – А что такое сифилис? – Венерическое заболевание. – А что при этом страдает? – Не знаю, я переносил и ничего не чувствовал. У меня взяли кровь и потом сообщили: «У Вас, извините, четыре креста по сифилису». – Но что при этом заболевании болит, что поражается? – Бывают язвы на лице, на теле. – А сейчас в чем Ваше нездоровье? – Я сейчас здоров. – А почему Вы не работали последнее время? – Мне работу трудно было найти. У меня сейчас будет третья группа рабочая. Некоторые берут на работу с группой, некоторые – нет. – А кем бы Вы сейчас могли работать? Переводчиком могли бы работать? – Да. – Могли бы с группой поехать в Италию, как переводчик? – Это надо брать газету «Работа» и искать, это долго. – Я сейчас назову четыре предмета, из которых три надо объединить в группу: часы, велосипед, самолет, поезд. – Часы лишние, потому что все остальное – движущееся. – А часы не движутся? – Они не движутся, они идут.

Ведущий: А каким общим словом можно объединить велосипед, поезд и самолет? – Транспорт.

- Какой сейчас месяц, Вы знаете? – Апрель. – А год? – 2004 год.

М.Е.Бурно - А как у Вас с памятью, трудности есть? – Да, ощущаю. Многое не могу вспомнить. Раньше лучше было. – Трудно что-то вспомнить или трудно запомнить? – Трудно запомнить. – Как зовут Вашего врача? – Галина Владимировна. – А в чем Вы ощущаете трудности запоминания? – Какие-то простые вещи забываю. Мне кажется, что раньше я помнил больше, чем сейчас. – Настроение, какое у Вас? – Отличное.

Ведущий: Кем Вы хотели устроиться на работу? – Автомехаником. – А что делает механик? – Записывает, какая машина уехала, какая приехала, кому ремонт нужно делать. – А какой ремонт надо делать, механик знает? – Ему сообщает водитель. – Зачем надо учиться на механика, если сам ничего не делаешь? – Надо практиковаться, методом практики все проходить. Кто-то должен мне все объяснить, показать. Я должен запомнить. – Что запомнить? – Все его действия. – Автомеханик ведь ремонтирует автомобили. – Автомеханик не ремонтирует... - А кто ремонтирует? – Слесарь ремонтирует. – Он должен следить за слесарем? – Нет, он за машинами должен следить. – Значит, Вы придете работать механиком и будете следить, какая машина приехала, какая уехала? – Когда надо встать на ремонт. – А кто Вам скажет, когда ей на ремонт вставать? – Водитель. – Сколько Вы будете получать за такую работу? – Мне еще не сказали. – Примерно? – Семь-восемь тысяч рублей. – Семь-восемь тысяч просто за то, чтобы отмечать, какая машина приехала, а какая уехала? – Это гараж МВД, а это организация богатая. – Что Вы у нас хотели бы спросить? – У меня нет вопросов. – Тогда, до свидания. – До свидания.

Обсуждение

Врач-докладчик: Нейросифилис включает в себя очень много расстройств неврозоподобных, и депрессивных, похожих на эндогенные заболевания, и эпилептиформные припадки. Эти расстройства бывают неглубокими и быстро купируются. У нашего больного это как раз и наблюдалось. Я считаю, что здесь надо поставить диагноз: «Психотические смешанные расстройства в связи с нейросифилисом».

Ведущий: Перед первым поступлением были галлюцинаторные расстройства, когда ему ставили шизофрению и поставили бы, если бы не обнаружили четыре креста. У него были интересные зрительные галлюцинации: картинки двигались, раздевались. Еще не так давно говорили, что психоз при сифилисе мозга, это – шизофренический процесс, спровоцированный сифилисом. Обратите внимание на обследование психологов, там много процессуальной симптоматики: нелепость, неадекватность, разноплановость.

И.П.Лещинская Когда он поступил, то оценивался как пациент с кататоно-галлюцинаторным статусом, даже с онейроидными включениями. Дальше он бы так и расценивался, если бы не припадки и не нарастающая деменция. Тут два подхода может быть. Либо шизофреноподобные расстройства при сифилисе у личности, так сказать готовой к шизофреническому психозу, либо это картина психоза чисто экзогенная в результате сифилиса. Сейчас очень просто рассуждать и свести все к сифилису. Но в нашей каждодневной практике это очень сложно. Его нарушения сознания могли быть в рамках кататоно-онейроидного состояния с последующей амнезией. В конце концов, он мог заболеть сифилисом и шизофренией параллельно. Сейчас, исходя из картины единого психоза, можно сказать, что более грубая симптоматика перекрыла все, что было раньше. Анализируя психоз, мы не расставим сейчас все точки над «i». Все зависит от того, как интерпретировать влияние сифилиса на его симптоматику. Нам, практическим врачам, надо теперь более прицельно обследовать больных сифилисом. Ни один клиницист, видя его в психиатрическом отделении и не имея данных о сифилисе, не поставил бы ему экзогенный психоз, а поставил бы шизоаффективный. В настоящем статусе преобладают дементные расстройства: некритичность, легковесность, благодушие. Мнестические нарушения тоже есть. Плюс, конечно и нарушения речи. Естественно его дефект не эндогенной этиологии.

Ведущий: Он обследован психологом, и дает преобладание процессуальных расстройств. – Но сейчас Марк Евгеньевич ему давал классификацию предметов, и он правильно назвал транспортные средства. – Но слово «транспорт» он назвал с большим трудом. – Это за счет мнестических нарушений, а не за счет шизофренических. Он одну и ту же фразу муссирует все время, постоянно «застревает». Когда его спрашивают про болезнь, он не может подобрать слова, все время дает объяснительные ответы.

Н.И.Гостева Александр Юрьевич, я хочу уточнить то, что процессуальные нарушения имеют отрицательную динамику. Если при первых поступлениях была и разноплановость, и вычурность, и некритичность, то это все уменьшается при втором обследовании, остается как осколок. Вот он разложил классификацию, и я подумала: «Как хорошо, органика и ничего больше нет».

Ведущий: Вы считаете, что у него амнестическая афазия?

И.П.Лещинская Элементы есть, конечно. Для нас всех этот случай - подтверждение того, что мы сейчас ставим шизофрению по психозу. Хотя по психозу стопроцентно говорить о диагнозе шизофрении нельзя. Если дефект потом редуцируется, как можно говорить о шизофреническом дефекте?

А.Г.Меркин Это можно назвать эйфорическим вариантом психоорганического синдрома. Анализируя анамнез, можно сказать, что психоз был похож на онейроидно-кататонический. Но опять же вопрос: а можем ли мы ставить диагноз исключительно по психозу? Можем ли мы говорить о психозе патогномоничном для шизофрении? Ведь многие авторы описывают те же самые кататонические расстройства при органической патологии. Поэтому, мне кажется, что у него нет шизофрении.

И.С.Павлов Надежда Ивановна Гостева сказала, что он первый раз был более эндогенный, а сейчас менее эндогенный. Я вспомнил греторовскую форму шизофрении, когда алкоголизм «смягчает» шизофренический процесс. Наджаров на съезде невропатологов, психиатров и наркологов сказал, что по единичным приступам острого психоза нельзя ставить шизофрению. Сейчас больной производит впечатление экзогенного. Доминирует статус эйфорического психоорганического синдрома. Я не вижу здесь «эндогенного шлейфа». Он отвечал и вел себя как органик, а не как шизофреник. Здесь говорили по поводу первичного сифилиса: твердого шанкра и высыпаний. Я видел этих больных, когда работал на неотложке. Строители, имеющие сифилис, советовали друг другу пенницилиновой мазью смазывать, и все пройдет. Учитывая, что сейчас очень много всяких мазей с антибиотиками, мы часто пропускаем и первичный сифилис, и вторичный. А водители, особенно дальнобойщики - все большие умники, занимаются самолечением, медициной пренебрегают. Так что здесь все могло пройти незаметно. А.А.Глухарева В нашей больнице было двое больных нейросифилисом. Первый больной меня очень удивил. Это была клиника типичного делирия. Неделю был делирий. Что льем, что не льем дезинтоксикацию - толку никакого. Я все равно думала, что это делирий и не готова была к тому, что это - нейросифилис. И только когда мы его пропунктировали и назначили Мегион, то на третьи сутки на фоне специфического антибиотика делирий прошел. Тогда я поверила, что это нейросифилис.

Ведущий: В этом случае, про который Вы рассказываете, алкогольная этиология сыграла свою роль?

– Все выпивающие бьют себя в грудь и говорят, что не пьют до психоза. Когда я прицельно начала разматывать анамнез, то поняла, что симптоматика появилась немного раньше. Это не острый делирий. И на третьи сутки терапии Мегионом делирий редуцировался. А во втором случае - была шизофреноподобная картина. Типичный галлюцинаторно-параноидный психоз, эндогенной структуры. Конечно, терапия началась с антипсихотиков. А потом, когда мы получили RW и ликвор, мы присоединили Мегион.

Ведущий: - Когда во втором случае Вы давали больному нейролептики, психотика ушла?

- Да, редуцировалась. Она редуцировалась так, как и у эндогенных больных. Но изменения личности больше были по органическому типу, по типу органической деменции.

Т.Б.Левченко Я хотела сказать, что есть еще сосудистая патология с поражением артериального звена, отнесенная к аутоиммунным заболеваниям, называемая «антифосфолипидный синдром», где почти всегда RW четыре креста. Сосудистые хирурги советуют отправлять таких больных на диагностику к ним. Есть диагностический метод обследования - гистология артериального звена. Лечится это гормонами и антибиотиками. Именно гистология является подтверждением. Часто бывает так, что больной не обращался к дерматологам, не было первичных признаков, никто не болен в семье, а в анализе выходит четыре креста. Это антифосфолипидный синдром.

Ведущий: Почему антифосфолипидный синдром? – Потому что в крови обнаружены антитела.

- Трепонемы нет? – Трепонемы вообще нет. Это не сифилис.

- А какая этиология? – Аутоиммунная. Разрушение сосудистой сети.

Ведущий: Фосфолипиды, - нормальная фракция, которая существует в фосфолипидной оболочке мембраны. Происходит окисление липидов, разрушение фосфолипидного слоя с гибелью клеток. Как можно это дифференцировать?

А.В.Аншуков Дело в том, что фосфолипидный синдром так называется потому, что есть целый ряд признаков. Это наличие самих антител фосфолипидов, нарушение свертывающей системы крови, тразиторные химические атаки в анамнезе, привычное невынашивание беременности. Надо учитывать весь комплекс этих признаков. Был такой случай. Шел подробный разбор больных на клинической конференции в Клинике нервных болезней. У одного больного были признаки антифосфолипидов, но антитела фосфолипидов не были найдены. Можно было бы говорить о сочетании нейросифилиса и антифосфолипидного синдрома. Что касается имитации сифилиса антифосфолипидным синдромом, то при последнем могут быть антитела – кардиолипины. Здесь может быть положительная реакция Вассермана, реакция связанного комплимента с кардиолипиновым антигеном. У нас еще был другой больной, которому поставлен антифосфолипидный синдром. У него с кардиолипиновым антигеном были четверки. Давали высокий тип разведения: один к сорока.

Ведущий: А клиника, какая? – Клиника инсульта. Я мало интересовался антифосфолипидным синдромом и не слышал о психических нарушениях. В основном речь идет об инсультах. Это состояние, которое развивается из острой ишемии в каком-то определенном бассейне. Клиника, как правило, острая. Очень важная вещь - профилактика реакции обострения. Когда мы назначаем специфическое лечение, то можем получить реакцию обострения в виде повышения температуры. Она описывается при вторичном периоде, когда имеется повышение температуры, слабость, вялость, ломота и усиление яркости высыпаний на коже. У больного могут развиться психоз, инсульт или судорожный синдром. Поэтому эту реакцию надо предотвращать. Я считаю наиболее предпочтительным способ введения гормонов первые три дня лечения: преднизолон – 60-90 мг. внутримышечно, и введение антибиотика за час до первого укола. Теперь к вопросу об адаптации бактериальной флоры к цефтриаксону. Мы знаем, что к пенициллину бактериальная флора уже давно адаптировалась, тем не менее, этот препарат используется при любой форме сифилиса. Спирохета не привыкает к пенициллину. Цефтриаксон - препарат еще новый для лечения сифилиса. Мы знаем его высокую активность в отношении спирохеты, но с пенициллином его еще не сравнивали.

Вопрос о переходных формах менинго-васкулярного нейросифилиса и прогрессивного паралича жарко обсуждался еще в начале прошлого века, но однозначного мнения не было. Морфология и клиника здесь ничего не дают. Надо смотреть только на ядро личности. Если оно сохранено, то это сосудистый больной, и о прогрессивном параличе говорить рано.

А.В.Павличенко У нас в больнице было двое больных с неврозоподобными расстройствами, которые мы вначале никак не могли объяснить. Один шел с диагнозом: «Органическое тревожное расстройство». Вторая больная была с невротической депрессией. Через пять дней после их выписки из больницы пришли положительные результаты реакции Вассермана. Когда второй раз больные поступили, то в одном случае уже было выражено нарастание органической симптоматики, расстройство памяти. Никаких инфекций не было. Потом больной сказал, что был подозрительный контакт четыре года назад. Клиника этих неврозоподобных состояний была более-менее понятна и укладывалась в клинику сифилиса мозга.

По статусу наш больной, конечно, дементный. Между психоорганическим эйфорическим вариантом и деменцией. В статусе выраженные некритичность, беспечность, несмотря на сохранность других психических функций. Грубых расстройств памяти и внимания мы не видим. Есть слабость интеллекта, слабость суждений. Можно говорить о когнетивном снижении: когда-то знал языки, а сейчас начальная форма деменции. Если бы мы не знали о сифилитической природе заболевания, то такой статус все равно говорил бы об органической этиологии. Вроде бы до марта 2003 года никаких психических симптомов не было. Гипертимный преморбид. Ничего не настораживало в плане эндогенного заболевания. Потом психоз. Что не типично? Не типично то, что не было аффективных расстройств, характерного для эндогенного заболевания предшествующего этапа.

Мне показались неубедительными расстройства мышления в психологическом эксперименте, которые были обозначены как специфически шизофренические. То, что он образовал группу «ненужных» предметов, может указывать на конкретный тип мышления. Если смотреть всю структуру психоза, то можно предполагать не только шизофрению. Выход типичный для больного с органическим заболеванием ЦНС неясного генеза. Но, зная природу этого заболевания, никаких сомнений в диагнозе не остается.

М.Е.Бурно Сорок лет назад я работал в деревенской психиатрической больнице в Калужской области. Эта областная больница принимала и острые состояния из нескольких районов области. В ту пору я встречался с редкими сейчас больными прогрессивным параличом и сифилисом мозга. И был один больной, весьма похожий на сегодняшнего пациента. Это был так называемый послевоенный сифилис. Для прогрессивного паралича нужно, чтобы прошло со времени заражения 10-20 лет.

Помню, как встретил меня один паралитик, когда я приехал с чемоданом в больницу в эту деревню. Он правил лошадкой, вез на кухню на телеге бак с кислой капустой. У него на груди были ордена и медали, вырезанные из газеты. Лицо паралитически гипомимичное, мертвоватое. Он сообщил мне, что он Хрущев. А на больничной кухне работала тогда женщина, тоже с прогрессивным параличом, – «жена Хрущева». Такая была обстановка.

О сегодняшнем пациенте. У него фасад благодушного благополучия. Как булто бы все в порядке. Здоровый, душевный человек, способный шутить, улыбается все время, но копнешь немного - и вываливается грубое органическое слабоумие. Коллега венеролог верно сказал, что в случаях прогрессивного паралича разрушается ядро личности. И это сказывается, прежде всего, в некритическом отношении к тому, что с ним происходит. О чем говорит эта некритичность, это разрушение ядра личности? О том, что анатомически органически повреждена сифилитической инфекцией паренхима мозга. Паренхима мозга - это и есть рабочая, деятельная, часть мозга, клетки мозга. Есть каркас, на нем держится паренхима. Каркас - это оболочки, сосуды, глия. При сифилисе мозга страдает именно этот каркас. Прогрессивный паралич - это сифилитический менингоэнцефалит, но, прежде всего, энцефалит – глобарное поражение паренхимы. И психопатологически, психиатрически это сказывается нарушением самособойности, своего «Я», грубой некритичностью. По-видимому, есть тут и некоторые сосудистые изменения сифилитического происхождения. Но, прежде всего, страдает паренхима. Он даже красив, как-то выразителен в своей некритичности. Я не вижу тут психиатрически, психопатологически выраженного сосудистого поражения. Сосудистый сифилитик похож на склеротика. Еще Ганнушкина спрашивали, чем отличается сосудистый сифилитик от склеротика. И Ганнушкин сказал: «Сифилитик – злее». Тихон Иванович Юдин напечатал это в своей книге об истории отечественной психиатрии. Очень тонко клинически подмечено. В самом деле, я видел этих злобноватых сосудистых сифилитиков. Это не слабодушные склеротики. При прогрессивном параличе, даже в самом начале, обнаруживается тотальное, глобарное слабоумие, страдает критика. Тогда как в случае сосудистого сифилиса, оболочечного, гуммозного сифилиса критика в известной мере сохранена. Томография головы говорит о мозговой атрофии, диффузной атрофии коры. Клиника прогрессивного паралича разнообразная. Но главное, что пронизывает всю эту разнообразную клинику, это слабоумная паралитическая грубая не-шизофреническая некритичность и расстройства памяти. У нашего больного нет бреда величия, но это и необязательно. Очень понравилось выступление коллеги психолога. По-моему выступление было очень тонкое и квалифицированное, конечно, с точки зрения клинициста, с точки зрения того, насколько оно помогает клиницисту. Сегодня видно, что это не просто прогрессивный паралитик, а прогрессивный паралич на эндогенно-процессуальной почве. Почва совершенно особенная в том смысле, что она шизофренически стойкая, медленно поддается душевному разрушению. Как и в случае травмы головы, алкоголизма. Шизофреник, например, может пить неимоверные количества крепкого спиртного и страдать тяжелейшими запоями, но мы не видим выразительного алкогольного снижения, огрубления личности. Также как мы не видим выразительного травматического снижения личности, если больной шизофренией получает тяжелую травму головы. Шизофреническая структура совершенно особенная. Чем ее не мучай, а невозможно сделать из шизофреника типичного алкоголика или травматика. Эндогенно-процессуальная структура работает и здесь. Мы даже порою видим, что шизофреник переносит тяжелые инсульты, но при этом гораздо более сохранен и несет в себе какие-то творческие изюминки - в отличие от инсультного не-шизофреника. Характерно, как рассказывала психолог, что эти изюминки, когда больной, решая сложные задачи, затрудняется в простых арифметических действиях, тоже стали паралитически страдать, гибнуть под влиянием тотального органического снижения-процесса. Предполагаю диагностически, что это прогрессивный паралич на шизофренической почве. Так случается, что сифилитический процесс оживляет шизофренический. Лечение. Когда мы начинали во-время таких больных лечить малярией сорок лет назад, они практически выздоравливали. И родственники не могли найти, что осталось от болезни. Юлиус Вагнер-Яурегг, австрийский психиатр, получил единственную среди психиатров нобелевскую премию за лечение прогрессивного паралича малярией. Мне еще отец рассказывал, что когда в больницу Кащенко после войны поступали офицеры с прогрессивным параличом, то после лечения они возвращались в строй с прежними погонами. Если это прогрессивный паралич, то, можно ли сегодня лечить его без пирогенного воздействия? Достаточно ли одного пенициллина? Вспоминаю те случаи благодатного лечения прогрессивного паралича малярией и нобелевскую премию Вагнер-Яурегга.

А.Ю.Магалиф Мы сегодня столкнулись с патологией, которая нам плохо известна. В течение многих лет в Советском Союзе почти не было сифилиса и, соответственно, нейросифилиса. Хочу высказать благодарность доктору-сифилидологу Алексею Васильевичу за то, что он нам рассказал о таких вещах, которые мы не можем себе даже представить. Это другая специальность. Мы просто не видим таких больных. По формальным признакам этот больной относится к больным прогрессивным параличом (ПП). Ведь это органическое слабоумие. Эйфорическая форма экзогенно-органического синдрома со снижением интеллекта. Если бы мы не знали этиологию, то сказали бы, что у больного был инсульт. В статусе у него остаточные явления мозговой катастрофы. У него не только рука, а вся сторона была поражена: и рука, и нога. Сейчас у него сохраняется некоторая мышечная слабость в правой руке. Правая рука слабее левой, при том, что он правша. Смазанность речи, при том, что язык у него не отклоняется. Смазанность речи как раз характерна для нейросифилиса. Он эйфоричен, благодушен, абсолютно некритичен. Длительность заболевания у больного может соответствовать ПП: он ведь мог заразиться более 10 лет назад, о чем он сам сказал. Я согласен с Марком Евгеньевичем в том, что это и есть разрушение ядра личности. Когда мы смотрим больных с разными психозами, в том числе с эндогенными, которые выходят в ремиссию, на что мы сразу обращаем внимание? На критичность больного, спаян психоз с его личностью или нет. Например, мы видим его некоторую спаянность, когда больной формально говорит: «Да, я болел», а когда начинаешь подробно его расспрашивать, то выясняется, что критики к этому психозу у него нет, и мы уже констатируем изменение личности. Это бывает не только при эндогенном психозе, но и при экзогенно-органических психозах. Тут это стоит на первом месте. Он вообще некритичен. Его абсолютно все устраивает. Сидит с улыбочкой, без дистанции, шутит. У него нет никакого сомнения, что будет работать. Его только третья группа немножко смущает. Он, дипломированный автомеханик, шофер с большим стажем, рассказывал нам нелепые вещи о том, что механик в гараже МВД только регистрирует в журнале, какая машина уехала, какая приехала, а к ремонту машин отношения не имеет. Даже начинает сердиться, когда я к нему пристаю с этим вопросом. Это лобная симптоматика. Я испытываю большое удовлетворение от нейропсихологического обследования. Потому что по психологическому тестированию мы сразу, не видя больного, представили себе, что у него заинтересованность лобно-теменных отделов мозга. И больной нам это очень хорошо продемонстрировал. В руководстве по психиатрии написано, что к патогномоническим признакам прогрессивного паралича относится внутренняя и наружная водянка мозга. У нашего больного кроме этого поражены мелкие сосуды, как при альцгеймеровской форме ПП, и, видимо, более крупные сосуды. Результатом этого был ишемический инсульт.

Теперь по поводу шизофреноподобной симптоматики. В руководствах везде написано, что это трудно дифференцировать. Недаром пишут, что врачи-психиатры при ПП часто ставили диагноз: «Шизофрения». А в руководстве под редакцией Снежневского написано, что если имеется развернутый психоз при нейросифилисе, то это обязательно больной с эндогенной предрасположенностью. Мы это видим по первому приступу, по второму приступу – с натяжкой. Я сформулирую диагноз так: «Поздний нейросифилис. Прогрессивный паралич в начальной стадии с шизофреноподобной симптоматикой? Остаточные явления ишемического инсульта». Хочу добавить, что к сожалению, ставлю диагноз не столько на основании собственного опыта, сколько по данным литературы.

О лечении уже сказали. Маляротерапия действовала не только за счет высокой температуры. Наверное, там есть что-то еще. Почему, например, маляротерапия давала хорошие ремиссии, а пиротерапия пирогеналом или серой не давала? Результат был гораздо слабее.

Марк Евгеньевич упомянул, что больные давали хорошие ремиссии. Много лет назад я читал мемуары знаменитого провинциального актера Орленева. В конце книги он пишет, что заболел сифилисом и попал в психиатрическую больницу. По-видимому, у него был прогрессивный паралич. Потом он выздоровел, прекрасно себя чувствовал и написал эти мемуары. Значит, была хорошая ремиссия. Так что, будем надеяться, что наш больной тоже даст такую ремиссию.