Визит делегации Международной хельсинкской федерации в Московскую психиатрическую больницу № 1 им. Н.А.Алексеева

19 февраля 2004 г. представители Международной Хельсинкской Федерации в рамках проекта «Контроль за соблюдением прав человека в закрытых учреждениях стран Восточной и Центральной Европы» посетили Московскую клиническую психиатрическую больницу № 1 им. Н.А.Алексеева. Члены делегация планировали посетить Московскую ПБ № 5, осуществляющую принудительное лечение, однако Московский Департамент здравоохранения не дал разрешения на это и предложил вместо этого посетить образцово-показательную ПБ № 1. (У членов делегации сложилось впечатление, что эта больница так часто принимает различные делегации, что представители ее администрации превратились в профессиональных экскурсоводов).

Члены делегации провели в больнице целый день, посетили 14 отделений, в том числе судебное, поговорили с главным врачом В.Н.Козыревым и его заместителями, заведующими отделениями, персоналом и некоторыми пациентами. По словам членов делегации, сопровождение представителя администрации мешало им собирать неформальную информацию, однако им все же удалось провести несколько конфиденциальных интервью. Основное внимание было уделено материальным условиям пребывания пациентов, процедуре недобровольного стационирования, особенностям лечения, включая информированное согласие, применению мер стеснения.

Московская клиническая психиатрическая больница № 1 им. Н.А.Алексеева рассчитана на 2800 коек и является одной из крупнейших в России. Средняя длительность пребывания составляет 48 дней, однако в случае шизофрении лечение может продолжаться значительно дольше. По словам главного врача 25-30% пациентов лечатся на недобровольной основе. Это значительно выше, чем в целом по России и д-р Козырев объяснил это «более внимательным подходом к правам пациентов».

По материальному обеспечению больница является лучшей в Москве, а скорее всего, и в России, однако условия в разных отделениях сильно отличаются. Например, в гериатрическом отделении санаторного типа пациенты размещены в 2-3 местных хорошо обставленных палатах, стены отделения красиво декорированы картинами, в туалетных комнатах хорошая сантехника, имеется библиотека для пациентов. В общепсихиатрических отделениях условия существенно хуже: большие переполненные палаты, в некоторых случаях - койки в коридоре. Заведующая 5-м отделением подтвердила переполненность своего отделения, однако идею индивидуального расселения отвергла в принципе, сказав, что это препятствует наблюдению за пациентами и создает условия для развития аутизма. В некоторых отделениях воздух недостаточно свежий в связи с неудовлетворительной вентиляцией, а туалеты остро нуждаются в обновлении. Ни одно отделение не имеет специальных приспособлений для людей с физическими недостатками. В судебном отделении условия гораздо лучше, однако все пациенты в дневное время ходят в тех же пижамах, в которых спят.

Оценить процедуру стационирования можно было только со слов администрации. По словам В.Н.Козырева, в 2003 г. около 4000 человек были направлены в больницу недобровольно. Однако уже в больнице часть из них дала согласие на лечение, и в результате в суд было направлено 2860 заявлений на разрешение недобровольной госпитализации. Суд удовлетворил подавляющее большинство этих заявлений, отказав лишь в 18 случаях. Попытки больницы обжаловать эти отказы увенчались успехом в 3 случаях.

Обычно судебное заседание происходит в больнице, в кабинете заведующего отделением. Присутствие пациента – по словам д-ра Козырева - необязательно. Делегация не смогла установить, часто ли пациент не присутствует на судебном разбирательстве, однако персонал подтвердил, что такие случаи встречаются.

Участие в судебном разбирательстве адвоката является исключением. В тех документах, которые делегации удалось посмотреть, не было ни одного упоминания о присутствии адвоката, так же как не было ни одного случая обжалования пациентами своего недобровольного стационирования, что позволяет сделать ст. 47 Закона о психиатрической помощи. По мнению делегации, недостаток адвокатов и отсутствие специальной процедуры обжалования недобровольного стационирования – основные причины, которые не позволяют пациентам реализовать свое право на справедливое судебное разбирательство в связи с ограничением их свободы.

Сроки судебных разбирательств соблюдаются, однако имеются другие нарушения, которые превращают судебное разбирательство в профанацию. Так, в 3-ем отделении делегация обнаружила человека, которого в пятницу утром 30 января 2004 г. забрали из дома и по направлению врача отвезли в больницу. Несколько часов он находился в приемном отделении, где его осмотрела комиссия специалистов, и в тот же день было вынесено судебное решение о недобровольной госпитализации. В 8-ом отделении делегация обнаружила недееспособного пациента, который был госпитализирован без суда, что является нормой в России.

Основным и часто единственным методом лечения является фармакотерапия. В больнице имеется 2 психотерапевтических отделения, где используются немедикаментозные методы лечения, однако в остальных отделениях такие методы практически не применяются. Д-р Козырев объяснил, что бюджет не финансирует альтернативные методы лечения, и пожаловался на отсутствие терапии занятостью, которая была широко распространена в советское время. Пациентам не хватает активности на свежем воздухе.

При лечении шизофрении чаще всего применяются галоперидол и аминазин. Новые антипсихотики есть в достаточном количестве, однако используются мало, т.к. нет возможностей продолжать начатое лечение в диспансере: бесплатно рисполепт и аналогичные препараты не дают, а месячный курс лечения стоит не менее 3000 рублей и недоступен для большинства пациентов.

В отделении интенсивной терапии применяют электро-судорожную терапию, в современной форме - с анестезией и миорелаксантами. Это делается по решению медицинской комиссии.

Пациенты, которые лечатся на добровольной основе, дают письменное согласие на лечение. При этом их информируют о диагнозе, целях и методах терапии, возможных рисках, побочных эффектах и альтернативных методах лечения. Делегация обратила внимание на то, что исключение пациентов, проходящих недобровольное или принудительное лечение из процедуры информированного согласия (ст. 11 Закона) приводит к тому, что они не получают достаточной информации о своем лечении, с ними не обсуждают возможные варианты терапии, они не могут отказаться от лечения (ст.12). Все это является нарушением их права на частную жизнь и может приводить к негуманному и унижающему человеческое достоинство обращению. Это также нарушает стандарты Европейского комитета по предупреждению пыток и бесчеловечного унижающего человеческое достоинство обращения, согласно которым «прием пациента в психиатрическое учреждение на недобровольной основе не может трактоваться как санкционирование лечения без согласия пациента. Каждый вменяемый пациент, лечащийся как добровольно, так и недобровольно, должен иметь возможность отказаться от лечения или других методов вмешательства». (Европейский Комитет против пыток, 8-ой доклад, 1998). Большинство пациентов, лечащихся недобровольно, и значительная часть тех, кого лечится принудительно в связи с совершенным правонарушением, не потеряли способности принимать решения относительно предпочтений в лечении, также как многие недееспособные.

Для физического стеснения, применяемого в случае сильного возбуждения, применяют ремни из ткани, которые делегации продемонстрировали. По словам персонала, применяют также простыни и полотенца. Специальных комнат для изоляции нет. По словам персонала, физическое стеснение применяют очень редко, только в случае непосредственной опасности на максимально короткий срок по распоряжению врача. Однако ст. 30 Закона не оговаривает время, на которое можно применять меры стеснения. Специальный журнала для регистрации мер стеснения отсутствует. Это отмечается только в истории болезни. В результате, делегация не смогла выяснить, как часто и на какой срок применяются меры физического стеснения. Члены делегации были крайне удивлены информацией, полученной от главного врача, о том, что в связи с острой нехваткой санитаров, наиболее активные пациенты используются для помощи персоналу в применении мер физического стеснения. – «Это пример самоуправления».

По результатам своего визита делегация Международной Хельсинкской Федерации сделала следующие рекомендации:

1. Процедура недобровольного помещения в психиатрическое учреждение должна быть приведена в соответствие с международными стандартами, а именно:

а) возможностью пациента самостоятельно обратиться в суд для определения законности недобровольной госпитализации и правом на скорое судебное разбирательство его жалобы;

б) участие адвоката с момента помещения человека в стационар и обязательное представление интересов пациента во время всех процедур, включая подачу жалобы в суд. Пациентам, которые не могут оплатить услуги адвокатов, должна быть предоставлена система адекватной юридической помощи;

в) проведение судебных слушаний по недобровольной госпитализации в соответствии с процессуальными нормами, включая возможность госпитализированного лично предстать перед судом, представить данные альтернативного обследования, иметь достаточно времени на подготовку к своей защите и перекрестный допрос свидетелей.

2. Помещение в психиатрический стационар по постановлению следователя для экспертизы в связи с совершенным правонарушением должно предусматривать возможность пациента в кратчайший срок предстать перед судом по соответствующей процедуре для определения законности такого помещения.
3. Помещение в психиатрический стационар недееспособных должно осуществляться под контролем суда в соответствии со специально разработанной процедурой.
4. Закон и практика должны предусматривать процедуру поиска информированного согласия на лечение для пациентов, находящихся на принудительном лечении в связи с совершенным преступлением, и на недобровольном лечении, а также процедуру оценки способности пациента дать информированное согласие на лечение.
5. Следует по возможности максимально разнообразить методы лечения и включить больше активности пациентов.
6. Все меры стеснения, применяемые в больнице, следует регистрировать в специальном журнале, созданном для этих целей.
7. Пациентов не следует использовать для физического стеснения других пациентов.