Случай лекарственного патоморфоза

Семинар ведет А.Ю.Магалиф (18 декабря 2003 г.), врач-докладчик З.В.Перминова

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больной Б. 1971 г. рождения.

Анамнез. Никто из близких родственников в психиатрических больницах не лечился. Мать, инженер по образованию, стеничная, энергичная, общительная, жизнелюбивая, заботливая, добрая. Отец – замкнутый, «тяжелый», трудный в общении. Родных братьев и сестер нет. Родился от первой, нормально протекавшей беременности, в срок. Рос единственным ребенком в семье. Развивался своевременно. Перенес ряд детских инфекций без осложнений. С 3 до 7 лет посещал детский сад. По характеру формировался спокойным, в меру общительным, упрямым. К матери был привязан. Отца «больше боялся, чем любил». Помнит, что отец был постоянно занят своим здоровьем, ежедневно делал зарядку. В то же время в трезвом состоянии мог избить мать за то, что не вовремя вымыла посуду. Помнит также, что отец «играя» с ним неоднократно «душил» его подушкой. Больной при этом испытывал страх и плакал.

В 5-летнем возрасте больной упал на лед, ударился головой, потерял сознание и по поводу сотрясения головного мозга лечился в Морозовской больнице с 16.11.1976 г. по 24.11.1976 г. Был выписан в удовлетворительном состоянии без видимых последствий.

В 7 лет больной пошел в школу. Учился хорошо, оставался общительным, спокойным, упрямым. Когда ему было 8 лет, родители разошлись и разменяли квартиру. Отец получил комнату в коммунальной квартире, где и проживает один по настоящее время, работает экономистом. С сыном общается редко, только по инициативе матери: иногда может помочь ему купить какую-нибудь вещь. Уход отца из семьи не был болезненным для больного, в семье вскоре появился отчим, который казался добрее и нравился больше, чем родной отец, охотно проводил с ним время.

01.11.1980 года больной был сбит машиной при переходе улицы, перенес повторную ЧМТ с потерей сознания, ретроградной амнезией, переломом левой голени и ушибом печени. Лечился в реанимационном отделении Филатовской больницы, где в первые дни наблюдались судороги, получал люминал. Был выписан с диагнозом: «Сотрясение головного мозга 2-й стадии. Ушибы тела и живота. Закрытый перелом верхней трети левой большой берцовой кости без смещения». Затем длительно лечился амбулаторно, пропустил в школе всю четверть, но занимался дома и пропущенную программу быстро освоил, на повторный год обучения не оставался. Каких-либо последствий перенесенной ЧМТ ни мать, ни больной не отмечают – по характеру не изменился, память не снизилась, головные боли не беспокоили. Занимался эпизодически гандболом, хоккеем.

В подростковом возрасте (14 лет) изменился: возникли раздражительность, обидчивость, появились конфликты с отчимом и матерью. Отчим – инженер-авиастроитель, страдает эпилептической болезнью с редкими припадками и характерными изменениями личности. На требования и замечания отчима, больной стал отвечать с раздражением, в результате быстро возникали ссоры. Однажды отчим ударил его головой об пол. Обиды на отчима больной переносил на мать и мог с ней подолгу не разговаривать, как впрочем, и с отчимом. В классе очень стеснялся низкого роста. Казалось, что все проблемы у него из-за того, что он маленький. Занимался спортом, очень хотел быстрее вырасти. У больного было много друзей, которые охотно бывали у него дома, играли на гитаре, пели песни. После 9 класса начал интенсивно расти: вырастал на 1 см в месяц, при этом был худой, испытывал боли в ногах, плохо ходил. В 1988 году окончил без троек общеобразовательную школу. Подготовился к поступлению в медицинский институт, но не прошел по конкурсу и был зачислен без экзаменов в медицинское училище при Центральной Республиканской Больнице. Учился охотно и хорошо, одновременно окончил курсы по лечебному массажу, занимался с репетиторами, мечтал о поступлении в медицинский институт после окончания училища.

На втором курсе у больного появились боли в левом голеностопном суставе: обращался к врачам, лечился по поводу ахилло-бурсита, тендовагинита. Примерно в это же время возникла первая любовь. Дружил с девушкой, но размышлял о целесообразности этой дружбы, сопоставлял ее с необходимостью поступления в институт и болями в ноге, думал, что эта дружба может нарушить его планы. Появились контрастные чувства к девушке: любил ее, и часто возникало навязчивое желание ударить ее.

В 1990 году окончил мед. училище и стал готовиться к поступлению в мед. институт. В этот период впервые возникали состояния, когда казалось, что он сходит с ума, возникало внезапное желание выброситься в окно. Не понимал, что происходит, никому не говорил о своем состоянии, сердился на бабушку, у которой тогда жил, если она его о чем-то спрашивала, убегал из дома, подолгу ходил, а так как болела нога, то прыгал на одной ноге. При этом испытывал злость на проходящих мимо женщин, хотелось их ударить. С девушкой, с которой дружил, перестал общаться.

Тем не менее, поступил на первый курс Первого Московского медицинского института. Учился не очень охотно. Одновременно подрабатывал сторожем в детском садике. Осенью этого же года по предложению своего давнего знакомого Алексея, стал посещать церковь в г. Дзержинске, где жил Алексей, уверовал в Бога, прислуживал в монастыре, одевался в ризы, соблюдал посты, молился. Появились мысли: «Зачем буду учиться, если Бог за меня все решит, а может быть и вылечит». В этот период был вежливым и ласковым со всеми окружающими людьми, помогал соседским бабушкам, все выказывали восхищение и удивление матери, какой хороший у нее сын.

Летом после окончания первого курса пошел с друзьями в поход на Саяны, но в пути испытывал кинжальные боли в области ахиллова сухожилия, тяжело переносил переходы и вернулся в Москву. С родителями поехал отдыхать в Крым, но все время думал о причине болей в ноге. В Крыму заметил, что через левую ногу у него происходит выход энергии, мышца на голени при этом становится как желе. Попробовал подложить под стопу камешек и почувствовал облегчение. Понял, что одна нога короче другой. Вернувшись домой, стал подкладывать под стопу все подряд. Понял, почему одна нога короче. Рассудил, что это от повреждения зоны роста кости при переломе в детстве. С этого времени, как поясняет сам больной, он «стал жить от ног».

Обматывал ногу под коленом и в области голеностопного сустава, пользовался супинаторами, поднимал гири, полагал, что должен нагружать больную ногу и подолгу стоял на левой ноге «как цапля». Молился и ждал, когда Бог вылечит. Учился на втором курсе слабо, начал курить. С 1989 года по 1992 год посещал врачей-травматологов в различных учреждениях Москвы, где ставили разные диагнозы, давали рекомендации на изготовление супинаторов и пр. У больного скопилось 20 пар специальной ортопедической обуви, но он и ее носил в обувную мастерскую, чтобы то приклеить набойку, то отклеить, посылал мать к обувщикам, которая тоже выполняла желания сына. Только один хирург посоветовал идти к психиатру. Так больной закончил 2-й курс мед. института.

Летом 1992 года ездил в Крым отдыхать один. Там проделывал все то же самое, но стал замечать, что когда он молится, то изменяется восприятие природы: она видится в других красках, хуже, «не дает душе порадоваться»: по-другому стрекочет кузнечик и т.п. Своих переживаний по-прежнему никому не раскрывал. Постепенно возникла обида на Бога за то, что не вылечил. Перестал ходить в церковь, потерял крестик, ругал Бога и продолжал пользоваться супинаторами, выравнивая ими длину ног. Учился на третьем курсе с трудом. По инициативе матери лечился у колдуна, идя на прием к которому брал с собой обыкновенные ботинки, так как надеялся сразу вылечится. «Лечебный сеанс» свелся к заключению, что «болезни нет, надевай нормальные ботинки и носи их». Больной ушел от колдуна в обычных ботинках и вроде бы больше ничего не подкладывал под ногу. Мать считает, что колдун помог, а больной утверждает, что все осталось, как было, подкладывал под стопу предметы, но теперь тайно. Кроме того, мать стала замечать, что сын таращит глаза, что у него появилась дрожь в руках, он перестал пользоваться вилкой и жаловался на головные боли. Консультировался в частном порядке у невропатолога, принимал церебролизин и витамины, якобы отмечалось улучшение. Проверяли наличие тиреотоксикоза, но не обнаружили. Больной после совета отчима проконсультироваться у психиатра, на 2 года перестал с ним разговаривать. После окончания третьего курса на детской площадке его случайно ударили качелями по больной левой голени. Внезапно ощутил утрату энергии, понял, что это знак Бога, как наказание за отступничество. Решил восстановить связь с Богом. Надел крестик, но никак не мог найти ему нужную высоту на груди, постоянно перевязывал его выше или ниже. Этим мог заниматься часами. Вновь стал посещать церковь, молиться, поститься и пр.

Осенью 1993 года на четвертом курсе института учился с большим трудом. Больной поясняет, что в этот период «жил как робот», «потерял себя», «устал меняться», возникали мысли покончить с собой, «назло себе хотел повеситься». Пробовал, висел с веревкой на перекладине, но «снялся сам». Чувствовал свою измененность, постоянно думал как вести себя в той или иной ситуации, устал бороться с противоречивыми мыслями, «стало невыносимо».

Сам обратился в ПНД по месту жительства с жалобами на навязчивое желание ударить любимую девушку, пониженное настроение, нежелание жить, «потерю себя», был впервые госпитализирован в ПБ № 3, где находился с 28.04.94 по 21.06.94 года (54 дня). Мать больного очень странно, почти агрессивно отреагировала на госпитализацию сына: придя на беседу к врачу, заявила, что делать ему здесь нечего и настаивала на его выписке. Лишь после длительных разъяснений согласилась, что госпитализация для сына возможно и необходима. Больной в период пребывания в больнице жаловался на трудности концентрации внимания, ослабление памяти, снижение работоспособности, страх сорваться и проявить агрессию к окружающим, на утрату чувства собственного «я», заявлял, что он живет как автомат, что все бессмысленно, что у него на душе бывает тревога, когда кажется, что все плохо и нет выхода. Получал амитриптилин, френолон, реланиум. В отделении больной был спокоен, общался с больными, играл на гитаре, в беседах с врачом был вежлив, но как позже выяснилось, неоткровенен. Мог сказать, что он недостоин жизни, но от дальнейших расспросов уклонялся. Был осмотрен психологом 30.05.94 года, который отметил, что интеллектуально-мнестических нарушений нет. На первый план выступало своеобразие эмоционально-личностной сферы: преобладание пассивной внутренней установки, эмоциональная невключенность, отгороженность, фиксация на болезненном состоянии, формирующая тенденцию на самоограничение и сужающая, примитивизирующая жизненное пространство (снижение уровня притязаний). Больной отмечал улучшение своего состояния и планировал продолжать учебу в институте. Был выписан с реабилитационным диагнозом: «Деперсонализационный невроз у органически неполноценной личности».

После выписки из больницы лекарств не принимал, продолжал посещать институт, с трудом учился, испытывал слабость, потливость, плохо спал ночами, были суицидальные мысли. Два предмета за 4-й курс не сдал, они были перенесены на осень. Летом должен был ехать с родителями на Юг, но сам предпочел госпитализацию в ПБ № 3 и был госпитализирован.

Находился на стационарном лечении с 23.07.94 по 26.08.94 г. (34 дня). Жаловался на постоянную изменчивость своего состояния, противоречивые желания. Очень плохо переносил нейролептики: даже на небольших дозах галоперидола возникал выраженный нейролептический синдром. Было решено провести больному курс инсулинотерапии, но на 20 единицах инсулина наблюдалось сильное возбуждение: был суетлив, ел и курил одновременно, отказался от продолжения лечения. Был выписан с улучшением с диагнозом «Шизофрения» под динамическое наблюдение ПНД по месту жительства.

В сентябре 1994 года продолжил учебу на 5-м курсе института. Учиться не мог. Планировал оформить академический отпуск, посещал дневной стационар при ПНД, где после введения ему 1,0 модитена-депо появилась значительная скованность, неусидчивость, перестал есть и спать. Сам пришел в приемный покой ПБ № 3 и был госпитализирован. Третья госпитализация продолжалась 25 дней, с 25.11.94 по 20.12.94 г. После дезинтоксикационной терапии состояние значительно улучшилось. Был выписан домой с реабилитационным диагнозом: «Фобический невроз у психастенической личности». Продолжал учиться, сдал задолженности за 4 курс. Очень хотел закончить институт и стать хотя бы врачом-физиотерапевтом.

Вскоре на вечеринке кто-то из парней шутя, сдавил ему голову, прижав ее к туловищу. Ощутил сдавление правой скулы, после чего возникла резкая заторможенность, невозможность управления собой, потеря сил. Не мог продолжать учебу, оформил академический отпуск. Дома был бездеятелен, лекарства принимал нерегулярно. Временами появлялось внутреннее беспокойство, тревога, суицидальные мысли, нарушался сон. Вновь был госпитализирован в ПБ № 3 с жалобами на пониженное настроение, плохой сон. Находился на лечении с 27.02.95 по 19.04.95 г. (51 день). Получал триседил, амитриптилин. Нейролептики всегда переносил очень плохо. Принимал их неохотно. Больной и его мать отказывались тогда от оформления группы инвалидности, от систематического приема лекарств. У матери была уверенность, что у сына не болезнь, а «просто проблемы», с которыми можно справиться без лекарств. Выписан с диагнозом: «Шизофрения параноидная»

После выписки устроился санитаром в приемный покой ГБ № 57. С работой справлялся с трудом, был замкнут, мрачен, отгорожен. В состоянии депрессии нанес себе порезы на предплечье и шее. Находясь в своей квартире с бабушкой, закрылся в ванной комнате и нанес порезы на предплечья и шее. Сам вышел из ванной и сказал об этом бабушке. Был госпитализирован в реанимационное отделение института Склифосовского, откуда был переведен в психосоматическое отделение. Лечился там более месяца и был выписан в августе 1995 года. В сентябре 1995 года восстановился на 5-ом курсе мед. института и весь учебный год посещал занятия. К психиатрам не обращался. Лекарства не принимал и психотическая симптоматика продолжала нарастать. Больной постоянно ощущал уменьшение своей правой скулы, что сказывалось на его физическом и душевном состоянии. Поясняет, что он не мог общаться с окружающими в обычном ритме, уменьшение скулы мешало ему в этом. Часто возникало сомнение, в какой руке носить сумку: в правой или левой, на каком плече носить лямку от сумки. Вскоре на левой щеке стало появляться «свечение дяди Юры» (брата матери), которое наслаивалось на лицо больного и каким-то образом его «морально поддерживало». Затем на левую щеку стали наслаиваться лики других людей – отчима, матери и др. Со слов больного, на лице накопилось столько людей, что «глаза выходили из орбит». С этого времени, как считает больной, стала формироваться его душа. Согласился, что отчим (папа Игорь) главный в этой душе. Он и дядя Юра могли и могут распоряжаться его жизнью. В то же время больной тоже мог перевоплощаться в отчима и других людей в своей душе. Зимой 1995-1996 года впервые услышал «голос своей души»: женский, пожилой, исходящий из груди. Точно не помнит, о чем был первый разговор. Весной 1996 года последним на 5-м курсе был цикл психиатрии. Думал, что ему будет легко понять и сдать этот предмет, так как он сам больной. Но при посещении занятий по психиатрии на лицо стали наслаиваться лики больных людей, «душа начала больных людей на лицо выдавать». Наслоения на лице не давали ночью спать. Закончился пятый курс тем, что психиатрию сдать не смог, перенес на осень. Оформил академический отпуск на 1996-1997 год и устроился работать лаборантом на кафедру патанатомии. В этот период появилось навязчивое желание часто мыть руки. Стал постепенно сгибаться вперед в пояснице. Внутри тела «появились» души матери, бабушек, отчима, дяди Юры, умершего деда, друзей и др. Кроме этого, внутри живота запели песни «незнакомые мальчики». «Голоса душ» давали советы, как поступить в том или ином случае, больной мог сам перевоплощаться в душу отчима и др. Тем не менее, работал, общался с сотрудниками, выпивал с друзьями пиво, до сих пор этот период времени тепло вспоминает. Работал с трудом, брал в ПНД больничный лист, лечился в дневном стационаре, принимал поддерживающую терапию, но физически плохо переносил нейролептики. По инициативе отца, лечился в ПБ № 4 им. Ганнушкина с 06.06.97 по 11.07.97 года. Принимал: этаперазин, анафранил, феназепам, корректоры. Выписали с рекомендацией пройти МСЭК по месту жительства. После выписки проживал на даче у отца, а затем для прохождения МСЭК был госпитализирован в ПБ № 3, где находился с 25.08.97 по 24.10.97 г. (60 дней).

Жаловался на нежелание жить, потерю интересов, снижение работоспособности. Считал себя неизлечимым. Заключение психолога: «Нарушений памяти не выявляется (7-9-8-9). На первый план выступают стойкие депрессивные тенденции, слабость мотивационно-волевых механизмов регуляции поведения, аутизация, регресс на менее зрелый уровень эмоционально-личностного развития, снижение критичности. Выраженных нарушений мышления нет – имеют место случаи актуализации латентных признаков, некоторая замедленность темпа мышления. Вероятно наличие органического фона». 21.10.97 г. больному была оформлена 2-я группа инвалидности. После выписки из больницы проживал с матерью и отчимом. Ничем не занимался, все больше сгибался вперед, уже не играл на гитаре, почти не разговаривал, брился и мылся по настоянию матери, часто плохо спал, плохо ел, был тревожен, высказывал суицидальные мысли. Но о содержании своих переживаний не говорил никому. С 24.12.97 по 09.02.98 г. (47 дней) лечился стационарно в ПБ № 3, получал оланзапин, но видимого улучшения не было, ходил значительно согнувшись, непроизвольно мочился. Обследовался на кафедре нервных болезней, но выраженной патологии выявлено не было. Через год после оформления группы инвалидности перестал бриться и мыться, оброс. Уже не ходил согнувшись, а ползал по квартире, ел на полу. Тарелку с едой, которую мать ставила ему на стол, переносил сначала на стул, затем на пол, после чего ел. Отказывался от приема лекарств, просил не мешать ему умереть. Перестал даже курить. Ползая по квартире, совершал стереотипные движения – поглаживал голову руками, потирал колени, сплевывал. Лежал на постели, согнувшись в позе «лягушки», на вопросы не отвечал, был безразличен ко всему. По рекомендации врача больному стали капать в пищу галоперидол, и через две недели он стал более контактным, согласился на госпитализацию в ПБ № 3. Из квартиры вышел, согнувшись пополам, руки доставали до пола, таким же образом поднимался на 4-й этаж до отделения. С 28.09.98 по 18.06.99 гг. находился на стационарном лечении в ПБ № 3. При поступлении был отгорожен, малодоступен, лежал в постели. Сказал, что ходит согнувшись, так как болит спина, а спина болит после сдавления щеки, в этом - вся неполноценность его жизни. Полагает, что ему может помочь только пластическая операция, а в другие методы лечения он не верит. Отказывался от приема лекарств. 30.10.98 г. был консультирован профессором А.А.Недувой. «Состояние определяется наличием полиморфных расстройств, выражающихся в сочетании атипичных депрессивных, субкататонических, галлюцинаторно-параноидных, ипохондрических расстройств. Негативные проявления в меньшей мере касаются интеллектуальных и мыслительных процессов, а в большей мере в поведенческих расстройствах в виде аутизма и манерности. Диагноз: Раноначавшаяся непрерывнотекущая шизофрения из группы ядерных с депрессивно-кататоно-ипохондрическим синдромом. Было проведено лечение анафранилом внутривенно капельно до 200 мг/сутки, рисполептом 2-6 мг/сутки, пирацетамом, феназепамом. От сеансов ЭСТ больной категорически отказался. Постепенно больной стал выпрямляться, но не до прямостояния, общался с больными. Считал, что не может до конца выпрямиться, так как когда он выпрямляется, то его голова отделяется от туловища, и его придавливает какая-то сила, так как он выходит за размеры своего роста.

При назначении трифтазина у больного появилось ощущение мокрой кепки на голове, холода внутри головы и груди. К моменту выписки ходил и ел самостоятельно - за столом, ходил согнувшись, но уже значительно меньше, более охотно, без принуждения принимал лекарства, соблюдал гигиену. С июня по сентябрь 1999 г. жил дома, принимал лекарства, был на даче с родителями. Направлен в больницу для перекомиссии ВТЭК, так как самостоятельно никуда ходить не мог и не хотел. С 23.09.99 по 23.12.99 гг. (35 дней) прошел перекомиссию ВТЭК, получал галоперидол, амитриптилин, азалептин, оланзапин, циклодол. После выписки из больницы дома пробыл 3 месяца. Вновь усилились «голоса», которые были то добрыми, то злыми, появились мысли покончить с собой. Сам пришел в приемный покой и был госпитализирован. 07.07.2000 года был консультирован проф. С.Ю.Циркиным: «Состояние полиморфное. Имеет место псевдогаллюциноз, в том числе комментирующего характера, дисморфоманические убеждения, сенесто-ипохондрические расстройства, приступы паники, фобий, ритуалы. Диагноз: Шизофрения параноидная. Депрессивно-параноидный синдром». В октябре 2000 года после продления группы инвалидности больной был выписан домой. К тому времени у больного сформировались очень выраженные рентные установки, госпитализм. Ему нравилось находиться в больнице, даже за лекарством в ПНД ходить не хотел, был отрешен от реального мира. Дома лекарства принимал нерегулярно, был потлив, много пил воды, был выражен крупноразмашистый тремор конечностей, энурез днем и ночью, был неопрятен мочой в туалете, чем вызвал гнев отчима. С осени 2000 года амбулаторно получал этаперазин по 30 мг. в день, затем галоперидол-деканоат 1,0 в/м в месяц, корректоры, анафранил. На флюанксоле-депо 20 мг. были выраженный тремор, неусидчивость и тревога. «От безысходности», методом проб и ошибок был назначен Клопиксол-депо по 200 мг в/м 1 раз в 2 нед. вместе с циклодолом, анафранилом, и при выраженной бессоннице 25-50 мг. азалептина.

В октябре 2001 года больной впервые прошел МСЭК амбулаторно. Через 4 месяца он уже делал бабушке восстановительный массаж, ходил самостоятельно в магазины, оплачивал за бабушку коммунальные услуги, выразил желание работать санитаром, мыл окна и полы. Быстро уставал, наблюдалась потливость. На заработанные деньги покупал клопиксол-депо из расчета 10 ампул на 4 месяца. Сам ездил за лекарством. Постепенно стал сообщать о себе подробные сведения, которые раньше тщательно скрывал. Восстановил дружбу со школьными друзьями, летом ездил с ними и их семьями отдыхать на Селигер, встречается с ними и сейчас. Больной становится все более открытым, рассказывает все новые и новые подробности своего психического состояния и оказывается, что вся психотическая симптоматика появилась давно и никуда не исчезла, ни от галоперидола, ни от клопиксола, а только видоизменилась в положительную сторону. Сам больной отмечает, что галоперидол его сковывал, а клопиксол «влияет на функцию разумного поведения, заставляет говорить». На основные переживания по его мнению препараты не действуют. Да и он сам не хочет избавляться от «сформировавшейся души и ее деятельности». Он бы хотел избавиться только от сдавления скулы, именно это он считает болезнью и причиной своей сутулости. Год назад на похоронах друга мать и еще один приятель убедили больного носить корсет. К тому времени он забыл, как ходить прямо. Согласился носить корсет для того, чтобы вспомнить ощущения при ходьбе прямо и при этом остаться самим собой. В корсете больной стоял прямо, но в разговорах с окружающими было меньше душевности. Предпочел ходить прямо сам. Состояние больного в течение последнего года стабильное, внешне даже хорошее: ходит почти прямо, меньше потеет, больше общается, выполняет поручения и т.д. Когда же рассказывает о том, что происходит с его внутренним миром, понятно, что состояние далеко не благополучно. Будучи предоставленным самому себе, погружен в свои болезненные переживания: то «отрицает» зрачок, то воротник у рубашки, то брюки, которые не в тот день приобретены, то цвет какой-либо вещи, то части тела (например, ухо) и т.п. При этом летом подружился с девушкой, которую раньше знал. Пытался с ее согласия войти с ней в интимные отношения. Потерпев неудачу, посещал сексолога, обследовался, принимал лекарства, но отметил, что они плохо влияли на «состояние души». Пришлось смириться с импотенцией. Больной понимает всю трагичность своего положения и говорит, что после смерти матери он уйдет в интернат. Отношения в семье сложные, напряженные. Мать инвалид 1-й группы, у нее нет почек, находится на гемодиализе, больной пришел к нам один. Отчим – работающий пенсионер, «кормилец», но постоянно этим всех упрекает, требует идеальной чистоты и порядка. Больной говорит, что отчима боится так, как никогда никого не боялся. Дома помогает матери готовить пищу, стирать, гладить, мыть пол, ходит в магазин. В свободное время слушает радио «Шансон», читает мало, недавно прочитал какое-то произведение Диккенса. Ходил голосовать.

Соматическое состояние: Выше среднего роста (183 см), астенического телосложения, хорошего питания. На коже шеи справа и коже правого предплечья рубцы от самопорезов. Левая стопа деформирована. Сердце, легкие без выраженной патологии. Хронический пиелонефит.

Неврологическое состояние: Ходит в сгибательной позе. Со стороны черепно-мозговой иннервации патологии не выявляется. Сухожильные рефлексы слева несколько выше, чем справа. В позе Ромберга – тремор пальцев вытянутых рук.

Заключение окулиста: миопия слабой степени.

ЭЭГ от 14.08.2003: Умеренные общемозговые изменения биоэлектрической активности коры головного мозга с признаками дисфункции срединных структур. Межполушарной асимметрии и очагов эпиактивности нет.

Психический статус. Больной ориентирован правильно, держится свободно. Внешне спокоен, несколько медлителен, движения угловаты, сидит ссутулившись. На вопросы отвечает охотно, по существу, доступен. Временами совершает стереотипные движения руками (поглаживает волосы на голове, потирает колени) или покачивается. Жалуется на сужение правой скулы на 1 см., подавленное настроение, безысходность своей житейской ситуации, постоянную изменчивость своего состояния, наличие «голосов» внутри головы и тела, навязчивости. Сведения о себе сообщает подробно и откровенно. Но в целом анамнестические сведения излагает непоследовательно, расплывчато, неточно датирует события своей жизни и особенно возникновение тех или иных расстройств. Рассказывает, что сформировавшаяся у него в 1995-1996 годах душа, располагается внутри всего его тела и содержит в себе души живых и умерших родственников, а также друзей и незнакомых ему людей. Эти души живут своей жизнью. Схематично изображает строение своей души: в правом бедре душа бабушки Евдокии Федоровны, светлого цвета, в левом бедре, не по всей окружности – душа матери, коричневая, души отчима и дяди Юры перемещаются, могут управлять его судьбой через систему свечения. Так, если появляется желтая линия – это свято, все значит хорошо, а временами через свечение возникает потеря чувствительности, тело становится как «отлежалое», настроение снижается. Как бы плохо больной не относился к отчиму, он все же считает, что отчим в его душе – главный. Души других людей – бабушки Златы, умершего деда и других непостоянны. Больной может спрашивать у них совета о жизни, или погоревать с душой мамы. Три мальчика висят на веревках и поют песни, они предназначены помогать ему жить, переживают за него и не дают впасть в уныние. Мальчиков зовут – Паркопан, Ананий и Юра – сын дяди Юры. Паркопан может взлететь на голову и потанцевать, а больной может разрешить ему жить в душе там, где он хочет. Есть еще мальчик «звездочка», это - святой, он знает положение всех душ, копирует настроение больного, может заставить его что-нибудь сделать, например, помыть посуду. Больной говорит о нем: «Он веселый, смеется, хороший он». Есть еще мальчик Чегрыш, он перемещается от лба до подбородка и может менять форму: от круглой до цветкообразной в виде пятилистника. Он может кататься где хочет, он полезный, если он в голове, то больной может идти в толпе своим путем, и его ничто не отвлечет. Чегрыш смеется, радуется, не дает унывать. С ним «башка соображает лучше». Есть еще внутри тела духовная серебряная нить с серебряными шариками, которая тянется от левой щеки до правого голеностопного сустава. Эта нить служит для ориентации. Больной поясняет, что если он потерялся в мире, но внутри видит эту нить, то это свято и все нормально. У него еще есть проблема с узнаванием самого себя. Поясняет: «Смотрю на руки и не могу узнать, возникает ощущение, что сам себя потерял и не могу найти, а когда вдруг нахожу, то тут же боюсь и ухожу». Иногда возникает желание исчезнуть совсем, так как не знает, что делать. Говорит, что память зависит от того, в какой руке носить вещи (сумку). Носил в левой руке – надо ответственно учиться, поддерживать в душе порядок. Если носить вещи в правой руке, то можно потерять память, «чтобы память осталась, надо два времени соединить».

Дома больной соблюдает массу ритуалов: надо определенным образом встать, надо поставить обувь, чтобы правый башмак выступал вперед по отношению к левому, надо прикоснуться к двери или шурупу в замке и т.д. Тем не менее, соблюдает гигиену, выполняет обязанности по дому – моет посуду, полы, стирает, гладит, ходит в магазины, распространяет рекламу в метро и других местах, охотно откликается на просьбу помочь бабушке или соседям. Ездит один к бабушке, оплачивает за нее коммунальные услуги, соседям делает внутримышечные инъекции или массаж. При общении с людьми может влиять на них, а они на него, он это чувствует, но особого значения этому не придает. Больной тепло относится к матери. Он вообще добрый, но в то же время, рассуждая о смысле жизни, о вере в Бога, упрекает мать в том, что она совершила грех, прелюбодеяние: разошлась с отцом и вышла замуж за разведенного, поэтому он расплачивается своей болезнью за ее грех. Приводит примеры из Евангелия, что так делать не надо. В беседе, может пошутить над собой, но критики к болезни нет, уверен, что «все проблемы от щеки».

Терапия в настоящее время: клопиксол-депо по 200 мг в/м раз 2 нед., циклодол по 2 мг 3 раза в день, анафранил по 25 мг 3 раза в день, азалептин – 50 мг на ночь.

Экспериментально-психологическое исследование от 02.12.2003 г.

При обследовании контакт с больным продуктивный, ведет себя спокойно, раскрывает свои болезненные переживания, с оттенком безысходности рассказывает о житейской ситуации. Фон настроения снижен. В эксперименте работает добросовестно. Выявляется сохранность основных мыслительных операций. При обобщении большую часть заданий выполняет на категориальном уровне и эпизодически продуцирует как латентные основания, так и своеобразные, отдаленные признаки предметов и понятий с последующими расплывчатыми, паралогичными мотивировками и явлениями разноплановости суждений. Так, в опыте, «исключение» в ряду – балалайка, приемник, телефон и письмо, исключает балалайку и объединяет остальные предметы, объясняя «у балалайки звук распространяется недалеко, а другие предметы действуют на дальние расстояния, но потом правильно исключает письмо, и говорит, что остальные предметы звучащие.

Сравнивая понятия «ось и оса» рассуждает: «у осы есть жало, которое похоже на ось... оса по отношению к оси лежит в той же плоскости... они выглядят равносторонними... одинаково есть левая и правая половина... и т.п.

Опосредующие образы несколько неравномерны по уровню, но адекватны, соответствуют предложенным понятиям. При вербальном ассоциировании легко оперирует отвлеченными признаками.

Мнестические процессы не изменены.

Таким образом, при исследовании на первый план выступают нарушения в сфере мышления по типу искажения процесса обобщения, расплывчатости, паралогичности, признаков разноплановости.

Среди индивидуально-психологических особенностей выступает высокая степень внутреннего напряжения, аффективная насыщенность переживаний, депрессивные тенденции, склонность к дистанцированности, отгороженности, преувеличению враждебности окружающих, ориентация на внутренние критерии и оценки.

Беседа с больным

Больной входит нормальной походкой, но согнувшись в пояснице.

- Здравствуйте! Присаживайтесь, пожалуйста. Хотите нас о чем-нибудь спросить? – Нет, не хочу. – Как Вы себя чувствуете сейчас? – Сейчас грипп и состояние такое гриппозное. А психически более-менее нормально себя чувствую. – Совсем нормально? – Не совсем нормально, но со своей патологией я справляюсь. – Расскажите о своей патологии. С чем надо справляться? – Например, меня беспокоит сдавление скулы вовнутрь с правой стороны. Мы как-то с друзьями обнимались и меня так сильно обняли, что она вдавилась. – Кость вдавилась? – Да. – При этом деформация лица получилась? – Мне наплевать на лицо. У меня такое состояние оглушенное появилось и сжатие с двух сторон. Было очень больно. – Они нарочно это сделали? – Нет, это было случайно. – Скула так и остается вдавленной? – Да, эта проблема меня больше всего волнует. – Вы же 5 курсов медицинского института закончили. Как Вы себе представляете: вдавилась скула, но внешне это никак не проявляется? – Я не смогу Вам это объяснить и доказать. – А как можно это доказать? – Можно рентгеновский снимок сделать. – Вы были без пяти минут доктор. Как кость может вдавиться так, чтобы это не отразилось на лице? – Миллиметров восемь всего. У меня есть асимметрия, посмотрите. – Я бы не сказал. А Вы не думали хирургическим путем ее исправить? – Думал, но с основанием черепа лучше не шутить. – А где тут основание черепа? Скула и основание черепа? Вы ходили к косметологу, к хирургу, советовались, чтобы скулу исправить? – Ни разу. – Я был бы очень доволен, если бы исправили. – Так нечего же исправлять. – Это Вам нечего исправлять, а мне есть чего. – Значит, эта деформированная скула вызвала целый ряд психических расстройств? – Возможно, да. – Можно эти ощущения назвать психическими расстройствами? – Можно. – Можно сказать, что Вы с тех пор больны психически? – Я психически больной еще раньше был, но положение усугубилось еще и скулой. – Что Вы относите к своей психической болезни? – Я слышу «голоса» в области головы и в области живота. Немного трясутся руки и ноги. В течение шести лет онемела постепенно вся кожа. Когда иголочкой тыкаешь, то чувствуешь, а ощущение, как будто отлежал. Однажды утром я встал, и ощутил пустоту в лобной доле мозга, руки повисли как плети. Объяснить я это не могу, но сил это очень много забирает. – Давайте разберемся немного: что такое «голоса»? – Я считаю, что это моя больная душа так себя проявляет. – Вы слышите голос так же как мой? – Нет, внутри. – Но он такой же громкий? – Обычно потише. – Это знакомые «голоса»? – Да я их всех узнаю. – Эти люди живут сейчас? – Нет, дедушка у меня умер, а голос его остался. – А как «голоса» можно слышать из живота? Они как-то передаются внутри тела или Вы ушами слышите? – Я слышу их ушами. – Слышите ушами, но почему-то считаете, что они исходят из живота? – Да. – Как это может быть? Если, например, динамик поставить вниз, то можно сказать, что звук идет из динамика, который стоит внизу. А как Вы слышите ушами голос, который исходит из живота? – С появлением моей болезни и с тем, что надо было адаптироваться к социальной среде, у меня появился душевный взгляд и внутренние уши. С помощью этих внутренних (душевных) ушей я слышу «голоса». – Вы это слышите мозгом? – Да, наверное, мозгом. – А Вы различаете те «голоса», которые исходят из головы и те, которые исходят из живота? – Различаю. – Чем они отличаются? – Во-первых, я знаю по местоположению, откуда они исходят, а во-вторых, если из живота, то это как будто маленькие дети разговаривают со мной. А «голоса» из головы, это мои родственники, друзья. – А сколько их всего? – Штук пятнадцать. – Они между собой разговаривают? – У них система взаимосвязи отлажена там. – Они по «этажам» разговаривают? – Это я не замечал. – Они между собой что-то обсуждают? – Комментируют мои действия, обсуждают. – Вас обсуждают? – Окружающих людей тоже могут. – А события? – Тоже. – Они эрудированные? – Да. – Они могут знать то, чего Вы не знаете? – Да. Я многое сейчас узнал в связи с общей жизнью из их практики, но у них все равно больше запаса. – Они могут обсуждать какие-нибудь политические или научные проблемы? – Только в связи со здоровьем. – Они говорят о болезнях, о которых Вы не знаете? – Я эти болезни сам придумываю, а они это обсуждают и говорят, что я очень плохо придумал. – Зачем Вам придумывать болезни, когда Вы на 5-м курсе мед. института учились и многие болезни знаете? – В этом то мое горе, что я половину всех болезней придумываю сам. – Фантазируете? – Да. – Назовите какую-нибудь болезнь, которую Вы придумали, и которой нет в учебниках. – Например, я с радостью надел ремень, который мне подарил отец и под этим радостным впечатлением прожил целый день. Потом пришел вечером домой, пощупал ремень, а он оказался из кожзаменителя, а я люблю из кожи. Тот день я прожил с хорошим настроением, а потом у меня настроение изменилось на плохое. Передо мною стоит дилемма, как воспринимать тот день, с радостью или грустью? – Это значит, что Вы придумали новую болезнь? – Не значит. – Но Вы говорите, что придумывали себе какие-то болезни? – Например, такой бред был, что у меня нет ушей. – Вы это так и называете: «у меня был бред»? – Потому что я с доктором проконсультировался. – А если бы не проконсультировались? – Я бы назвал это извращением. – И это не было бы бредом? – Нет. – А «голоса», это бред? – Для меня не бред, а для Вас бред. – То есть Вы можете согласиться с докторами? – Я для себя это бредом не называю. Это позиция моей больной души. – Бывает, что эти «голоса» Вас ругают? – Бывает. – В чем они Вас обвиняют? – Бывают обычные мелкие неурядицы, и можно нарваться на «голоса». – Они все время следят за тем, что Вы делаете. Прямо к Вам обращаются или между собой говорят? – Прямо ко мне. – Хором или по очереди? – Я могу сразу два-три «голоса» услышать, а если больше, то это не воспринимается. – Давайте мы сейчас полминуты помолчим, а Вы послушаете, что они Вам скажут, и нам передайте. – Хорошо. - Что они сказали? – Горемыка, горемыка. – Вы себя считаете больным человеком? – Да. – Тело Ваше больное? – Больное. – В чем проявляется болезнь Вашего тела? – У меня ахилобурсит слева, тендовагинит слева на левом голеностопе, склероз позвоночника, сдавление скулы. – Вы говорили, что в Вашем теле перемещаются некие существа, Вы называете их по именам. – Да. – У них есть тело? – Я этого объяснить не могу. Я это вижу внутренним взором. – У них есть тело, голова, ноги? Человечки там? – Есть человечки, а есть светящиеся кружочки - «зайчики». – Они тоже одушевленные? – Тоже. – А человечки как-то перемещаются внутри? – Могут с колен переместиться на голову. Это надо постоянно душевный взгляд иметь, чтобы под контролем все это держать. – Вы можете ему приказать: «Куда ты полез, давай обратно слезай»?. – Сказать могу. – Он послушается? - Если душа ему прикажет, может быть, он и не послушается. – Вы все время говорите о душе. Душа живет совсем отдельно от Вас? – Нет, она в теле живет, но проявляется по-разному. – Она материальна? – Если смотреть душевным взором, то материальна. – Какого она цвета? – Белая с глянцевой поверхностью. – А Вы можете видеть души других людей? – Я за другими людьми ничего не вижу. – Когда Вы находитесь среди других людей, Вам комфортно? – Смотря с кем. Если я с друзьями нахожусь, то мне комфортно, в толпе тоже комфортно, если я не устал. – Бывает так, что Вы замечаете, как на Вас обращают внимание? – Да. Они видят, что у меня изменяется лицо, смеются. – Смеются прямо Вам в глаза? – Прямо в глаза. – Вы идете или едете в метро, и люди прямо в глаза Вам смеются? – Нет, такого не было. Но, проходя мимо кафе, я услышал смех в свой адрес. Я обернулся, они прямо на меня смотрели. – А бывает, что Вы слышите, как Вас называют по имени? – Не бывает. – Бывает так, что руки, ноги, тело Вам не подчиняются? – Такого не было. – А бывает такое состояние, как будто Вы парализованы, трудно двигаться? – Это, скорее всего психически. – Бывает, что трудно шевелиться? – Шевелиться не трудно, но как Вам объяснить... - Что-то сковывает Вас? – Это законы души мне запрещают что-то делать. Типа договора такого внутреннего. – Бывает, что у Вас на коже что-нибудь пишут? – Нет, меня только беспокоит, что онемела кожа. – То в одном месте онемеет, то в другом? – Нет. Постепенно, начиная с правой щеки, потом левая онемела, потом грудь, руки и так до ног. В течение шести лет все онемело, я посчитал. – Когда Вы почти не двигались, ползали, что это было? – Мне не на что было опереться, чтобы ходить прямо. Я мог ходить только согнувшись. Я мог выпрямиться, но у меня возникало такое состояние, как будто голова оторвана от тела. – Вы это чувствовали? – Тогда тело как будто не мое было. Я понимал, что это мое тело, но это не объяснимо. – Бывало такое ощущение, что внутри вообще ничего нет? – Такого не было. – У Вас были тяжелые депрессии? – Да. – Что Вы чувствовали? – Не хотел жить. – Тоска? – Да. – Подавленность? – Да. – В то время «голоса» меняли тематику, говорили что-нибудь? – Скорее всего, они молчали. – А бывало состояние приподнятости, активности? – Бывает, но я гашу это в себе. – Голоса в это время активируются? – Да. – И говорят какие-нибудь приятные вещи? – Не только приятные, но и ругаются: «Почему ты гасишь себя?» - Как Вы считаете, когда Вы заболели? – Я заболел психически перед поступлением в институт. – К тому времени уже были проблемы с ногой? – Да, ахилобурсит. – Тогда Вы говорили, что через ногу выходит энергия, это - психическое расстройство? – Я не считаю это психическим расстройством. – А что же Вы тогда считаете психическим расстройством? – Например, я был у бабушки на даче. Мы сели обедать. Потом дедушка с бабушкой пошли отдыхать как нормальные люди, а мне, чтобы не потерять энергию, надо десять километров пройти пешком, чтобы я почувствовал тонус к жизни. – Вы клин клином вышибали: энергия выходит, а Вы еще больше ее расходовали? – Нет, когда я иду, она не выходит, она во мне. – А когда останавливаетесь? – Тогда энергия через ногу теряется. Возникает состояние, что ты сходишь с ума. – Тогда еще не было ни голосов, ни светящейся души? – Не было. – А есть какие-то люди или силы, которые во всем этом виноваты? – Я никого не виню. – Вы верующий человек? – Да. – Вы можете как-то общаться со святым духом? – Я не воспринимаю его. Если бы он первый подал знак... - Вас лечили многими препаратами, какой бы препарат Вы выбрали? – Мы с Зоей Васильевной долго подбирали препараты и подобрали клопиксол. – Это самое лучшее? – Да. – Но, тем не менее, чувство скованности у Вас бывает? – Первые три дня после укола. – Вы корректоры не принимаете? – Я принимаю циклодол по одной таблетке три раза в день. – Вы замечаете, что у Вас нога дрожит? – Да, руки тоже иногда дрожат. – Когда Вы кушаете, это Вам мешает? – Если я обедаю с отчимом, то у меня все дрожит, а когда один ем или с мамой, то все нормально. – Вам знакома непоседливость, когда Вы лекарства принимаете? – Неусидчивость была. Мне вкололи один раз модитен-депо, как будто мотор включили, и он все время работал и работал. Я даже отдохнуть не мог. – Все время хотелось менять положение тела? – Да. – А на клопиксоле этого нет? – На этом препарате все хорошо. – Сухость во рту бывает? – Да. – У Вас были навязчивости: ударить кого-то? – Да. - Сейчас это продолжается? – Раньше я просто не знал куда деваться. Иду я, например, по улице, и в десяти шагах от меня идет женщина, и мне хочется подойти и ударить ее. Я сам себя представляю маньяком. Если есть возможность куда-нибудь свернуть, то я сверну. – Чтобы не ударить? – Пока контроль есть, я не ударю. – А контроль никогда не теряли. – Никогда. – Это было мучительно? – Да, мучительно. – А чтобы себя ударить или порезать? – У меня были суицидальные попытки. – А кроме этого, навязчивости были? – Нет. – Значит, только ударить или еще что-нибудь сделать? – Ребенка хочется обидеть, а я говорю себе: «А ты посмотри на того мужика, попробуй его обидеть». – «Голоса» помогают Вам бороться с навязчивостями? – Помогают. – У Вас ведь еще ритуалы защитные были? – Это кошмар. – И сейчас мучают? – Сейчас меньше. – А какие у Вас сейчас ритуалы? – Например, чашку, в которой я завариваю чай, надо поставить на блюдце, и положить ложку на блюдце так, чтобы носик пересекался с ручкой ложки. Если этого не сделать, ничего не будет, но у меня, почему-то дискомфорт в голове. – Еще какой-нибудь ритуал? – У меня в комнате в двери один шуруп вылетает постоянно. Я его как кнопку нажимаю туда, обратно. Если не нажму, то опять чувство дискомфорта. – И таких ритуалов у Вас много? – Штук десять, наверное. – Спасибо. Какие вопросы у врачей?

- Клопиксол как Вам помогает? – Почему мне больше нравится клопиксол, он по сравнению с галоперидолом действует на социальную сферу. Например, если бы я сидел, а люди о чем-то говорили, я бы не стал с ними разговаривать. Я бы сидел и молчал. А когда я принимаю клопиксол, мне хочется поговорить и сказать свое слово. – А почему без клопиксола Вы бы не разговаривали? – Я не разговорчивым стал последнее время. - Вы понимаете свое состояние? – Понимаю, потому что врачебное соображение есть, я учился. – Как медицинское образование Вам помогает? – Помогает не срываться, понимаешь, что потом это все пройдет. Стараюсь все держать в себе. – Вы могли бы объяснить, откуда все это взялось? – Я не знаю и не могу это спрогнозировать. Если бы я не знал медицины, я бы больше болел психически. – В каком отношении? – Сила воли у меня была бы не на то направлена. Я сейчас заставляю себя что-то делать благодаря силе воли. А если я не заставляю себя что-то делать, то я потакаю болезни и опять проваливаюсь в это состояние. – Вы не хотите исследовать свои переживания, может быть, написать об этом книгу? Ведь это могло бы быть интересно для врачей. – Нет, я не хочу.

- У Вас был суицид. Как это произошло, расскажите? – Я пошел работать санитаром в больницу. Работая санитаром, я постепенно приходил к выводу, что я полноценный человек, могу сказать свое «я» отчиму. Ко мне домой приехала бабушка, тоже сильный человек. И я подумал: как же я буду встречать отчима, когда два сильных человека сойдутся, а я буду «не в кассу». Мне тяжело объяснить, но я из-за отчима это совершил. Когда я приезжаю к отцу, у меня суицидальные мысли исчезают.

- Вы долгое время ходили согнувшись. Когда Вы стали ходить прямо? Как это произошло? – Ко мне пришли друзья и говорят: «Это не дело, что ты так ходишь». Они решили меня выпрямить. Попросили мою маму купить корректор осанки. Постепенно я стал привыкать к разомкнутой жизни. Потом снял этот корректор и стал ходить без него.

- Вы голоса только днем слышите или ночью тоже? – Нет, ночью я сплю и ничего не слышу.

Ведущий: Подводя итог нашей беседе, я хочу сказать, что Вы большой молодец: вместе с лечащим врачом побеждаете болезнь. Она все-таки отступает. Если сравнить Ваше состояние несколько лет тому назад и сейчас, то это большая разница. Вы ведете правильный образ жизни. Болезнь будет все больше и больше отступать. – Я с удовольствием был бы активнее, но у меня физическая слабость просто. – Когда можете, когда болезнь дает Вам возможность стать немного активнее, надо этим воспользоваться. Тогда эти «окна» Вашего хорошего состояния будут постепенно расширяться. Вы не ждите, когда болезнь сразу пройдет, а как только появится такое «окошко», Вы сразу чем-нибудь займитесь. Спасибо Вам. До свидания.

Обсуждение

Врач-докладчик. Статус больного настолько полиморфный и разнообразный, что в нем присутствует почти вся психопатология. Расстройства восприятия представлены деперсонализационным синдромом, куда входит и психическая деперсонализация и нарушение восприятия собственного тела. Имеют место зрительные, тактильные и слуховые (комментирующие, повелительные, контрастирующие) псевдогаллюцинации.

Больной депрессивен. Характер депрессии сложный. Есть также параноидный компонент: окружающий мир кажется враждебным.

Отмечается гипобулия, но не с крайним ее вариантом – абулией и мутизмом, который был в 1996 году.

Мышление больного - несколько замедленно, паралогично, имеется пустое рассуждательство, символизм. Статус изобилует навязчивыми мыслями, сомнениями, страхами, ритуалами, а также бредовыми идеями физического недостатка, одержимости, идеями воздействия. Присутствуют даже элементы парафренизации. Память, интеллект снижены, но без грубых нарушений. Социально дезадаптирован. Критики к болезни нет. По преобладанию симптоматики статус можно определить как галлюцинаторно-параноидный на фоне эмоционально-волевого дефекта.

Динамика заболевания. В преморбиде – упрямый, скрытный, спокойный, общительный. Заболевание возникло в юношеском возрасте с появления упорных сенестопатий, перешедших в паранойяльный ипохондрический бред с бредовым поведением (был уверен в наличии у него болезни ног, обследовался, лечился). Нарастала негативная симптоматика, снизилась активность, оскудела психическая деятельность. Экзацербация процесса произошла еще в 1990 году и выражалась в форме тревожно-депрессивного возбуждения, с деперсонализацией, беспредметной тревогой, страхом, чувством отчужденности к родным, контрастными навязчивыми желаниями. Далее развиваются бредовые идеи одержимости, воздействия, аффективные расстройства с суицидальными мыслями и попыткой. Все это, несмотря на лечение перешло в конечное кататоно-бредовое состояние (1998 год). Мне он представляется больным параноидной формой шизофрении. При систематическом лечении традиционными нейролептиками и антидепрессантами состояние больного немного улучшалось, но тут же ухудшалось из-за плохой переносимости лекарств. Больной получал практически весь спектр лекарственных препаратов, включая рисполепт и оланзапин. С октября 2000 года получал этаперазин, затем галоперидол-деканоат, но чувствовал себя плохо, ходил согнувшись, трясся всем телом, застывал на одном месте, наблюдалась выраженная потливость, слабость, утомляемость, дневное и ночное недержание мочи. Когда осенью 2001 года я назначила больному клопиксол-депо, моей заслуги здесь практически не было. Это заслуга фирмы «Лундбек», препараты которой более доступные больным по цене, чем другие современные нейролептики. Вторым критерием в выборе явилась депонированная форма препарата, а самое главное, это то, что я была уже тогда хорошо знакома с этим и с другими препаратами фирмы благодаря продуктивной работе предыдущего медицинского представителя фирмы Павла Владимировича Кирдина. Я в своей практике давно и широко использую препараты фирмы «Лундбек» - труксал, флюанксол в каплях, ципрамил. Попытка назначить флуанксол-депо 20 мг. в/м, учитывая выраженное апато-абулическое состояние, вызвало ухудшение: больного трясло еще больше, и вся симптоматика обострилась. После назначения клопиксола-депо в дозе 200 мг. в неделю первые 3-4 месяца заметных изменений в состоянии не было. Однако в дальнейшем состояние стало улучшаться и сам больной настолько поверил в лекарство, что покупал его на заработанные деньги.

Клопиксол-депо оказался единственным препаратом, который, как мне кажется, действительно помог больному. Очень прошу коллег поделиться своими мыслями о возможных путях конкретной помощи этому больному. Считаете ли вы возможным отмену клопиксола, или напротив, требуется увеличение дозы препарата? Имеется ли возможность просить ПНД о назначении этого препарата данному больному через КЭК бесплатно? Заранее благодарна всем, кто примет участие в обсуждении.

А.В.Павличенко Статус больного сложный. В целом его можно определить как галлюцинаторно-бредовой с абсессивным синдромом. Галюциноз комбинированный: вербальный, зрительный и тактильный. Трудно определить: это - псевдогалюциноз или истинный. Нет фундаментального признака псевдогаллюцинаций – синдрома воздействия, нет чувства сделанности. Отдельные галюцинозы как бы вытекают друг из друга. Сначала он как будто испытывает тактильные галлюцинации, но говорит, что это «голос». Галлюцинации по содержанию осуждающие, комментирующие, советующие. Это характерно для эндогенного галюциноза. Все виды галлюцинаций имеют голотимную окраску. Он говорил, что при депрессивном состоянии они обвиняют, а при гипоманиакальном - одобряют. Как трактовать его «душу», его «душевную жизнь»? Наверное, как галлюцинаторный, вторичный бред. Можно назвать его систематизированным фантастическим. По содержанию – это ипохондрический дисморфоманический бред: говорит, в частности, что скула у него сдавлена и «от этого все проблемы». Вторая фабула - этот галюциноз. Идеи отношения как будто бы есть: окружающие смеются. Но это не развернуто. Третья группа - абсессивные расстройства. Это и элементы контрастных навязчивостей, которые сейчас несколько поблекли, что часто бывает при динамике шизофренического процесса, и элементы ритуалов, которые стоят ближе к шизофреническим стереотипиям, чем к ритуалам в смысле навязчивостей. Ритуалы бывают для того, чтобы избавиться от навязчивостей. Например, моет руки, потому что страх заражения и т.д. У него этого нет. «Носик не пересекается с ручкой – дискомфорт, шуруп вылетает из двери – дискомфорт». Это ближе к шизофреническим стереотипиям. Расстройства мышления не очень выражены. Они, конечно, есть, но в клинической беседе отчетливых «ядерных» расстройств: соскальзований, резонерства, аморфности нет. Есть и символизм мышления, лежащий в основе продукции его бреда. Таким образом, статус, состоит как бы из отдельных диагностических рубрик: навязчивый синдром, галлюцинаторный синдром и бредовой синдром. Они не связаны друг с другом, что не так часто встречается и в чем проявляется атипичность этого случая. Аффективные расстройства не настолько выражены, чтобы на них акцентировать внимание. О динамике болезни. В анамнезе отягощенная наследственность. Отец, судя по всему, явно процессуальный больной, с бредовой системой. Следует отметить две черепно-мозговые травмы с реанимацией. Дебют болезни начался, скорее всего, с ипохондрических расстройств. Как назвать эти расстройства? Сразу ли возник паранойяльный бред или это «сверхценный бред», сверхценно-ипохондрические идеи? У больного бурсит. Его лечат травматологи. Больной фиксируется на этом. Здесь не столько превалирует сенестопатический элемент, сколько сверхценный. Смулевич называет это - сверхценной ипохондрией. Он различает ипохондрию навязчивую и сверхценную. Здесь поведение больше определялось сверхценным желанием избавиться от мнимых страданий. Бредовой синдром дебютирует, когда больному было двадцать лет после «сдавления» челюсти. На следующем этапе присоединяется галлюциноз, который несет атипию за счет экзогенных включений, последствий черепно-мозговых травм. Говоря о его суициде, я не согласен, что это - демонстративный суицид. Это суицид, который часто бывает у шизофреников, импульсивный суицид. Динамика заболевания положительная (сам больной это отмечает) за счет эффективности препарата «клопиксол-депо». Некоторые такие больные хорошо идут на зипрексе, некоторые на рисполепте, на азалептине. За счет редукции дефицитарных расстройств он стал активнее, живее, работает, а продуктивная симптоматика осталась на том же уровне, что и была. Отчетливый антипсихотический эффект клопиксола-депо не выражен.

А.Г.Меркин Я хочу сказать, что псевдогаллюцинации у больного есть. Они не всегда выходят на первый план. Если расспросить больного подробнее, то чувство сделанности обнаружится. Депрессии у него я тоже не наблюдаю. Тусклость, монотонность, эмоциональная уплощенность вызваны как раз дефектом больного.

М.Е.Бурно По-моему, это не есть параноидная шизофрения. Какая же это параноидная шизофрения, когда он мучается тоской, когда такие тягостные деперсонализационные расстройства, парафренные, ритуалы и вся эта полиморфная неврозоподобно-кататоническая психопатологическая каша, без бреда преследования. Временами становится полегче, потом снова тяжело. Смешение еще и псевдогаллюцинаторных (зрительных и слуховых) расстройств с бредовыми ипохондрическими. Для меня это все достаточно аффективно насыщенное шубообразное приглушенно-злокачественное течение шизофрении, когда острая и подострая психотика перемежается с межшубными неврозоподобными расстройствами, когда нет ярких, психотически остро очерченных шубов, они как-то смялись. Больному, конечно, помог клопиксол. Он показан здесь. Больной говорит: «Стал спокойнее, нет скованности, могу разговаривать, яснее увидел себя». Клопиксол подействовал таким образом, что больной стал, как говорится, упорядоченнее в жизни. Беспокойство сошло. Долго ли будет помогать клопиксол, трудно сказать. Но два года уже помогает. Я сорок лет наблюдаю, как помогают психотропные препараты - нейролептики, антидепрессанты. Помню, как еще сорок лет назад замечательно помогал английский стеллазин. Больные с шизофренической окрошкой начинали связно говорить, тяжелые параноидные пациенты просветлялись, переставали обнаруживать свой бред. Потом проходило несколько месяцев - и снова, при тех же лекарствах, все возвращалось, если, конечно, не превращать больных в роботов увеличением доз психотропных препаратов. Мы знаем, что в психиатрии психотропные препараты действуют иначе, чем препараты, например, в клинике внутренних болезней. Там можно гарантировать однозначное действие препарата. Нитроглицерин сработает расширяющее коронарные сосуды, мочегонное тоже сработает как мочегонное и никак иначе. А в психиатрии тот же самый препарат может сегодня успокоить, а завтра взбудоражить или совершенно не подействует. Или со временем перестанет действовать. Можно только гарантировать состояние психотропной оглушенности при больших дозах лекарств и еще, может быть, состояние искусственной взбудораженности антидепрессантами со стимулирующим действием. В случае с этим больным ничего не остается, как пробовать и пробовать различные психотропные препараты, дабы приготовить больного к психотерапии. Он очень нуждается в психотерапии. Манфред Блейлер уже в психофармакологическое время говорил, что вот в молодости нам так хотелось вылечить шизофрению, а с годами понятно стало, что это слово «вылечить» здесь не подходит. Тут, дескать, лечебно работает сама природа, шизофреник живет на свой лад, и надо помочь ему выживать его же особой дорогой. Много психиатрически и психотерапевтически интересного обнаруживается в разговоре с больным. Он говорит, например, что «голоса» - это его больная душа так себя проявляет. Он говорит: «душа сделала так, чтобы эти голоса стали моими родственниками, для того чтобы мне помогать». И они действительно ему помогают, сочувствуют ему: «горемыка ты наш». Он с ними советуется в трудных случаях жизни. Психиатр-психотерапевт не может не обращать на это внимания. Нужно поощрять эту природную работу души, помогать ей, говорить с ним о том, что ему интересно, выслушивать его подробно, искренне интересуясь «голосами», жизнью его больной души, помогать ему жить в его одухотворенном, психотическом, феноменологическом мире. Он, в отличие от Виктора Кандинского, не хочет исследовать свои псевдогалюцинации и писать о них гениальные работы (Кандинскому так поклоняется Ясперс в своей «Общей психопатологии»). Клопиксол сделал свое дело: несколько отделил личность от болезни, пригасив психотику, успокоил больного, подготовил для личностной, одухотворенной психотерапии. Теперь хорошо бы дружески, психотерапевтически войти в его больной мир, в то, что ему интересно (Диккенс, музыка, православие), чтобы он чувствовал, что мы теперь с ним «вместе», и помогать выживать.

А.Ю.Магалиф Больной очень интересен и в плане феноменологической диагностики, и в плане лечения. Начнем со статуса. Я согласен, что в статусе имеется полиморфизм, однако назвать его полностью полиморфным нельзя. Когда мы говорим о полиморфном статусе, то обычно имеем ввиду или острое аффективно-бредовое состояние с быстрой изменчивостью клинической картины, или застывшие, незавершенные синдромы в рамках «большого психоза». Наш больной, естественно, не находится ни в остром, ни в подостром состоянии, а основные психопатологические расстройства выстроены в галлюцинаторно-бредовой синдром. Остановимся немного на этом. Галлюцинации безусловно относятся к псевдогаллюцинациям, поскольку лишены проекции вовне, в реальный мир. Больной слышит «голоса» с помощью «внутренних душевных ушей». «Внутренним взором», «душевным взглядом» он «видит» светящиеся кружочки – «зайчики», «человечков», «души родственников» и пр. Мы так и не смогли выяснить, имеется ли у его псевдогаллюцинаций феномен сделанности, тем более сделанности чьим-то .............., т.е. не можем отнести их полностью к синдрому Кандинского-Клерамбо. Поражает яркость, фантастическая нелепость галлюцинаций и в то же время, их конкретность и смысловая проработанность (галлюцинаторные образы имеют цвет, размеры, имена и пр.). Его расстройства восприятий чрезвычайно разнообразны: от различных сенестопатий (онемение кожи) до галлюцинаций общего чувства, расстройств схемы тела (отделение головы от туловища, вдавление скулы «на уровне основания черепа», укорочение ноги). Эмоциональная окраска слуховых галлюцинаций все время меняется: то они комментирующие, то восхваляющие его, то ругающие, жалеющие: «Горемыка, горемыка». Прямой связи с его аффектом просматривается не всегда.

Бредовые расстройства. По форме его бред больше вторичный, т.е. вытекающий из расстройств восприятия. По содержанию он сложный. С одной стороны ипохондрический: он болен, у него множество болезней, подтверждением которых являются его ощущения. С другой стороны он нелепый, фантастический вплоть до бреда одержимости: все эти души, человечки, живущие на разных «этажах» его организма. Бред и галлюцинации тесно «взаимодействуют». Например: он придумывает несуществующие болезни, а «голоса» это обсуждают. Т.е. есть элементы и первичного бреда. Вычурность и нелепость галлюцинаторно-бредовых построений обычно встречаются при недоброкачественном течении шизофрении. Поскольку болезнь длится давно, мы должны бы были видеть в статусе грубые дефицитарные расстройства. Однако этого нет. Больной доступен, более, чем охотно беседует о своих переживаниях, признает, что психически болен, заинтересован в терапии. В беседе обнаруживаются расстройства мышления, однако они выражены умеренно. Естественно, что критика к болезни весьма формальная, однако на мой вопрос о том, можно ли его болезненные ощущения, вызванные якобы деформацией скулы назвать психической болезнью, он ответил: «Можно». А на вопрос о том, что он относит к своей психической болезни, ответил: «Я слышу голоса в области головы и в области живота». Подобный феномен можно объяснить только лекарственным патоморфозом. Тяжелый психически больной относится к проявлениям своей болезни почти также, как соматически больной: следит за лечением, зарабатывает деньги на лекарства. Мы многократно наблюдали случаи, когда галлюцинаторно-бредовые больные просили врача повысить им дозу нейролептика, потому что «усилились голоса». Конечно в статусе можно увидеть и дефицитарную, и кататоническую симптоматику. Больной гипомимичен, монотонен, эмоционально тускло рассказывает о себе, не задает вопросов, ходит, согнувшись вперед вследствие длительного кататоно-бредового состояния. И в то же время он ухаживает за бабушкой, работает, соседи отзываются о нем как о добром человеке. Все это тоже следствие терапевтического патоморфоза.

Несколько слов о течении болезни и о терапии. В анамнезе безусловная наследственная отягощенность психической патологией, вероятно от обоих родителей. Несколько травм головы, которые мало повлияли на интеллектуальное развитие, но видимо сыграли существенную роль в плохой переносимости нейролептиков и органической патопластике галлюцинаторных расстройств (яркость, конкретность и содержательная примитивность псевдогаллюцинаций). Заболевание началось в пубертатном периоде с психопатоподобных, обильных неврозоподобных расстройств, элементов метафизического мудрствования. Манифестация болезни произошла на первом курсе института с появления сенестопатий, немного дисморфоманического и ипохондрического бреда (одна нога стала якобы короче другой, через левую ногу «выходит энергия», «мышцы как желе» и пр.). С этого времени и на протяжении всех последующих лет поведение больного в большей или меньшей степени становится бредовым. Очень важно отметить, что бред в течение последующих лет постепенно усложняясь, принципиально не менялся. Его тематика развивалась через обострения, сохраняя основной стержень – деперсонализационно-ипохондрический. Это говорит о непрерывности процесса в отличие от отдельных приступов, где аффективно-бредовые конструкции и хронический бред могут быть не связаны между собой. Постепенно нарастала аутизация, присоединились аффективные, деперсонализационные нарушения и лишь элементы депрессивно-бредовых расстройств. В дальнейшем на первое место выдвинулись недоброкачественные, кататонические расстройства: стереотипы, ступор, вычурные позы и движения. Возникавшие послабления болезни, субремиссии обеспечивались только терапией. При отмене лекарств состояние сразу же резко ухудшалось. Таким образом процесс почти утратил спонтанную приступообразность. Если все же данный случай, учитывая депрессивные состояния, с большой натяжкой отнести к шубообразной шизофрении, то только к ее прогредиентному варианту. Я больше склоняюсь к диагнозу непрерывно текущей прогредиентной бредовой шизофрении с элементами шубообразности.

Анализ лечения отчетливо продемонстрировал ограниченные возможности фармакотерапии у больных с низкой толерантностью к побочным эффектам нейролептиков. После некоторого улучшения, упорядочивания поведения появлялось резкое ухудшение состояния, характерное для т.н. экстрапирамидно-психотических обострений (по И.Я.Гуровичу). В результате таким больным действительно приходится подбирать препараты методом проб и ошибок. В данном случае этим препаратом оказался клопиксол-деканоат. Не являясь сильным антипсихотиком, не влияя существенно на галлюцинаторно бредовой стержень болезни, клопиксол-деканоат обеспечил относительно неплохую терапевтическую ремиссию. Я думаю, что менять терапию опасно, надо продолжить успешно начатую социальную реабилитацию.