Обсуждение альтернативной гипотезы как необходимая часть экспертного заключения

Заключение специалиста на заключение комиссии экспертов ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского на Иванову О.Э. (фамилия изменена), 1960 г.р., обвиняемую по ст. 159 ч. 3 п. «б» УК РФ от 16 января 2003 г.

Настоящее заключение дано 5 ноября 2003 г. на основании:

ксерокопии заключения комиссии экспертов в составе А.А.Ткаченко (предс.), Н.К.Харитоновой, К.Л.Иммерман, Е.В.Королевой, проведших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. Сербского Ивановой О.Э., 1960 г.рожд., обвиняемой по ст. 159 ч. 3 п. «б» УК РФ;
ксерокопии акта амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы на Иванову О.Э., проведенной экспертной комиссией № 3 в составе А.Ф.Алексеева (предс.), Л.И.Буцало, Б.М.Живиной в психиатрической клинической больнице № 1 им. Н.А.Алексеева 18 октября 2002 г.;
ответа начальника психиатрической больницы учреждения ИЗ-77/2 подполковника вн. службы И.Б. от 20.06.03 на запрос адвоката Р.Б,

для ответа на вопрос: является ли обоснованным заключение комиссии экспертов Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. Сербского на Иванову О.Э.?

Анализ с формальной стороны

Заключение комиссии экспертов занимает 14 страниц, из которых 2 страницы – вводная часть, 8 страниц – анамнез, 0,5 страниц – сомато-неврологическое состояние, 1,5 страницы – психическое состояние и по 0,5 страницы – на обоснование и выводы. Таким образом, хотя требуемая пятичленная структура акта выдержана, ее основные части занимают несоразмерно мало места: 1,5 страницы на психическое состояние и 1 на обоснование и выводы – совершенно недостаточно, так как именно это составляет существо профессионализма экспертов в заключении. Но даже из 1,5 страниц психического состояния ему посвящено только полстраницы! Остальное – все тот же анамнез.

Однако, несмотря на основное внимание экспертов к анамнезу, и здесь мы сталкиваемся с грубыми расхождениями с данными амбулаторной СПЭ, которые явно точнее. Так, в стационарной СПЭ утверждается, что подэкспертная работала в школе до окончания 10 класса «секретарем парторганизации», хотя в амбулаторной СПЭ написано, что просто – «секретарем в школе». В стационарной СПЭ написано «работала посудомойщицей в детском саду», в амбулаторной СПЭ – «котломойщицей в яслях». В амбулаторной СПЭ читаем «закончила институт советской торговли», в стационарной – «техникум советской торговли». В амбулаторной СПЭ дается важное уточнение диагноза, выставлявшегося подэкспертной в 1990 году, которого нет в стационарной СПЭ, а именно указания на «фобо-ипохондрический синдром». В амбулаторной СПЭ в анамнезе описаны явления дисморфомании, которые в стационарной СПЭ помещены в психический статус.

Что касается описания собственно психического состояния, то самого описания как такового нет, да оно и не могло бы уместиться на полстраницы. Эксперты почти целиком ограничиваются сразу квалифицирующими, а не описательными терминами.

Тот же фундаментальный недостаток характеризует экспериментально-психологическое заключение – это сплошная квалификация, вместо описания, не сказано, какие экспериментально-психологические методики были использованы, не дано ни одного примера, подтверждающего очень важные и ответственные для диагностики находки. Эти находки, как и все экспертиментально-психологическое заключение в целом, никак не интегрированы в обсуждении и заключении экспертов, оно полностью игнорируется, хотя подлежало обязательному комментарию, так как противоречит выводам экспертов. Оно остается декоративным украшением, чисто внешним свидетельством использования объективных методов исследования.

Наконец, в обосновывающей части текста содержится много серьезных противоречий. Так, через запятую даются несовместимые по существу и значимости характеристики: «застревание на аффективно окрашенных переживаниях, эмоциональная неустойчивость, склонность к депрессивным реакциям...».

Далее утверждается, что подэкспертная «хроническим психическим расстройством не страдает, обнаруживает признаки истерического расстройства личности». Но любое расстройство личности относится к хроническим психическим расстройствам.

В обосновывающей части утверждается, что «присущие Ивановой с детства такие характерологические особенности, как эгоцентризм, эмоциональная неустойчивость, возбудимость, стремление к лидерству, ... усилились во время пубертатного криза». Однако в анамнестической части эксперты описывают совершенно другое: «по характеру формировалась замкнутой, стеснительной, ранимой, малообщительной, ... дружеские отношения налаживала с трудом.... После появления менструаций подэкспертная изменилась по характеру, она стала более жесткой в общении со сверстниками...». Мы видим грубое противоречие в диагностически важном пункте: характерологические особенности не «усилились», а «изменились».

И, наконец, беспрецедентное противоречие содержится даже в самом выводе. Эксперты заключают: «В настоящее время Иванова обнаруживает признаки ситуационно-обусловленной невротической депрессии, что не лишает ее способности осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, однако, препятствует ее возможности самостоятельно осуществлять свое право на защиту (ст. 51 УПК)». Здесь объединяется несоединимое. Если «в настоящее время Иванова обнаруживает признаки ситуационно-обусловленной невротической депрессии, что не лишает ее способности осознавать фактический характер своих действий и руководить ими», то это никак не может «препятствовать ее возможности самостоятельно осуществлять свое право на защиту (ст. 51 УПК)». И, наоборот: если ее нынешнее психическое состояние действительно «препятствует ее возможности осуществлять свое право на защиту», то она обнаруживает более глубокий уровень депрессии, чем невротический. Это последнее, судя по имеющимся в деле материалам, как раз и соответствует действительности, так как на запрос адвоката имеется ответ от 20.06.03 из психиатрического отделения при СИЗО-2 учреждения ИЗ-77/2 УИН по г. Москве, где с 04.06.03 содержится подэкспертная, следующего содержания: «с диагнозом: депрессивный синдром (в рамках эндогенного расстройства?). Суицидальные тенденции. Склонность к непредсказуемым действиям». Характерно, что предыдущий диагноз этого учреждения осенью 2002 г. был значительно слабее: «реактивная депрессия».

Я хорошо знаком и отношусь с пиететом к профессорам К.Л.Иммерман и А.А.Ткаченко, подписавшим данное заключение, но, к сожалению, оно представляет пример очевидной небрежности.

Анализ с содержательной стороны

Клинико-психопатологический подход, который является решающим и в судебной психиатрии, обнаруживает в тексте стационарной СПЭ достаточно убедительные и полные опоры для клинической концепции, которая экспертами даже не обсуждается. Между тем, смысл обосновывающей части заключения состоит в том, чтобы обосновывать предпочтительность определенной клинической концепции из нескольких альтернативных. Эксперты не только не выполняют это элементарное требование, они оставляют без всякого внимания приводимые ими же диагностически высоко значимые анамнестические сведения. Приведем те из них, которые не вступают в противоречие ни с какими другими сведениями.

«На протяжении всей жизни у Ивановой были перепады настроения: от радостного до подавленного. После психотравмирующих ситуаций у нее снижалось настроение, появлялось ощущение никчемности существования, безвыходности в создавшейся ситуации, суицидальные мысли, была одна суицидальная попытка. В эти периоды ничего не ела, ощущала замедленность времени. Затем эти состояния проходили самостоятельно... После рождения дочери у нее появилась ненависть к мужу и ребенку. Она отказывалась ухаживать за ребенком, кормить его, а в один из дней пыталась выкинуть дочь из окна. После этого она была проконсультирована частным психиатром, по назначению принимала галоперидол и через два месяца «вышла» из этого состояния». Муж подэкспертной также сообщил, что «по осени и по весне у нее бывают депрессивные состояния, она становится очень раздражительной, быстро утомляется, ее мучают частые головные боли. Он характеризовал испытуемую как оптимистку, но отметил, что именно в эти периоды у нее появляются уныние и подавленное состояние в течение последних 2-3 лет...».

Перед нами явные аффективные фазы, возникающие спонтанно, иногда провоцируемые психотравмирующими обстоятельствами, которые, однако только заводят эндогенный механизм, о чем свидетельствует возникновение атипичной депрессивной фазы на радостное событие – рождение дочери. На психотическую глубину состояния указывает потребовавшийся двухмесячный курс галоперидола. Это один из самых сильных нейролептиков. Невротические депрессии, реактивные депрессии, истерические реакции так не лечатся.

С этими данными нельзя не сопоставить свидетельство одного из потерпевших К. и др, о том, что Иванова была «очень коммуникабельная, общительная, участливая, предупредительная, готовая поддержать любую тему разговора, вникнуть в любые проблемы и не производила впечатления человека с психическими отклонениями», он характеризует ее как «тонкого психолога и актрису». В этом контрастном в сравнении с депрессивными фазами описании трудно не узнать по крайней мере гипоманиакальную фазу, сопровождающуюся, как известно, высокой успешностью любой деятельности и частыми авантюрными тенденциями.

Отталкиваясь от этой явной биполярности, мы можем ретроспективно увидеть, что такого рода биполярные фазы начались у Ивановой с подросткового возраста и неоднократно повторялись, возможно, на гипертимном фоне.

В детстве страдавшая боязнью темноты и замкнутых пространств, «стеснительная, ранимая, мало общительная», с трудом налаживавшая дружеские отношения, имевшая всего одну подругу, она с приходом месячных делается стеничной, активной, с чертами лидера, общественницей. Однако был период, когда страдала из-за своей внешности: нос казался длинным, уши – разной величины, собирала деньги на пластическую операцию. Сумела после первого провала поступить в МАДИ, а после годового академотпуска в связи с рождением внебрачного ребенка, восстановиться там. Второе замужество и уход мужа на ее 7-ом месяце беременности ввергает ее в депрессию с суицидальными тенденциями. Родила сына, устроилась котломойкой в яслях, сумела получить профессию бухгалтера, работала в двух местах. В 1986 году – второй брак. В 1990 г. в связи с тревогой, снижением настроения, страхом за свое здоровье и здоровье близких лечилась у психотерапевта с диагнозом «фобический невроз, фобо-ипохондрический синдром». В 1994 г. родила третьего ребенка, после чего развилось депрессивное состояние, лечилась у психиатра частным образом.

Итак, очевидно чередование спадов и подъемов настроения и активности, которые иногда выступали в виде неврозоподобных (фобических) синдромов, но иной раз требовали даже галоперидола.

С конца 1998 г. по лето 2002 г. подъемы и спады ее состояния пришлись на инкриминируемые ей деяния, характер которых предполагает значительный подъем активности, энергичности и настроения, тем более, что она – по свидетельству потерпевших – осуществляла свои авантюрные действия с легкостью и артистизмом.

Наличие так называемой истерической симптоматики, - «слабость в руках и ногах в конфликтных ситуациях, ощущение нехватки воздуха, ком в горле, самоповреждения», «заламывание рук», «бурная вегетативная реакция» при упоминании о детях и судебно-следственно ситуации, - является частым заурядным явлением у женщин с психическими расстройствами, обычным фоном, который не является альтернативой другим, более глубоким психическим расстройствам, хотя нередко заслоняет их своей яркой экспрессивностью. Так, хорошо известно и вошло в Международную классификацию болезней последнего 10-го пересмотра, что изменение настроения при депрессивном эпизоде (F 32) могут маскироваться раздражительностью, истерическим поведением, обострением предшествующих фобических или навязчивых симптомов, ипохондрическими идеями ... длительностью не менее двух недель.

Однако картина динамики психического состояния на протяжении 40 лет в конкретном жизненном контексте, так же как клинико-психопатологическая структура отдельных депрессивных состояний у Ивановой О.Э. соответствуют биполярному аффективному расстройству (F 31 по МКБ-10). В рамках этого расстройства «маниакальные эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от 2 недель до 4-5 месяцев, депрессивные до 6 месяцев и больше, те и другие часто следуют за стрессовыми ситуациями или психическими травмами, хотя их наличие не является обязательным... Ремиссии с возрастом укорачиваются, а депрессии учащаются и удлиняются».

Выставленный экспертами диагноз «истерическое расстройство личности с развитием в последующем психогенно обусловленных невротических депрессивных расстройств» не просто не обоснован ими, а грубо противоречит приводимым ими же многочисленным анамнестическим, клиническим и экспериментальным данным.

Так, экспериментально-психологические данные содержат явные признаки нарушения мышления процессуального характера, т.е. эндогенного заболевания.

Электро-энцефалографическое исследование выявило «признаки снижения порога судорожной активности, акцентированные в височно-затылочных областях левого полушария при гипервентиляции», что, наряду с указаниями на ушибы головы, свидетельствует о наличии органического фона.

Согласно МКБ-10, истерическое расстройство личности характеризуется стабильным в течение жизни стилем поведения, который нарушает жизненную адаптацию и характеризуется театральностью, внушаемостью, легким влиянием окружающих или обстоятельств, поверхностностью и лабильностью эмоциональности, постоянным стремлением быть в центре внимания и к признанию со стороны окружающих, неадекватной внешней обольстительностью. Это совсем не то, что описывается экспертами у подэкспертной. У нее отмечена истерическая окраска депрессивных состояний на психотравмирующие обстоятельства.

Таким образом, отсутствие обсуждения экспертами наиболее вероятной клинической концепции о наличии у Ивановой О.Э. биполярного аффективного расстройства сказалось в недопустимо кратком и небрежном описании психического статуса и полном грубых противоречий «обосновании» своих диагностических и экспертных выводов, адекватнее было бы сказать: видимости обоснования. Дальнейшее протекание психического заболевания у Ивановой О.Э. противоречит сделанным экспертами выводам. Наконец, грубое внутреннее противоречие самих выводов позволяет сделать вывод о совершенной необоснованности сделанного экспертами заключения и необходимости проведения повторной стационарной, желательно комплексной психолого-психиатрической, судебно-психиатрической экспертизы.

Ю.С.Савенко