Трансформация диагноза
Семинар проводил проф. В.Г.Ротштейн (14 декабря 2000 г.), врач-докладчик С.В.Исмаилова
Вашему вниманию представляется больная С., 1950 г. рожд. Поступила в Московскую психиатрическую больницу № 3 им. В.А. Гиляровского 03.07.2000 г.
Анамнез. Наследственность психическими болезнями не отягощена. Мать работала много лет прачкой, по характеру трудолюбивая, сильная, периодами "жесткая", настойчивая, настояла на переезде из Алма-Аты в Москву, когда отец потерял работу, а больной было 3 года.
Отец работал машинистом. По характеру мягкий, покладистый, трудолюбивый, умер в 53 года от инсульта. В семье взаимоотношения всегда были ровные, доброжелательные.
Наша больная в детстве перенесла скарлатину без осложнений. В остальном росла здоровой, веселой, активной. В школу пошла в 7 лет, училась хорошо, успевала помогать матери по хозяйству и заниматься общественной работой. Имела много друзей, участвовала в художественной самодеятельности, занималась спортом, активно помогала отстающим, нравилось быть нужной другим. Менструация с 13 лет. Гинекологический анамнез без особенностей. В 1968 г. поступила вместе с подружкой в институт химического машиностроения на вечернее отделение, т.к. на дневное было трудно поступить. Через полгода бросила учебу из-за размолвки с подругой. На следующий год поступила в тот же институт на дневное отделение. Училась успешно, по-прежнему была общительной, много занималась общественной работой, «всегда на виду». Отличалась влюбчивостью. Познакомилась с молодым человеком, встречалась с ним в течении нескольких лет. Вместе с друзьями и с молодым человеком ходили в походы на байдарках. В возрасте 25 лет вышла замуж. Выяснилось, что муж «тихо пьет», бил ее, пропивал вещи, был против рождения детей. Больная была вынуждена делать мед. аборты. Через 1,5 года развелась с мужем, жила с матерью, училась в институте.
В 1973 г. закончила институт, по распределению работала сначала в институте информации, затем 20 лет - в авиационном НИИ. Имела репутацию ответственного, добросовестного, отзывчивого человека, «висела на доске почета», встречалась с друзьями, ходила на вечеринки. В 29 лет вышла замуж повторно, муж был старше ее на 13 лет. Во время беременности наблюдалась врачами по поводу резус-конфликта. Родила ребенка, который неожиданно умер накануне выписки из роддома от пневмонии. Тогда впервые на 2 недели возникло постоянно подавленное настроение с тоской, апатией, казалось, что мир вокруг «мертв». Перенесла ангину с подъемом температуры до 40ºС. Вышла из депрессии самостоятельно, появилась уверенность, что «обязательно родит двух детей». Решила забеременеть от человека с резус-отрицательной кровью. Нашла такого, и в 32 года родила здоровую девочку. Через 1,5 года вновь вернулась к работе.
С мужем отношения не складывались, и по ее инициативе они разошлись, когда дочери было 2,5 года.
В 1985 г. поступила в аспирантуру, ездила в командировки, занималась общественной работой, пыталась в промежутках между работой ухаживать за дочкой, которая воспитывалась бабушкой. В этот период больная стала быстро уставать, ночами беспокоили боли в области сердца, «жила на кофе». Ночами работала над диссертацией. В 1987 г. появилось ощущение, что больше не может работать, «мозг сейчас закипит», испытывала физическую боль «внутри головы» от того, что нужно думать. В связи с этим давала себе отдохнуть 7-10 дней.
С 1987 года по 1992 г. эти состояния повторялись трижды. В 1992 г. защитила кандидатскую диссертацию. Казалось, что полна сил и все сможет. Настроение, судя по всему, было немного повышенным. Но, вскоре, из-за реорганизации на службе, пациентке пришлось искать другую работу, т.к. платили очень мало. Семья жила очень бедно, недоедали. В 1997 г. перешла в военную академию лаборантом, где в перспективе обещали преподавательскую работу. При низкой зарплате, объем работы был очень большим, приходилось работать ночами. Больная крайне уставала, чувствовала, как «голова внутри визжала», а она «ее насиловала», была физически и психически истощена. Пыталась работать в торговле, затем, лаборантом в химической лаборатории.
Постепенно утратила надежду найти работу в Москве. Появилось ощущение, что просто умирает от слабости и истощения. Поехала прощаться с друзьями, которые предложили ей в долг денег, чтобы она купила дом под Костромой. Заняла денег и переехала в деревню, где купила дом и пасеку. Мать и дочь отказались переезжать с ней. Дочь должна была поступать в институт, поэтому переезд был отложен. Пациентка тяжело переживала разлуку с близкими, обвиняла себя в том, что не может обеспечить их материально. Пыталась как-то устроить свой быт на новом месте. Поступила на работу в сельский магазин, обрабатывала огород, занималась пасекой. Очень уставала. За последние 1,5 года потеряла в весе 25 кг.
В первых числах мая 2000 г. была найдена друзьями у нее дома без сознания. Скорой помощью была госпитализирована в больницу поселка Нерехта под Костромой. Помнит, что ее осмотрел психиатр, что она плакала от бессилия и безысходности. После осмотра была стационирована в острое отделение психиатрической больницы поселка Никольское под Костромой. Испытала чувство страха, шок оттого, что находилась в психиатрической больнице, среди психически больных, чувствовала выраженную слабость, настроение было подавленным, тревожным. Через 3 дня пребывания в остром отделении ее перевели в санаторное отделение, где лечилась 3 недели. Перед выпиской пропал аппетит, появилось отвращение к еде, но, скрыла это от врача из-за того, что ей было психологически тяжело там находиться.
Выписана 26 мая 2000 г. Дома все лекарства сразу же выбросила, т.к. была уверена, что ничего страшного с ней не случилось, все, что происходит с ней - неправда. Вернувшись домой, застала дом разграбленным, пчелы на пасеке погибли. Испытала сильное потрясение от всего увиденного, начала сильно заикаться, ничего не ела. В тот же день, посоветовавшись с друзьями, решила уехать в Москву, т.к. не могла больше находиться в деревне из-за всего происходящего. Дома нашла своих близких крайне озабоченными тяжелым материальным положением. В течение недели искала работу, но не нашла. Не ела, плохо спала, снились кошмары. Уходила из дома, т.к. ей казалось, что стены дома давят на нее, не могла там оставаться. 4 июня 2000 г. была найдена матерью дома во время приступа, при котором голова была сильно запрокинута назад (больная сидела на стуле), свело мышцы шеи, почти не могла дышать, хрипела. Скорой помощью госпитализирована в ГКБ № 33 по поводу затрудненного глотания, спазма жевательной мускулатуры, заикания, сильной слабости в нижних конечностях.
19 июня на фоне лечения появилось небольшое улучшение: смогла пить бульон через соломинку. Выписана с диагнозом: «Синдром вегетативной дистонии, астено-депрессивный синдром». Рекомендовано обратиться в ПНД. Дома перенесла ангину, но лечилась домашними средствами, т.к. не было денег ни на лекарства, ни на еду. Физически еще более ослабела.
Настроение было резко сниженным, испытывала чувство тоски, тяжесть, «комок» за грудиной. Не спала, не ела. Испытывала затруднение при совершении любого действия, например, переходу через дорогу. Не читала, не смотрела телевизор, с трудом переносила громкие звуки и свет, появилось отчуждение к близким, высказывала идеи самообвинения. Беспокоили назойливые мысли о материальных трудностях, сомневалась во всем. Обратилась в ПНД с просьбой о госпитализации и была стационирована в ПБ № 3.
Соматический статус. Резко пониженного питания. Кожные покровы бледные. Дыхание жестковато. Единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление 115Х70 мм.рт.ст. Зев чистый, спокойный, налетов нет. Живот мягкий, безболезненный. Язык умеренно обложен беловатым налетом. Анализы в пределах нормы.
Неврологический статус. Астенизирована. Зрачки равные. Движения глазных яблок в полном объеме. Фотореакции сохранены. Лицо симметрично. Глотает свободно. Очаговой симптоматики со стороны ЦНС не обнаружено. Тонус мышц конечностей обычный. Сухожильные рефлексы равны. Патологических знаков нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Нарушений чувствительности нет. На ЭЭГ без очаговых нарушений. На эхо ЭГ смещения М-эхо нет. Третий желудочек расширен.
Психический статус. При поступлении больная ориентирована правильно. Контакту доступна. Сетует на материальные затруднения, на отсутствие улучшения жизни своих близких. При упоминании о дочери плачет. При этом отмечается затруднение речи, проглатывает слова. Рассказывает, что попытки найти работу (все равно какую) оказались неудачными. Испытывает угрызения совести из-за этого, отчаяние от безысходности в этой ситуации. Суицидальные мысли категорически отрицает. Дает согласие на лечение в психиатрической больнице. Поступила в острое отделение 3 июля. На фоне лечения отмечалось небольшое снижение депрессивных расстройств. Больная начала самостоятельно есть, общаться с окружающими, перестала плакать. 13 июля переведена для продолжения лечения в санаторное отделение, где повторился приступ без потери сознания с запрокидыванием головы назад, с тризмом жевательной мускулатуры, который длился около 15 минут, и был купирован внутримышечным введением реланиума. После чего 10 августа больная возвращается в острое отделение с ухудшением состояния, где проводилась терапия амитриптилином, аминазином, неулептилом. Состояние было относительно удовлетворительным, но периодически приступы повторялись. 11 сентября больная переведена снова в санаторное отделение. Отмечались депрессия с тоской за грудиной, плаксивостью, астенией, тревогой, склонностью к самообвинению, отсутствием аппетита. Испытывала чувства сжатия, в виде двух дуг, которые появляются у нее в эпигастральной области, сжимая область эпигастрия. Были присоединены аурорикс в дозе 300 мг в сутки, транквилизаторы и средние дозы нейролептиков. На фоне лечения наметился постепенный регресс депрессивной симптоматики. Больная стала немного активнее, уменьшилось чувство тоски, «ком» за грудиной не ощущала. Стала активнее общаться, ходила на прогулки, ждала маму, хотя, раньше это было в значительно меньшей степени. Сон восстановился, появился аппетит, но остаются выраженными астенические расстройства. Крайне высокая степень утомляемости: к вечеру больная чувствует себя как «выжатый лимон». Снижена память. Периодически, после каких-то эмоциональных нагрузок, возникает приступ в виде спазма шейных мышц и в меньшей степени, тризма жевательной мускулатуры. Самостоятельно справиться с этим не может. Испытывает ощущение «магнита» в затылке, который буквально "приклеивает" ее голову к подушке. На сегодняшний день психический статус в основном определяется астеническими расстройствами.
Заключение психолога. Больная первый раз обследовалась в 18 сентября. Растеряна, тревожна, фон настроения значительно снижен; голос тихий, срывающийся, иногда заикается. Жалуется на слабость, тревогу, нарушение работоспособности. При этом смысл обследования понимает, задание выполняет. Работает тяжело, с паузами и остановками, астенизировано, медлительно, каждое действие дается ей с большим усилием. Память значительно снижена. Динамика: 4, 6, 8, 9 и отсроченное воспроизведение с большим трудом 6 слов. Произвольное опосредование не улучшает запоминания, т.е. воспроизвела по методу пиктограмм шесть слов из одиннадцати. Значительно нарушена способность к концентрации, сужен объем внимания. Астенизация такая, что классическое обследование пришлось проводить два раза. В этот момент истинный интеллектуальный уровень определить было трудно из-за тяжелого состояния больной. В настоящее время продуктивность умственной деятельности крайне низкая: испытывает затруднение при выполнении простых заданий. Категориальный уровень решения задач доступен, допускаются отдельные ошибки, связанные с субъективно-аффективной установкой мышления. При более-менее правильно сделанной классификации объединяет уборщицу с лыжником: «поработал – отдохнул». Легко выполняет только задания, не требующие ориентировки в новом материале, например, пословицы объясняет правильно. Не справляется с устным счетом, испытывает затруднения при выделении существенного. Ассоциативный процесс замедлен, затруднен, ассоциации инфантильны, эгоцентричны, аффективно окрашены. На слово «болезнь» - человечек плачет, на слово «страх» - страшное существо. На слово «ссора» рисует череп с перекрещенными костями, говорит, что смерть ближе всего к ссоре. На слово «разлука» рисует стрелу, вылетающую из лука, что означает: стрела разлучается с луком. Суждения с налетом расплывчатости, чего при первом обследовании не было. Графика указывает на астенизацию и легкость возникновения тревожных реакций. Проективные методы показывают личностную незрелость, инфантильность, имеет место тревожность, аффективная неустойчивость, регрессивная реакция в ответ на стрессы, т.е. паника, чувство беспомощности, потребность во внешней опоре и поддержке, нереалистичность предлагаемых выходов из ситуации. Отмечается также выраженное депрессивное состояние, усталость, потребность в отдыхе. Таким образом на первый план выступает тяжелое депрессивное состояние, сопровождающееся значительным снижением работоспособности, астенизация, ослабление памяти, идеаторная заторможенность, медлительность, снижение концентрации и объема внимания, общее снижение продуктивности умственной деятельности. Отмечается личностная незрелость, инфантильность, беспомощность, регрессивные тенденции, усталость, легкость возникновения тревожных реакций. Спустя полтора месяца, стала существенно меньше астенизация, меньше депрессия. Сохраняется аффективная дезорганизация мышления, испытывает трудность выбора правильного решения, не может выполнить простые задания, впадает в состояние близкое к ступору. При этом можно выделить отдельные неадекватные ассоциации.
Вопросы к врачу-докладчику
- Скажите пожалуйста, есть ли положительная динамика в соматическом статусе?
- У нее улучшился аппетит, ест самостоятельно, спокойно, поправилась на 10 кг. Внешне выглядит спокойной, менее тревожной и апатичной, но истощаема. Физически слаба. Ее первоначальный вес был на 15 кг выше.
- Как она проводит свободное время?
- В свободное время она ходит на прогулки, общается с другими больными, с мамой, смотрит телевизор.
- Долго ли она смотрит телевизор и гуляет?
- Нет. На какие-то длительные прогулки у нее не хватает сил. Энергетический потенциал значительно снижен.
- С какими пациентами она общается и на какие темы?
- Обсуждает оформление группы инвалидности, т.к. материальное положение семи очень трудное.
- Проводилась ли психотерапия?
- Больная занималась с психотерапевтом. Было несколько сеансов. В связи с отпуском занятия были прерваны, но эффект был неплохим: уменьшилась депрессия Сейчас мы решили повторить цикл занятий, но к сожалению, усилились приступы. Субъективно она чувствует улучшение от общения с психотерапевтом, но после гипнотерапии приступы участились.
- Рентгенография черепа проводилась?
- Да.
- Там все нормально?
- Да.
Беседа с больным
- Проходите, пожалуйста. Садитесь. Как Вы себя чувствуете? Лучше Вам стало?
- Да, лучше.
- В чем стало лучше?
- Я, прежде всего, перестала заикаться, зубы разжались.
- Что значит: зубы разжались?
- Я, когда поступила в больницу, у меня были зубы сжаты. Я не могла есть. Потом, тоска за грудиной, она "размылась", я ее уже не чувствую. Настроение стало таким, что хочется выздороветь, "подняться".
- А чего не хватает для того, чтобы Вы себе могли сказать: Я здорова?
- Слабость сильная. Появился какой-то магнит.
- Что за магнит?
- Первый раз я его почувствовала, когда приехала в Москву в конце мая. До этого я лежала в больнице в Костроме.
- Вы почувствовали этот магнит, когда Вы после костромской больницы приехали в Москву? Как Вы его почувствовали, что это такое?
- Я села на стул, меня стало тянуть назад.
- Вы почувствовали, что Вас стало тянуть назад или Вы почувствовали, что в голове есть какая-то железка, вроде магнита?
- Мне казалось, что это как магнит. Я пыталась этому препятствовать, но голову тянуло назад.
- Значит, когда Вы говорите: "как магнит", то это Вы образное выражение употребляете? Просто Вы так объясняете свое ощущение?
- Да.
- Это не значит, что Вы в голове чувствовали какой-то посторонний предмет?
- Нет.
- Вы чувствовали, что Вас клонит назад, что Вы не можете удержать голову, одновременно у Вас челюсти сжались?
- Это произошло уже потом. Это произошло после.
- Сначала Вы почувствовали, что Вас клонит назад?
- Да. Сначала наклонились шейные позвонки, а потом стала грудь наклоняться так, что я не могла сидеть, начала задыхаться.
- Настолько Вас согнуло, что Вы начали задыхаться?
- Да, очень больно было.
- В таком состоянии Вас нашла мама?
- Да. Она пошла гулять с собакой, а когда вернулась, я уже хрипеть начала, потому что хотела позвать на помощь, но в горле пересохло все.
- Это случилось совершенно неожиданно для Вас? Вы перед этим чувствовали себя прилично?
- Перед этим мне было не очень хорошо в том плане, что у меня был стресс, когда я из больницы в Костроме вернулась, дом был разорен. Мне пришлось возвращаться в Москву. Я уже есть не могла.
- Значит, началось все с того, что магнит появился или с того, что Вы не смогли есть?
- Сначала я есть могла, рот у меня открывался, а после стресса, после магнита, когда подносила ложку ко рту, зубы стали сжиматься.
- Еще раз по порядку. Вы выписались из костромской больницы, обнаружили, что дом Ваш разорен и, что Вам надо ехать в Москву, вслед за этим, какие начались расстройства: с едой или с магнитом?
- Я не могла есть.
- Потому, что челюсти не разжимались?
- Нет. Просто не было аппетита. Я ничего не могла есть потому, что меня тошнило от еды.
- Просто организм не принимал пищи?
- Да. Еще я начала заикаться.
- Еще что появилось?
- Потом я перестала спать. Еще я не могла находиться в квартире, мне обязательно нужно было выйти на улицу.
- Почему Вам нужно было выйти на улицу?
- Было такое чувство, что я задыхаюсь в квартире. Когда я ложилась спать я не могла голову класть на подушку, начинала задыхаться.
- Что же Вы голову держали на весу?
- Я просто на высокой подушке спала.
- На низкой подушке не могли лежать?
- Да.
- Потом, какие расстройства появились?
- Заикание появилось. Я стала искать работу, но ничего не получилось, я стала заикаться сильнее. Есть я уже совсем не могла.
- Почему?
- Тут, скорее всего, приступ произошел. Я могла только пить сквозь зубы. А, на другой день после приступа у меня зажались губы и я уже пить не могла.
- Перед тем, как этот приступ случился, Вы расстроились, что-нибудь случилось?
- Я была в каком-то напряжении.
- Это Вы все время были в напряжении, а непосредственно перед приступом никакой неприятности не случилось?
- Я переживала постоянно, потому что не знала, как жить дальше. Когда я возвращалась домой, у меня появилось чувство, что я могу сойти с ума, надо быстрее ехать домой.
- А, что это за чувство такое было?
- Я сидеть не могла вообще. Я сидела на платформе и силой заставляла себя сидеть. Меня что-то заставляло вставать и ходить.
- А, что именно заставляло вставать? Тревожно было?
- Я не знаю, не могу сидеть и все.
- А, голова как в это время работала?
- Тяжесть была, во первых, тоска усилилась. От тоски в груди давило сильно и под ложечкой давило. Тоска и страх.
- Страх чего?
- Сойти с ума.
- Не было в это время в голове какой-то "каши", когда мысли перебивают друг друга? Почему такая идея, что сойду с ума, а не умру, например?
- Мне казалось, что я сейчас сознание потеряю.
- Когда Вы уже у нас лежали, эти приступы все-таки повторялись, когда как магнит в затылке?
- Сначала повторялся в 8-м отделении, но не очень сильно, а в 9-м отделении я уже чувствовала себя нормально. Думала, что меня скоро выпишут, но скоропостижно скончался мой бывший муж. Дочь в это время сдавала экзамены и для нее это было такое потрясение, что она тоже может попасть в такую же больницу и у меня снова приступ случился. Но, он был не такой сильный.
- Насколько я понял, приступов было несколько?
- Да.
- И, каждый раз это было связано с какими-нибудь неприятными известиями?
- Как поволнуешься. И, после того, как пошла на психотерапию, показалось, что участились приступы.
- Вы, насеансах психотерапии как-то нервничали, в напряжении сидели?
- Нет. Я полностью доверяла врачу, потому, что она по-человечески отнеслась и очень хотела помочь.
- Почему усилились приступы, непонятно?
- Непонятно.
- Теперь я бы хотел спросить о Вашей прошлой жизни. Вы же очень успешно работали. Вы учились в аспирантуре, защитили диссертацию, правильно? Как же получилось, что Вы потеряли работу и оказались вообще не у дел? Как это произошло?
- Я работала в оборонном комплексе. Перестали платить зарплату. Сначала платили с задержками. Я пять лет надеялась что ситуация изменится.
- Вы оставались на этом месте?
- Да. У меня была очень интересная работа. Я думала, что учиться дальше буду. Мне всегда очень нравилось учиться. Потом, надежды стали таять. Мы начали голодать, и я стала искать другую работу.
- После того, как Вы начали искать другую работу, Ваше материальное положение поправилось или, наоборот, ухудшилось?
- Ухудшилось.
- Так, что лучше бы даже не уходили с работы?
- Может быть даже и так. По крайней там можно было как то продержаться, а так пришлось начинать все с нуля.
- Когда у Вас была трагедия с резус-конфликтом, помните? Вы приняли нетривиальное решение: забеременеть от человека, от которого не могло быть резус-конфликта. Вам трудно далось это решение?
- Нет. Просто с первым мужем у меня не складывались отношения. Было два аборта. Роды были. Я боялась, что со второй беременности, с третьей начнется конфликт. Я боялась, что в моей ситуации так и будет, а мне очень тяжело было бы выдержать еще одну трагедию.
- Такой не очень приятный вопрос. Как же Вы вот так просто у людей спрашивали, какая у них кровь резус положительная или резус отрицательная.
- Ну, женщины вообще хитрые.
- Как же здесь может проявляться эта хитрость. Как тут можно схитрить?
- Я не знаю, как это получалось, но я старалась это сделать незаметно для человека.
- Что бы он не фиксировал внимание на этом?
- Да.
- Что это за ощущение под ложечкой, как будто два полукруга сжимаются?
- Иногда, бывает, что как будто стягиваются две дуги и хотят сомкнуться.
- Внутри, в животе?
- Нет. Под ложечкой. Как будто давит на всю поверхность, как будто что-то есть внутри и сжимает.
- И, по-прежнему сильно устаете?
- Я, когда пол мою, то могу донести только треть ведра воды.
- Это физическая слабость. А психологически? Вы устали, например, от нашей беседы?
- Я пока не устала. Я быстро устаю, когда читаю.
- Вы быстро устаете, потому что Вам не интересно читать?
- Я напрягаюсь больше.
- От чего Вы напрягаетесь?
- Приходится концентрироваться, чтобы читать.
- А, Вам трудно внимание концентрировать?
- Да.
- Вы себя лучше чувствуете утром или вечером?
- Когда сумерки, то тут однозначно хуже. Иногда бывает днем или вечером, но сумерки всегда хуже.
- А утром как себя чувствуете?
- Бывает, что хорошо, а потом, как-то немножечко "наваливается". Но, все равно, сейчас стало намного легче, чем раньше. Вера появилась в то, что я выздоровлю. Я улыбаться стала. Раньше я ходила, у меня лицо было как бы сжато, я не могла расслабиться. А, сейчас я могу спокойно разговаривать и улыбаться.
- Скажите пожалуйста, Вы сейчас понимаете, что Вы болеете?
- Да, я понимаю.
- А, мне доктор сказал, что когда Вы выписались из костромской больницы, Вы сразу же выбросили все таблетки, потому что решили, что здоровы.
- Я думала, что это просто случайность. Я думала, что я такая сильная, что я могу справиться с любой ситуацией.
- Хотели думать, что никакой депрессии не было?
- Я была в шоке от того, что я попала в эту больницу, потому что я такого просто не предполагала. Когда меня везли на машине, я думала, что меня везут в какую-то городскую больницу, где врачи более сильные.
- Вас ведь друзья тоже нашли в остром состоянии, перед тем, как Вас в костромскую больницу положили?
- Я смутно это помню. Я помню, что когда меня привезли в больницу, я заснула на стуле, а когда пришла врач, разбудила меня и сказала, что у меня был очень глубокий сон.
- У кого есть вопросы?
Вопросы врачей к больной
- Как Вы считаете, с какого возраста Вы душевнобольны?
- Я считаю, что я больна только вот сейчас. Хотя по жизни приходилось много плакать, но вроде поплачешь, а потом можешь опять смеяться.
- Ваша болезнь, как я понял, заключается в реакции на какие-то ситуации?
- Да, я достаточно остро реагирую на предательство, меня предавали близкие друзья.
- С какого возраста Вы считаете себя больной?
- Я всегда считала, что я здорова, а заболела совершенно случайно. Я вспоминаю Кострому и очень жалею, что я так рвалась из нее, потому что не знала, что болезнь может быть такой коварной.
- В чем коварство Вашей болезни?
- Я думала, что уже не попаду в больницу, а оказалось, что попала очень быстро в еще более тяжелом состоянии.
- Вы по характеру как-то изменились за последнее время?
- Да, характер у меня изменился. У меня раньше было много командировок, много встреч, много друзей, а сейчас я стала более замкнутой.
- Чем Вы это объясняете?
- Тем, что все не клеилось, личная жизнь не складывалась. Я решила, что у меня дочка есть, буду ее растить, больше мне ничего не надо.
- Какой Вы были раньше по характеру? Такая живая, веселая, энергичная, общительная, а потом вдруг «скисали» ни с того ни с сего?
- Обычно ни с того ни с сего не бывало, только если ситуация сложится так, что предадут, то плакать приходилось.
- А были состояния повышенного настроения, когда диссертация легко делалась, прилив энергии, казалось, что все под силу?
- Такие ситуации тоже были. Были такие, что еще капля и мозг не выдержит.
- Вы были веселой, любили шутки, прибаутки?
- В любой компании всегда весело.
- Вы обследовались когда-нибудь у эндокринолога?
- Нет. Я врачей не любила.
- Это ощущение «магнита» появляется в последнее время?.
- Оно иногда проявляется в слабой форме. Мне сейчас лекарства колют и все проходит.
- А, как быстро проходит?
- Мне укол сделают, я лягу, засну, а проснусь, уже все нормально.
- Если бы у Вас внезапно появились деньги или досталось наследство, Вы бы лучше себя почувствовали?
- Я бы лучше себя чувствовала. Хотелось бы быть полноценным человеком. Потому, что я хочу работать, так, как я работала раньше.
- Значит, материальные трудности не главное в Вашей жизни, главное сейчас Ваше состояние?
- В данном случае материальное положение важно очень, потому что, прежде всего, нужно физически выжить и восстановиться.
Врач-докладчик: - В нашей больнице пациентке выставлен диагноз: «Депрессивный эпизод умеренной степени с соматическими симптомами, истероконверсионные расстройства». Но, поскольку у пациентки состояние не спровоцировано психотравмирующими ситуациями, есть мнение, что это все-таки эндогенный процесс.
Ведущий: Определите пожалуйста, в какой системе диагностики Вы находитесь сейчас, в традиционной или в системе МКБ-10? .
- Если в традиционной, можно говорить о затяжной реактивной депрессии. И в качестве альтернативы предлагается диагноз вялотекущей неврозоподобной шизофрении с соматофункциональными расстройствами.
- Какие аргументы в пользу одного и в пользу другого?
- В пользу первого диагноза свидетельствует начало всех патологических проявлений после каких-либо выраженных ситуационно обусловленных психоэмоциональных стрессов с типичной депрессивной триадой: снижением настроения, чувством витальной тоски, астенией, идеаторно-моторной заторможенностью. За вялотекущую шизофрению свидетельствуют сенестопатические ощущения, немотивированный страх, деперсонализация, нарастающий аутизм, снижение энергетического потенциала.
- Вы склоняетесь к какому диагнозу?
- Ко второму.
- Спасибо.
Обсуждение
(К сожалению, обсуждение удалось записать лишь частично).
Участник семинара: Действительно, в преморбиде это синтонная личность. Можно говорить даже о циклотимической личности. Она энергичная, активная, действенная, защитила диссертацию. И, мы видим переход циклотимии в маниакально-депрессивный психоз. Считается, что в рамках циклотимии человек может стряхнуть с себя депрессию. Я видел таких больных. Но наступает этап, когда они сами уже не могут выйти из этого состояния. Психотравма спровоцировала, способствовала возникновению глубокой депрессии. В силу этого больная значительно снизилась, начались материальные проблемы, не могла устроиться на работу. В литературе мало пишется о психогении на фоне депрессии. Здесь, как раз, произошло это. Наслоились истерические реакции, как защитные реакции, как первичные примитивные защитные реакции. На фоне психотравматизации больная остро переживает тяжелое материальное положение. Конечно, развивается астенический синдром, даже вплоть до органической микросимптоматики. Мы смотрим на истерию как-то очень легко. Раньше, лет двадцать назад, в диспансерах больным с истерией и психотравмой, которую нельзя было разрешить, давали группы инвалидности. Потому, что ничего нельзя было сделать. У нашей больной тоже такая ситуация: психотравма не разрешается. Получается, таким образом, замкнутый круг. Можно поставить в настоящее время диагноз: «маниакально-депрессивный психоз с психогенной реакцией». Психогения не дает выйти из этого состояния. Лечение депрессии как-то смягчает картину, но выйти из ситуации не дает.
Ведущий: Да, диагноз здесь сложноватый. Я не могу забыть своих учителей, в частности Андрея Владимировича Снежневского, который призывал экономить собственные мозговые усилия. Он говорил: "Для того, чтобы их экономить, нужно цепляться за решающие аргументы, отбрасывая пока второстепенное". Наша больная яркий пример такого рода случаев, когда нужно, прежде всего, разделить, что главное, а что, нет. Первая депрессия возникла после смерти ребенка, потом семейные проблемы, материальные неполадки. Если мы в это погрузимся с самого начала, то наверняка потратим кучу времени и собственной энергии, и не до чего не доберемся. Поэтому, давайте поступим иначе, как учил Андрей Владимирович. Давайте посмотрим на основные вещи, определяющие течение болезни у этой больной. Попробуем посмотреть достаточны ли они для диагностики или нет. Я собираюсь рассуждать в рамках нашего традиционного представления о классификации психических болезней. Потому что с точки зрения МКБ-10 тут все достаточно понятно. Надо поставить несколько рубрик: повторный депрессивный эпизод в рамках биполярного расстройства плюс конверсии и плюс еще что-нибудь. И все будет в порядке. Это не очень интересно.
Теперь с точки зрения традиционной классификации психических заболеваний. Давайте попробуем определить ее статус. То, что он депрессивный, я думаю, ни у кого не вызывает ни сомнений, ни возражений. Правда, есть серьезные особенности. Во-первых, в нем присутствуют грубые истерические расстройства, грубейшие расстройства, до "дуги". Во-вторых, в статусе присутствует астения, тоже достаточно выраженная. Этот статус не позволяет решить диагностику, он только позволяет очертить круг дифференциальной диагностики. Это, действительно, может быть и маниакально-депрессивный психоз, и резидуальная органика, поскольку астения такая выраженная, и, конечно, шизофрения, и реактивное состояние. Депрессия со всеми этими особенностями не способна исключить ни одного из этих диагнозов. Все это может быть в рамках любого из этих четырех заболеваний. Поэтому нам придется привлечь какие-то дополнительные особенности, лучше из статуса, а если не получится, то из анамнеза. Опять-таки, в целях «экономии собственных сил», постараемся исключить то, что исключить легче всего. Легче всего исключить, как мне кажется, органику. По нескольким причинам. Во-первых, потому что, астения у нее чудная, постоянная. Она не проходит от того, что больная здесь, будучи не нагружена никакой работой, остается в состоянии астении. Кроме того, она не может читать, потому что вынуждена напрягаться и быстро устает. При этом, от достаточно длительной беседы здесь, в аудитории, которая предъявляет большие нагрузки, большие требования, она не испытывает чувства усталости. Это не органическая астения. К тому же, невропатолог ничего не находит, на рентгене ничего нет и т.д. Поэтому, мне кажется, что легче всего исключить именно органику. У нас остаются три возможности: маниакально-депрессивный психоз, реакции, шизофрения. Давайте дальше. Больная на протяжении своей жизни перенесла целый ряд аффективных фаз. Я насчитал их как минимум восемь. Первая была несомненно реактивно спровоцированная. Последующие трудно связать с очевидными психическими травмами. Формально описание ее статуса наводит, прежде всего, на предположение о маниакально-депрессивном психозе или циклотимии, в данном случае это не важно. Речь идет только о выраженности фаз и больше ни о чем. Но целый ряд вещей этому предположению противоречит. Я уже не говорю о тех особенностях статуса, который мы сейчас упомянули. Они не очень укладываются в представление о депрессии в рамках маниакально-депрессивного психоза. Здесь есть еще одно - личность. Настоящий маниакально-депрессивный психоз неразрывно связан с определенными особенностями личности. Когда я слушал анамнез, у меня вначале было ощущение, что именно так личность и описывается. Кстати, - упрек лечащему врачу. Анамнез собран не очень хорошо. Собран не анамнез жизни, изложена биография. Разница между анамнезом и биографией заключается в том, что биография есть перечень событий, которые пережил человек, а анамнез есть перечень психических статусов, которые были у человека на протяжении его жизни. А там об этом можно только догадываться. Так вот, вначале, когда она была влюбчивая, веселая, прекрасно училась, была всегда на виду, создавалось впечатление, что личность похожа на ту, которая присуща больным маниакально-депрессивным психозом. Но когда она потеряла первого ребенка, когда возникли сложности с резус-конфликтом, когда она подыскала себе партнера с резус-отрицательной кровью, то такое рассудочное поведение в рамках циклотивной личности быть не может. Ведь ее выбор сексуального партнера вообще не был связан с эмоциями. Он был связан, прежде всего, с необходимостью обеспечить нормальную беременность. Это абсолютно рассудочное поведение, чуждое циклотимным больным. Поэтому диагноз маниакально-депрессивного психоза ставится под сомнение. Дальнейшее течение болезни с появлением конверсионных расстройств и некоторых других, о которых я чуть позже упомяну, исключают этот диагноз. Реактивное состояние. Я не исключил его раньше, чем маниакально-депрессивный психоз, по одной существенной для меня причине. Вряд ли в аудитории есть хоть один человек, который бы мог предположить, что это чисто реактивная депрессия. Но, дело в том, что в рамках шизофрении описана такая форма, как латентная шизофрения. Латентная шизофрения описывается так, что психозы у больных возникают как реактивные. По клинике они не обязательно бывают чисто аффективными, они бывают и бредовыми, и галлюцинаторными, но по генезу они всегда как бы реактивные. Они никогда не возникают без реактивной провокации. И с этой точки зрения можно порассуждать применительно к нашей больной. Не исключено, что здесь речь идет о латентной шизофрении, потому что большинство ее психозов провоцировались психическими травмами. Если посмотреть на длинник ее болезни, на то, что происходило, начиная с тридцати лет, когда она первый раз перенесла депрессию, а сейчас ей пятидесят, то видно, что болезнь прогредиентна. И это проявляется в двух полях. С одной стороны у нее прогредиентная симптоматика: все больше и больше атипизируются депрессии. Они атипизируются путем прибавления к депрессии двух взаимоисключающих во всех случаях, (кроме шизофрении) расстройств. Расстройств истерического регистра и расстройств навязчивого регистра. И тот, и другой регистр у нее присутствуют. У нее была паническая атака. Сегодня она рассказала об одной. Помните, она испугалась, что сходит с ума. Это паническая атака. Это регистр абсцессивно-фобический. А с другой стороны, присутствие истерического регистра не нуждается в доказательствах, он на лицо. Еще Снежневский в 1962 году на своих лекциях говорил, что если Вы видите и то и другое одновременно у одного больного, то это шизофрения, и других аргументов быть не может. Это первое поле, в котором прогредиентность проявляется с полной очевидностью. Второе - ее социальная адаптация. Посмотрите, что с ней произошло. Я понимаю, что были очень тяжелые годы, которые мы все пережили. Но подумайте: успешная аспирантка, защитившая диссертацию, любившая науку, начинает заниматься торговлей, потом какой-то пасекой. В торговлю, правда, многие из "оборонки" уходили, нечего было делать, но пасека, деревня. Это поступки, нелепость которых была очевидна даже ее семье. У меня есть одно замечание. Поскольку лечащий врач тоже склонен к этому диагнозу, я абсолютно не понимаю назначения гипнотерапии. Еще Кербиков говорил, что при шизофрении гипноз противопоказан.
Лечащий врач: Она сама изъявила желание этим заниматься.
Ведущий: Она может хотеть, что угодно, но это решает врач.
Лечащий врач: У нас на кафедре профессор Бурно успешно занимается гипнотерапией. Противопоказана гипнотерапия там, где есть бред психического автоматизма, бред преследования и т.п., где возможны неадекватные реакции.
Ведущий: Но ведь у больной участились припадки, несмотря на то, что ей психотерапия очень нравится.
- Это как защитный механизм.
- Это объяснение, которое может быть правильным, а может быть неправильным. Факт заключается в том, что у больной участились припадки после психотерапии, которая ей очень нравилась. Нельзя больных шизофренией лечить гипнозом. Это шизофрения малопрогредиентная. Почему я в данном случае избежал термина вялотекущая, предпочитая термин малопрогредиентная, потому что вялотекущая в нашем сознании ассоциируется с непрерывным течением болезни. Здесь у больной есть очевидная приступообразность. Само наличие депрессии говорит о тенденции к приступообразности, а депрессия у нее несомненная. Это малопрогредиентная приступообразная шизофрения. И это важно потому, что дает шанс на ремиссию. Поэтому прогноз лучше, чем если бы это была просто непрерывная вялотекущая шизофрения. Это все, что я могу сказать. Есть какие-нибудь вопросы, несогласия?
- А ее конверсионные истерические расстройства в шизофрению укладываются?
- Конечно укладываются. Они еще больше укладываются, потому что они больно грубы. Ведь известно, что самые грубые истерические расстройства бывают при эндогенных заболеваниях, а не при психопатии. Истерических припадков я очень давно не видел. А, у нее даже "дуга". Дугу я видел один раз в жизни, когда выступал по телевизору Кашпировский. Тогда привезли из Казахстана больную, которая говорила, что он ее "закошпировал". У нее веки не открывались, и была самая настоящая "дуга", ее держали. Она шизофреничка, конечно.
И.С. Павлов - Крепелин говорил, что слишком много истерии, подозрительно. Кречмер описал два типа циклотимиков: деловых практиков и беспечных любителей жизни. В деловых практиков она вписывается?.
- Если бы мы смотрели больную, когда ей было 30 лет, после первой депрессии, я бы с Вами согласился, но с тех пор прошло еще 20 лет, и мы просто видим, что это за болезнь.
- Но психологи не выявили у нее процессуальных расстройств.
- Дорогие коллеги, ставить диагноз - это компетенция психиатров, а не психологов. Сейчас что-то странное происходит, когда врачи надеются, что психолог поставит диагноз. Это не задача психолога. Психолог - это какие-то дополнительные тонкости, которые Вам нужны, это психокоррекция. Но диагностика психических заболеваний - компетенция психиатра. Если психолог не поставила шизофрению, то она правильно сделала, это не ее работа.
- Как лечить больную?
- В общем, ничего не вызывает возражений, кроме гипноза. Небольшие дозы нейролептиков, конечно, нужны. Антидепрессанты нужны. Небольшие дозы нейролептиков с антидепрессантами. Каких именно - это надо подбирать индивидуально.
Лечащий врач: Ваши рекомендации в отношении группы инвалидности? Мне кажется, ее надо поддержать.
- Я с Вами согласен. Однако не все так просто. Мы можем ее сейчас отправить на ВТЭК, ей дадут группу, особенно с этим заболеванием, она успокоится, будет получать пенсию и все. Но тем самым возможность адаптации мы уничтожим. Надо все учесть. Если бы у нас были социальные работники, нормальные профессиональные социальные работники, которые позаботились о ней после выписки, то я бы сказал: не надо ей группу инвалидности, постараемся ее вытащить. Но, ведь нет сейчас таких социальных работников. Если больше нет вопросов, то спасибо всем за внимание.
