Социальная работа в психиатрии и права пациентов

И.В. Назарьин, А.Б. Богданов (Архангельск)

Согласно Конституции каждый имеет право на жизнь, свободу и личную неприкосновенность, на свободное передвижение, на свободу совести и вероисповедания, на свободу мысли и слова, на труд, на социальное обеспечение и бесплатную медицинскую помощь, на благоприятную окружающую среду.

Любой человек, живущий в социуме, имеет возможность отстаивать и защищать свои права самостоятельно или при поддержке определенных государственных и общественных институтов, в задачи которых входит обеспечение гражданских прав и свобод и контроль за их соблюдением.

Как правило, лица, страдающие психическими заболеваниями, в силу специфических обстоятельств далеко не всегда в состоянии не только отстаивать, но и осознавать свои права, поэтому помощь в решении социально-правовых вопросов может быть показана также экстренно как и медицинская, психиатрическая.

Зарубежный опыт и опыт отечественной психиатрии последних десяти лет показывает возрастающее значение профессиональной социальной работы в психиатрии в деятельности по защите прав и интересов лиц, страдающих психическими заболеваниями.

Не случайно социальная работа определяется Всемирной организацией здравоохранения как деятельность, близкая врачебной. Если основная цель психиатра – восстановление у пациента психического здоровья, то основная цель специалиста по социальной работе, работающего в психиатрии – восстановление социального статуса пациента, чего нельзя достичь без восстановления личности в правах. В связи с развитием психиатрических служб, основанным на биопсихосоциальной модели помощи, деятельность всех специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи проводится в рамках одного процесса – медико-социальной реабилитации пациента.

Настоящее сообщение посвящено описанию организации и опыта профессиональной социальной работы в структуре психиатрических служб Архангельской области.

Амбулаторное звено в архангельской психиатрии представлено Центром психического здоровья, включающим в себя службу наркологической помощи. В районах области действуют 2 психоневрологических диспансера, функционируют психиатрические кабинеты при центральных районных больницах. В настоящее время в амбулаторной психиатрической службе занята только одна ставка социального работника.

Стационарное звено в структуре организации психиатрической помощи представлено двумя крупными стационарами на 730 коек (ГУЗ «Архангельская областная психиатрическая клиническая больница № 1») и 550 коек (ГУЗ «Архангельская областная психиатрическая клиническая больница № 2»), расположенными в Архангельске, и стационаром в Северодвинске на 190 коек. В АОПКБ № 1 работают 3 специалиста по социальной работе (выпускники факультета социальной работы Северного государственного медицинского университета) и 12 социальных работников. В АОПКБ № 2 – 2 специалиста и 11 социальных работников.

Не секрет, что в большинстве психиатрических учреждений отсутствует бюджет развития. Денег хватает только на самое необходимое – медикаменты, питание пациентов и зарплату персоналу. К тому же традиционно психиатрические больницы предоставляют пациентам не только психиатрическую помощь, но также «крышу над головой», нередко только потому, что людям, не имеющим острой психической симптоматики, некуда больше идти. Психиатрические клиники г. Архангельска не являются исключением. До 70% рабочего времени специалистов по социальной работе и социальных работников расходуется на решение социальных проблем пациентов – жилищных, связанных с восстановлением утраченных документов, устройством нуждающихся пациентов в психоневрологические учреждения для социального обеспечения, а также социальным обеспечением недееспособных, находящихся под опекой стационара. В таких условиях сложно разворачивать и развивать психосоциальное направление в работе с пациентами. Выходом из создавшейся ситуации является эффективное использование правовых механизмов защиты гражданских прав и свобод пациентов психиатрических служб.

Например, до 1997 г. 35 – 40% несовершеннолетних пациентов детского отделения Архангельской областной психиатрической клинической больницы № 1находились в стационаре дольше положенного срока по вине родителей или опекунов. Последствия такой практики хорошо известны – это возрастание риска психологической напряженности у пациентов, снижение эффективности лечебных мероприятий, проявление последствий госпитализма. Многолетние обращения врачей отделения и администрации больницы в различные инстанции результатов не давали. В условиях систематического нарушения сроков пребывания пациентов в отделении создать эффективную терапевтическую среду было достаточно проблематично.

Деятельность первого специалиста по социальной работе в клинике началась с решения именно этой проблемы.

В соответствии с п. 2 ст. 5 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 1992 г. все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения. На основании ряда статей Семейного Кодекса, устанавливающих порядок выявления и устройства несовершеннолетних, оставшихся без попечения родителей и опекунов, был разработан механизм, сигналом к работе которого является решение лечащего врача-психиатра о готовности пациента к выписке. Он включает в себя 4 уровня вмешательства.

1. Своевременное уведомление родителей или опекунов о завершении курса обследования и лечения ребенка с просьбой приехать за ним в указанный срок.
2. Если по истечении двухнедельного срока после отправки уведомления ребенок из отделения не вывезен, то при отсутствии ответа с указанием объективных причин этого, на основании статьи 121 и статьи 122 Семейного Кодекса РФ, информация о положении несовершеннолетнего направляется главе администрации муниципального образования по месту постоянного жительства ребенка.

При получении такого письма органы опеки и попечительства в течение 7 дней обязаны принять меры по защите прав несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей, и содействовать возвращению его на постоянное место жительства, а в особых случаях содействовать его дальнейшему устройству.

Как показывает трехлетняя практика, в 70% случаев органы опеки и попечительства реагируют достаточно своевременно и ребенок возвращается домой или в детский дом (школу-интернат), откуда он поступал в стационар.

3. В ряде случаев органы опеки и попечительства отказываются принимать участие в дальнейшем устройстве обследованных и пролеченных в психиатрическом стационаре несовершеннолетних, подлежащих выписке. Иногда ситуация обостряется тем, что отсутствует какая бы то ни было реакция на обращение. Тогда принимаются дальнейшие меры. Информация о нарушении прав несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей, направляется в межрайонную прокуратуру по месту постоянного проживания пациента. На основании законодательства «О прокурорском надзоре» органы прокуратуры вмешиваются в ситуацию, что, как правило, приводит к достаточно быстрому и эффективному решению проблемы.
4. В тех случаях, когда проведенная на предыдущих этапах работа не привела к положительному решению вопроса, информация о несовершеннолетнем, оставшемся без попечения родителей с указанием всех известных обстоятельств дела направляется в Отдел по надзору за исполнением законов о несовершеннолетних областной прокуратуры. Как показывает практика, меры по решению проблемы после выхода на указанный уровень принимаются незамедлительно.

Следует отметить, что если в первое время применение данного механизма приводило к положительному результату на 3 и 4 уровне, то уже в 2002 году не было зафиксировано ни одного случая нарушения прав несовершеннолетних, касающихся сроков пребывания в психиатрическом стационаре.

Таким образом, предпринятые правозащитные меры позволили наладить лечебно-реабилитационный процесс в детском отделении. В настоящее время на базе отделения успешно реализуется совместный с норвежскими коллегами проект по применению методики «Открытый диалог», с детьми проводятся занятия по арт-терапии. Штатный социальный работник отделения активно принимает участие в реабилитационной работе в составе полипрофессиональной бригады.

Можно привести другие примеры эффективного поиска ресурсов для развития реабилитационной работы в психиатрическом стационаре в правовом поле.

Согласно Конституции каждый гражданин РФ имеет право на труд. Но проблема занятости лиц с психическими расстройствами всегда была достаточно сложной. Несмотря на то, что существует ряд законодательных актов, регламентирующих занятость инвалидов, рабочие места данной категории граждан имеются в наличии далеко не всегда. Основная причина – недостаточность финансовых средств.

Администрация Архангельской областной психиатрической клинической больницы № 1 в целях реализации права пациентов осуществлять трудовую деятельность, обратилась в ряд международных государственных и частных фондов с просьбой о финансировании проекта «Обеспечение занятости пациентов психиатрической клиники посредством организации швейного производства». Основной упор в заявке был сделан на то, что проект позволит реализовать право на труд до 100 пациентов клиники. Полный комплект оборудования для швейного цеха предоставило больнице правительство Канады. Дальнейшее развитие проекта проводится в тесном сотрудничестве с Архангельским городским отделением Всероссийского общества инвалидов, что позволит не только развернуть производство, но и взять на вооружение богатый опыт этой известной общественной организации по защите прав и интересов людей с ограниченными возможностями.

Субъект-субъектные отношения между пациентом и специалистами, участвующими в оказании психиатрической помощи, участие самого пациента в психосоциальной реабилитации и, наконец, адаптация пролеченного пациента в общество – весьма актуальный блок проблем, составляющих своеобразное узкое место в психиатрии.

Между тем, все вышеперечисленное является ничем иным как следствием реализации прав человека, и в практике психиатрических служб есть механизм, с помощью которого можно разрешить данные проблемы.

Второй год в Архангельской областной психиатрической больнице № 1 работает совместный с университетской психиатрической клиникой г. Тромсе (Норвегия) проект «Улучшение качества оказания психиатрической помощи АОПКБ № 1», при реализации которого особое значение придается терапии средой. Проект предусматривает не только полную реконструкцию одного из отделений больницы, но и влечет за собой принципиальное изменение всей работы клиники.

Эффективность проводимых социально-реабилитационных мероприятий во многом зависит от профессионализма специалистов, их осуществляющих, от умения мыслить системно и получать знания из самых разных областей. Особое значение имеет уровень правовой подготовки. Высока потребность в методической литературе, в разработках по социальному праву, а также в последипломном образовании специалистов по социальной работе и в их переподготовке.

Поиск ресурсов для развития социальной работы в психиатрии является достаточно сложной задачей. К сожалению, есть трудности бюджетного финансирования, недостаточное число квалифицированных кадров, слабая научная база. Но проблемы отступают, когда на первый план выходит обеспечение доступа лиц с психическими расстройствами к гарантированным законодательством социальным ресурсам наравне с «другими».

Позитивные изменения в деятельности психиатрических служб обязательно происходят, когда при планировании работы, финансирования и оказании помощи лицам с психическими заболеваниями учитываются их права и интересы.