Трудный диагноз
Семинар ведет А.Ю.Магалиф (16 января 2003 г.), врач-докладчик В.Ю.Кузнецова
Вашему вниманию представляется больной К., 1959 г. рождения. Поступил в московскую психиатрическую больницу им. В.А.Гиляровского 10 декабря 2002 г.
Анамнез. Психически больных в роду не было. Больной родился в Москве в семье рабочих вторым ребенком (со старшим братом разница 15 лет). Отец и дед злоупотребляли алкоголем. Отец по характеру был вспыльчивый, жестокий, волевой, но отходчивый. Мать больного умерла, когда ему было 8 лет от рака желудка. Больной посещал детские дошкольные учреждения. Перенес детские инфекции, частые простудные заболевания. Рос тихим, застенчивым, замкнутым, не участвовал в драках, за себя не мог постоять, обижали даже девочки. С раннего возраста испытывал страх темноты. С 6 лет увлекался пением, пел в хоре. В школе с 7 лет. Друзей среди одноклассников не было, те также часто обижали его, дразнили и били. Учился средне, не любил точные науки. После смерти матери успеваемость снизилась, стал прогуливать уроки. В 5 классе из-за неуспеваемости оставался на второй год. Когда больному было 12 лет, отец женился. Мачеха хорошо относилась к нашему пациенту. Больной стал спокойнее, успеваемость немного улучшилась, перестал прогуливать уроки. С этого возраста регулярно с отцом пил пиво в бане. После этого засыпал. Примерно с 11-12 лет отмечались колебания настроения. Были периоды пониженного настроения, когда ничем не интересовался, ничего не хотелось делать, труднее было думать, с трудом мог сосредоточиться, по утрам испытывал вялость, слабость. Еще хуже чувствовал себя вечером, когда появлялась тоскливость. Иногда такому настроению предшествовали неприятности, а иногда оно возникало спонтанно. Отмечались также периоды повышенного настроения, когда все получалось и удавалось. Часто такие состояния возникали перед праздником или каким-либо приятным событием и продолжались от одной недели до месяца. С этого же возраста отмечалась зависимость самочувствия от сезона: лучше было летом, хуже осенью и зимой. При учебе легко утомлялся, жаловался на головную боль, с трудом мог сосредоточиться. Точные науки не давались. Любил литературу, историю, географию. С 12 лет занимался в студии художественного слова. После 8 классов выпускные экзамены не сдавал, так как мачеха настояла на его обследовании и освобождении от экзаменов. Перешел в другую школу, где стал учиться в театральном классе при МХАТе, но через год был отчислен за неуспеваемость по русскому языку и математике. Поступил в вечернюю школу и одновременно учился в техническом училище на чертежника. С 16 лет начал заниматься каратэ и стал чувствовать себя более уверенным. Во время учебы в училище отправился с сокурсниками в турпоход на две недели. Там ежедневно выпивали до 500 мл. водки. Когда вернулся домой, впервые отмечалось так называемое состояние "невменяемости", когда не мог сосредоточиться, речь была несвязанной, с трудом выполнял простые действия, нарушился сон. Такое состояние длилось несколько дней. Мачеха давала ему успокаивающие препараты, и все обошлось. Училище и вечернюю школу закончил успешно, на "4" и "5". По окончании училища проработал по специальности в НИИ автоматики и приборостроения 1 год. В армии не служил, имеет психиатрическую статью в военном билете (ст. 8б). В 1978 году поступил в МГПИ им. В.И.Ленина на факультет общетехнических дисциплин. Продолжал выпивать в компании друзей. Никогда не опохмелялся. После первого курса (1979 г.) нашему пациенту пришлось взять академический отпуск, т.к. повторилось болезненное состояние, которое он определяет как состояние "невменяемости": не мог запомнить учебный материал, не мог связно выражаться, долго думал, постоянно переспрашивал, говорил об одном и том же, не мог сосредоточиться, снизился аппетит, нарушился сон (не мог заснуть, несмотря на прием снотворных средств). В связи с этим больной был госпитализирован в кризисное отделение 20-й городской больницы (многопрофильной). В ходе лечения состояние больного улучшилось, и он продолжил учебу. Снова выпивал в компаниях. В 1982 году, после ссоры с невестой, состояние больного ухудшилось: снизилось настроение, стал подавленным, нервничал, был раздражительным, не хотел никого видеть, не мог сосредоточиться, замедлилось мышление, речь, нарушился сон, отмечались страхи (боязнь выйти на улицу, страх переходить улицу, казалось, что все обращают на него внимание), отмечалась слабость, вялость. Вновь был вынужден обратиться в кризисное отделение 20-й больницы. После лечения продолжал учебу, женился. В браке прожил 13 лет, имеет двух сыновей. Отношения в семье всегда были сложные, конфликтные, в основном из-за пьянства. В 1983 году (на 3-ем курсе института) больной на занятии заспорил с преподавателем научного коммунизма. Заявил, что знает, как построить коммунизм, что в стране нужна демократия, свобода слова. При этом, очевидно, был возбужден (накануне выпивал с тестем). В связи с этим был вызван в деканат и оттуда доставлен в психиатрическую больницу № 15, где находился 2 недели. После выписки оформил академический отпуск. Именно в этот период был освобожден от службы в армии. Далее продолжил учебу. Институт закончил в 1985 году. С этого же года серьезно увлекся спортом (восточными единоборствами), занимался в секции по подготовке инструкторов по восточным единоборствам, преподавал детям. По окончании института работал учителем в школе, мастером слесарного дела. Затем работал в административно-техническом отделе при мэрии, при префектуре муниципального округа в комиссии по правам детей. В последующем часто менял места работы: работал дворником, охранником, продавал "Гербалайф". Последнее время работает дистрибьютором фирмы "Орифлейм". С 2000 года по трудовой книжке не работает.
Вновь ухудшение состояния отмечает в 1991 году, когда снизилось настроение. Стал подавленным, отмечались почти постоянная тревога, стойкое нарушение ночного сна, внимания, снижение аппетита и веса, слабость, утомляемость. В связи с этим обратился в клинику неврозов, где лечился около месяца с диагнозом "астеническое развитие личности, декомпенсация. Выраженное астено-депрессивное состояние". В ходе лечения состояние улучшилось. В последующем больной еще трижды госпитализировался в эту клинику (в 1994, 1997, 1998 гг.) с подобной симптоматикой. В 1997 году развелся с женой. В начале это был фиктивный развод для решения жилищной проблемы, но затем жена узнала о том, что у больного есть другая женщина, и развод стал фактическим. В 2000 году женился повторно, но через год брак распался.
С 1997 года состоит в обществе анонимных алкоголиков и с этого времени алкоголь не употребляет. (Был однократный срыв, но быстро обошелся).
В третий раз больной женился в 2002 году, но уже через полгода (осенью 2002 г.) состоялся развод. В связи с этим вновь стала нарастать апатия, снизилось настроение, стал подавленным, нарушился ночной сон, ухудшился аппетит. Опять обратился в кризисное отделение 20-й больницы и находился там на лечении в октябре-ноябре 2002 года. После лечения состояние немного улучшилось. 4 декабря 2002 года умер его отец; появились идеи самообвинения, казалось, что мог чем-то помочь отцу, но ничего не сделал, испытывал слабость, утомляемость, тревогу, неуверенность в себе, не мог сосредоточиться, нарушился сон, снизилось настроение, стал подавленным, не мог справляться с работой, похудел на 2-3 кг. В связи с этим больной обратился в ПНД и был направлен в нашу больницу. При поступлении пациент сразу поставил вопрос о трудоспособности.
Психический статус. Сознание ясное, ориентирован правильно. Контакту доступен, отвечает в плане заданного вопроса, но не всегда последовательно. Внешне опрятен. Сидит в однообразной позе, несколько напряжен, выражение лица грустное, мимика обеднена, умеренно заторможен. Речь несколько замедленна, голос монотонный, маломодулированный. Беседу прерывает вздохами и замечаниями о том, что тяжело вспоминать и рассказывать о своей жизни, особенно о последних событиях, о смерти отца. Жалуется на пониженное настроение, подавленность, тревогу, бессонницу, неуверенность в себе. Настроение снижено, обеспокоен своим состоянием, не знает как жить дальше, сможет ли работать. Говорит, что посоветовали обратиться в психиатрическую больницу, чтобы получить группу инвалидности. Ищет помощи. Острой психотической симптоматики не выявляется, суицидальные мысли отрицает. Дал письменное согласие на лечение. Получает сонопакс по 10 мг 3 раза в день, амитриптилин по 12,5 мг утром и в обед и 25 мг вечером, феназепам 1 мг на ночь, хлорпротиксен 50 мг на ночь.
Соматический статус. В анамнезе - язва 12-перстной кишки, но уже длительное время ремиссия. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски, чистые. Зев спокойный. Сердечные тоны звучные, ритмичные. АД - 140/90 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Р-скопия грудной клетки - патологических изменений не выявлено.
ЭКГ - синусовый ритм. Полувертикальное положение электрической оси сердца.
Заключение терапевта - язвенная болезнь 12-перстной кишки, ремиссия.
Неврологический статус. Жалоб нет, головные боли отрицает. Зрачки D=S, фотореакции сохранены, движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметрично. Тонус мышц конечностей обычный, сухожильные рефлексы D=S. Чувствительных нарушений не выявляется. Координационные пробы выполняет удовлетворительно.
Эхо-ЭГ - смещения М-Эхо нет. Расширение 3-его желудочка мозга умеренное, правого бокового - легкое, левого - нет. Умеренная внутричерепная гипертензия (низкая амплитуда пульсации Эхо-сигналов).
ЭЭГ - умеренное изменение ЭЭГ в виде дизритмии с признаками ирритации коры, дисфункции подкорково-мезодиэнцифальных структур мозга с нерезким снижением пароксизмальной готовности мозга. Межполушарная асимметрия неотчетлива.
Заключение невропатолога - очаговой патологии со стороны ЦНС не выявлено.
Психолог. Больной ориентирован во всех сферах. В контакте формален. На вопросы отвечает адекватно. Фон настроения снижен. Высказывает жалобы на утомляемость. Вял, монотонен, несколько заторможен, темп работы медленный. Инструкции усваивает и выполняет. Мотивация к исследованию адекватная. Выраженных нарушений работоспособности на момент исследования не отмечается. Объем произвольного внимания в границах нормы. Распределение несколько затруднено. Показатель непосредственного запоминания в норме: 7, 8, 9, 10, 9 слов, ретенция незначительно снижена. Введение опосредованного запоминания не влияет на продуктивность мнестической деятельности - 7 слов из десяти. Образы в целом адекватны по смыслу, по содержанию банальны, отражают актуальные переживания больного. Графика "сосудистая". Сфера мышления характеризуется выраженной обстоятельностью, снижением уровня обобщений, чертами конкретности. Многие суждения окрашены резонерством. Переносный смысл пословиц объясняет адекватно. Эмоционально-личностная сфера характеризуется астенизацией, сниженным фоном настроения, тревожностью, незрелостью, некоторым эмоциональным снижением. Проективная диагностика выявляет эксплозивный, раздражительный стиль реагирования, пессимистический настрой, страх перед будущим. Таким образом на первый план выступают не резко выраженные интеллектуальное и мнестическое снижение у тревожной, раздражительной, незрелой личности на фоне актуальности психотравмирующих переживаний.
Вопросы к лечащему врачу: - Он закончил институт, освоил карате, работал на разных должностях, преподавал в школе. Почему установка на инвалидность?
- Я разговаривала с ним по этому поводу, говорила, что можно найти работу. Он соглашается, но в тоже время эти состояния выбивают его из колеи. Он фиксирован на том, что ему сказали: "Надо Вам оформляться".
- Какие-то странные женитьбы. Первый брак длился 13 лет, а последний до полугода?
- Последний брак был, скорее всего, на фоне гипоманиакального состояния. Но инициатива развода исходила не от него, а от жены. Больной очень переживал это.
Беседа с больным
- Добрый день. Вы не стесняетесь аудитории? - Нет. - Мы хотим побеседовать с Вами, чтобы уточнить диагноз и лечение. Сколько времени Вы здесь находитесь? - С десятого декабря. - Значит уже больше месяца? - Да. - Как Вам тут? - Был страх перед психиатрической больницей. Я уже был в 15-й психиатрической больнице. Там я попал в отделение, где были люди в основном с диагнозом "алкоголизм". У некоторых даже были припадки. Я чувствовал себя как в тюрьме. В 7 утра подъем, потом ходьба по коридору, как в колонии, наверное. А после уколов присесть нельзя, значит опять ходить. - Какие уколы Вам делали? Названия лекарств помните? - Я наверное всю аптеку перепил уже. - Галоперидол? - С галоперидолом я познакомился уже в этом году в кризисном отделении 20-й больницы. - А тогда Вам его не делали? - Нет. - Трифтазин, стелазин? - Знакомые названия. - Применительно к Вам? - Да. - Циклодол давали? - Да. - Амитриптилин? - Да. - Этаперазин? - Не помню. - Модитен-депо? - Нет. - В каком году Вы были в 15-й больнице? - В 1985 году. - Вы хорошо помните то состояние? - Я хорошо помню все состояния. Я даже помню с чего началось первое состояние. Я еще был подростком, мне было 16 лет. Мы решили отправиться в поход. Я тогда занимался каратэ и мне сказали: "Защитником будешь". - Вы эту историю рассказывали доктору. Расскажите, пожалуйста подробнее о состоянии, которое у Вас тогда возникло. Оно появилось внезапно? - Внезапно. - Идут люди в поход, хорошая погода, хорошее настроение, общаются и вдруг что-то изменилось. Была какая-то причина? Может Вы выпили перед этим? - Да, конечно. - Вы очень много пили тогда? - В турпоходе, да. Я очень боялся похода. - Почему боялись похода? - Боялся, что будет алкоголь. - Почему? Ведь для Вас это не было в новинку? - Да, но не до такого состояния. - А в походе Вы впервые так много выпили? - Впервые. - Вы пили водку? - Да. Мы целый рюкзак водки набрали. - И Вы все время были пьяный? - Все время. - И сколько дней пили? - Мы там были две недели, и все две недели пили. - Состояние, о котором мы сейчас говорим, возникло через две недели? - Оно там уже возникло. - В процессе пьянства? - Да. - Утром? - Да. - То есть не во время опьянения, а потом? - Потом. - Опишите, пожалуйста это состояние? - Была тревога. - Беспричинная? - Да. - Страх, что с Вами что-то произойдет? - Во-первых, сна не было. - Сколько Вы не спали? - Тогда я все ночи не спал. - Из-за того, что пили? - Да. - Возникло что-то с головой? - Да, а что, я не понимал. Мне говорят: "Иди поруби дрова", а я не мог сосредоточиться, не мог выполнить это. - Полная растерянность была? - Да. - Что вы делали: просто стояли, сидели, не могли сдвинуться с места? - Я делал какие-то элементарные вещи, хотя бы посуду в речке мыл. - Окружающий мир как-то изменился, краски, например, поменялись? - Я как во сне был. Как будто не со мной все происходило, как будто это не я был. - Вы свое тело чувствовали? - Тело чувствовал. - А что было не Ваше? - Голова не моя, туман сплошной. - Звуки были тоже приглушенные? - Меня звали, а я не сразу реагировал на зов. - Потому что не понимали, что Вас зовут или потому, что плохо слышали? - Скорее всего, не слышал. - Это чувство тревоги держалось постоянно? - Постоянно. - Страх, что Вы можете умереть был? - Был. - Поведение окружающих людей оставалось нормальным или Вам казалось, что они как-то странно себя ведут в отношении Вас? - В отношении меня, да. - Что именно Вам тогда показалось странным? - Смеялись. - Вам это казалось или на самом деле было так? - На самом деле. - То есть они подходили к Вам и прямо говорили: "Слушай, ты что не можешь ничего делать?" или за Вашей спиной что-то говорили? - Нет, прямо говорили: "Ты ни к чему не приспособлен, ничего не можешь делать". А до этого я все мог делать. Дома яичницу мог приготовить. - Сколько времени держалась такая растерянность? - Две недели. - Значит, Вы выпили первую бутылку и на следующее же утро у Вас появилось такое состояние? - Сразу. - А если Вы напивались, то в опьянении это состояние проходило? - Проходило. - Значит оно возникало только тогда, когда Вы начинали трезветь? - В принципе, да. - Закончился поход, и что дальше было? - Я автоматически доехал до дома. Вещи в походе мне собирали ребята. Меня встретила приемная мать. Она сказала: "Давай, полезай в ванну". На автоматизме все это было. - Как будто не Вы? - Как будто не я. - Вы прекратили пить, когда приехали домой? - Да. - Сколько еще держалось такое состояние? - Оно в этот же день прошло. - Через некоторое время у Вас это состояние повторилось? - Да. - Тоже спровоцировано было алкоголем? - Да. - Без алкогольной провокации у Вас такие состояния возникали? - Пока я пил, то думал, что это только от алкоголя. - Вы можете точно сказать, что в те восьмидесятые годы это состояние повторялось редко, через три-четыре года? - Чаще. - С каким интервалом? - Интервал мог быть месяц. - И каждый раз только после того, как Вы выпивали? - Да. - И также долго держалось, по нескольку дней? - Да у меня было так, что я целый месяц не спал. Я не мог уснуть и думал, скорее бы это все закончилось. - Вы целую ночь лежали, уставившись в потолок? - Да. - Человек не может вообще не спать, какой-то сон был? - Если учесть, что в меня пихали всю аптеку, которая была. - Уточним: начиная с того времени, эти состояния были часто, иногда каждый месяц, и каждый раз только после выпивки? - Да. - А сколько надо было выпить, чтобы появилось такое состояние? Бутылка пива могла это спровоцировать? - Да. - То есть любая доза? - Любая доза. - А еще что-то могло спровоцировать: переутомление, ссора? - Могло. - Значит не обязательно алкоголь? - Да. - Сколько длилось такое состояние, когда Вы - не Вы, а робот какой-то? - Я боялся выходить на улицу, что все будут на меня пальцем показывать. - Это очень важный вопрос: Вы боялись, что на Вас будут показывать пальцем, или Вы видели как на Вас показывают? - Боялся. Я ездил вожатым в пионерский лагерь и там тоже пришло это состояние, и дети надо мной просто поиздевались. - Так же, как в турпоходе Ваши товарищи? - Да. - А так, чтобы прохожие на Вас обращали внимание? - Такого не было. Я не мог перейти улицу. - Почему? - Я переходил, но с трудом. - Вам казалось, что все машины на Вас едут? - Неуверенность какая-то появлялась. - А была неуверенность дома? Например, Вы стояли со сковородкой и не знали, что с ней делать, как яичницу приготовить? - Было. Вплоть до того, что даже не знал как одеться. Мне было все равно, что на меня одевают, но я этого внутренне не хотел. В нормальном состоянии я бы сам одевался. - Вас одевали как ребенка? - Как ребенка. - Вам ведь тогда уже было много лет. Мама одевала Вас как ребенка? - Не мама, а мне говорили: "Одень носки", например. - А есть могли сами? - У меня аппетит пропадал иногда полностью. - А вкус пищи Вы чувствовали? - Нет, как трава. - Было такое, что Вы путали день и ночь? Тогда время текло обычно или как-то по-другому? - Как-то по-другому. - Быстро или как резиновое? - Как резиновое, медленно, а на часы смотришь, уже много времени прошло. - То есть время тянется медленно, а часы бегут быстро? - Да. - Предметы могли менять свою форму, комната менять свои очертания? - Могло казаться. - А руки и ноги могли менять свою длину, форму? - Такого не было. - Чувствительность кожи была? - Я ничего не чувствовал. - Анестезия была? - Да. - Когда у Вас возникали такие состояния, было ощущение, что это кто-то делает, какие-то злодеи, каким-то способом выбрали Вас в качестве объекта и делают такие штуки? Или Вы понимали, что это болезнь? - Я не считал это болезнью. Я считал, что это что-то свыше. Я мог какое-то время не пить, но если выпью, то через неделю впадаю в такое состояние. Мне мама говорила, что мне вообще нельзя пить. - А "свыше" это что такое? - Мне дедушка сказал в свое время: "Твою маму покарал Бог за то, что она в свое время не давала тебе встречаться со мной". Я на это обозлился, что Бог такой. В первую ночь, когда мама умерла, я увидел ее как бы в белом свете. Я испугался, закричал, вбежал отец и включил свет. Я потом уже спал со светом. - Я понял так, что это какие-то силы свыше, но не конкретные люди? - Нет, не люди. - Вы рассказали, что увидели маму в белом. Вам такие видения в течение жизни приходили? - После этого, да. - После того, как Вы выпивали, у Вас галлюцинации были? - Нет. - Были у Вас моменты, когда Вы оказывались в незнакомой обстановке и Вам казалось, что Вы ее уже видели? - Да. - Это часто бывало? - Часто. Например, приезжали с отцом в какую-то местность на гулянку и я думал, что здесь уже был. - Это с детства было? - Да. - А наоборот, что Вы были в знакомой обстановке, но казалось, что Вы ее первый раз видите? - Я такого не помню. - Бывало, что Вы ехали куда-нибудь на транспорте, оказывались в незнакомом месте, а как туда попали, не помните? - Бывало. - Часто? - Не скажу, что часто, но бывало. Мне вообще в таком состоянии хотелось сесть в транспорт и уехать, чтобы меня никто не видел. - Вы, например, вышли после работы, сели в троллейбус, куда-то приехали, а как ехали не помните? - Такого не было. - Были периоды, когда этих состояний не было долго? - Были. - Сколько их могло не быть? - Максимум полгода. - Они появились в 1985 году? - Они появились раньше. Такие состояния у меня с 16 лет. - Было какое-то состояние, что пришлось класть Вас в психиатрическую больницу? - Это было один раз. Я пришел на лекцию научного коммунизма и сказал, что знаю как построить коммунизм. - За 27 лет что-нибудь новое появилось в этих состояниях? - Сейчас изменилось. Потому что я не пью уже три года и восемь месяцев. Я думал, что эти состояния уже не вернуться, а они вернулись, сначала после развода с первой женой. - То есть после психической травмы у Вас возникло такое состояние. А в течение многих лет картина этих состояний не менялась, она всегда одна и та же? - Да. - Вы как-то предчувствовали эти состояния? - Сначала я не спал, потом не мог сосредоточиться. Пробовал работать на почте в отделе почтовой корреспонденции и не смог. - Вы смотрели на пакеты и не могли понять, что там написано? - Да. - Вы рассказывали доктору, что у Вас довольно часто были депрессивные состояния. Что преобладало: подавленность, апатия или тревога? - Тревога, скорее всего. - Беспричинная? - Причина всегда найдется. - Как Вы ощущали тревогу, что-то внутри? - Сначала появлялось чувство, что сейчас нахлынет. - Это уже тревога? - Да. - Это было ближе к вечеру или с утра? - Ближе к вечеру. - А на утро все нормально? - Наутро я был никакой. Если я засыпаю и сна нету, то на утро это продолжается. - Продолжается несколько дней? - Может быть несколько недель. - А какие лекарства Вас выводили из этого состояния? - Витамины. - Амитриптилин улучшал состояние? - Я боялся амитриптилина. Сухость во рту была. Я знаю еще такие красные с белым таблетки. - Ноотропил. Он Вам помогал? - Помогал. - Проходило это состояние? - Я думаю, что это не от ноотропила. - А финлепсин Вам давали? - Нет. - Какие же лекарства Вам помогали? - Сонапакс, например. - Помогал? - Относительно. - А тизерцин, азалептин? - Я таких названий не знаю. - Поговорим о Вашем пьянстве. Как Вы считаете, Вы алкоголик? - Да. - Какие признаки алкоголизма Вы у себя находите? - Я не мог отказаться выпить в компании. - Даже зная, что Вам потом будет плохо? - Да. - Вы могли выпить сколько хотели или это всегда было гораздо больше? - Я уже не чувствовал эту норму. Я думал, что выпью чуть-чуть и ничего не будет. - Что для Вас было много, сколько Вы могли выпить? - Бутылку. - За вечер Вы могли выпить бутылку водки? - Да. - Эта доза отключала сознание или Вы сохраняли память? - Сохранял. - Вам говорили, что в опьянении Вы агрессивны? - Я наоборот, был тише воды, ниже травы, чтобы меня не видели и не слышали, зная, что может опять прийти это состояние. - А когда Вы выпивали в компании, какой Вы были: веселый, активный или тихий? - Веселый и активный. - Но не агрессивный? - Нет. - Как Вы себя чувствовали на следующий день после такой выпивки, отравление было? - Было. - Сухость во рту? - Да. - Вялость, отсутствие аппетита? - Было. - Вы опохмелялись? - Нет, никогда. - Даже бутылкой пива? - Нет. - Тошнило, когда много выпивали, рвота была? - Да. - Каждый раз? - Не каждый, но было такое. - А как часто Вы могли выпить бутылку водки в течение недели? - Может быть раз в неделю. - По выходным? - Да. - Это была некая система? - Да. - А в промежутках между такими выпивками Вы могли выпить немного: 50, 100, 150 грамм? - Наверное мог. - Это не провоцировало Ваши состояния? - Не провоцировало. - Если Вы в опьянении тихий и спокойный, почему же тогда были скандалы по поводу пьянства? - Скандалы были, потому что я после выпивки впадаю в такое состояние. - Вы не проходили никакого курса лечения, а сразу обратились в Общество анонимных алкоголиков? - Да. Это случайность. Я в то время лечился в Клинике неврозов от депрессии. Там мне врач сказал, что я алкоголик. Я задумался. Отец по телевизору смотрел какую-то передачу, где человек в маске рассказывал о себе и в общем-то рассказал мою жизнь. На следующий день я включил радио. Там была передача про анонимных алкоголиков. Я записал телефон и позвонил. - Сколько Вы там уже? - Три года и восемь месяцев. - Сколько там обычно человек собирается? - Человек двадцать. - Сколько групп по Москве примерно? - Более тридцати. - Состав этих групп по характеру людей, по их общественному положению разный? - Там разные люди. - Есть группы по образованию, по социальному положению? - Эти группы закрытые, а в открытую группу может прийти кто угодно. - Руководитель у вас есть? - Нет. - Там нет никого, кто бы за все отвечал? - Есть люди, которых выбирают в служение. Они не руководят нами. Никто не говорит нам, когда ходить или не ходить, сколько денег платить и т.д. - Кто-то аренду помещения осуществляет? - Да. - Это клуб такой? - Это не клуб. Просто собираются люди, которые хотят друг другу помочь. - Значит там может присутствовать любой человек? - Есть закрытые дни, а есть открытые дни, на которые приглашают всех желающих. Если человек пришел на закрытый день и сказал, что у него есть такая проблема, то он остается. - О чем вы говорите, какие темы обсуждаете, в котором часу собираетесь? - Полвосьмого начинается собрание. Есть такая книга "Анонимные алкоголики", присланная из Америки и мы по этой книге занимаемся. - Кто выбирает тему? - Это решается на рабочем собрании. Можем проголосовать, доверить человеку вести собрание или нет. В основном ведут собрания те, у кого уже год трезвости. - Значит открывается книга, зачитывается текст и обсуждается? - Да. Мне помогло, что я увидел людей с такой же проблемой как и у меня. - А молитва, туда же не только православные люди ходят? - Человек может и не произносить молитву. - Все про себя говорят молитву? - Нет, ее говорят вслух. - Можете вы на собрании рассказать, как прошел сегодняшний день, с кем Вы разговаривали, встречались, т.е. подробно рассказать о себе всему сообществу? - Да, мы рассказываем о себе. - И когда один человек говорит, все остальные молчат? - Да. - Ему потом начинают что-то советовать? - Нет. - Человек просто выговаривается и все? - Да. Но существуют спикерские митинги, где у человека уже десять лет трезвости. Это закрытые собрания. Там могут задавать разные вопросы. - Сколько раз в неделю вы встречаетесь? - Три раза в неделю. - А если кто-то срывается, Вы помогаете? - Я лично помогал одному человеку. Он оказался в больнице, хотя у него было пять лет трезвости. Я к нему приезжал, привозил продукты. - Теперь о другом. У Вас были состояния подъема. Сколько они могли быть по длительности? - Неделю. - Мог быть приступ на фоне подъема? - Мог быть. - А как это сочеталось? - Я бы сам хотел знать, как это сочеталось. - Какие вопросы у врачей?
- Когда Вы в институте рассказывали о строительстве коммунизма, это был период подъема? - Да. Я рассказывал о демократии, свободе слова, о том, что я потом через какое-то время услышал от Горбачева. Моя жена испугалась, позвонила моему родному брату, потом отцу и они меня отвезли в больницу. Я тогда думал, что меня везут на аудиенцию к Брежневу.
- Депрессия и приступ, который Вы описывали, это одно и тоже или разные вещи? Мог быть длительный приступ без депрессии? - Это одно и тоже.
- Все-таки, что это было за состояние: медленно соображаете, не могли понять, что написано на конверте, чувство растерянности, сомнение, нерешительность? - Я не мог сосредоточиться. Как будто бы не мои руки, не мои ноги, не моя голова. Речь становится медленная, неуверенная. - Тоска? - Сейчас уже поиск, как выйти из этого состояния. - Тревога есть? - Да. - Тревога без приступа? - В принципе, да. - Спать не можете? - После того, как я побывал в клинике неврозов, я уже знал, что может произойти и что нужно брать свои вещи и ехать туда. Когда у меня после развода с третьей женой произошло такое состояние, я не мог даже в магазин сходить. Отец взял мне талон к невропатологу, меня отправили к психотерапевту и так дальше. - Почему Вы не могли сходить в магазин? - Я не мог сосредоточиться, что выбрать, что купить. - Но физически Вы могли пойти в магазин? - Физически мог. Но я боялся, что соседи увидят меня в таком ненормальном состоянии.
- А когда Вы в зеркало смотрелись, Вы видели, что Вы изменились? - Да, конечно. - А что изменилось? - Я перестал за собой ухаживать, не мог улыбаться, не мог смеяться. Для меня это было ненормально.
- Вы с годами как-то по характеру изменились? - У меня сейчас есть желание учиться жить. Потому что в этой жизни я не жил, я просто прозябал.
- Вы говорили, что много работали с детьми, как это у Вас получалось? - Дети меня любили. Когда я уходил из школы, они очень жалели. Я помню издевательство надо мной, когда я еще учился в школе. Учитель говорил, что у меня руки не оттуда растут и все в этом роде. Я старался передать детям, наоборот, любовь.
- Что Вам вообще интересно в жизни? - Я сам хочу разобраться в этом. Я женился третий раз. Думал, что, вот, новая семья, другая жизнь будет, а она, раз и обломилась. - В театр ходите? - Я ходил в театр. Мне сейчас, например, нравиться заниматься "Орифлейм" - Шведская косметика. - Продавать продукцию? - Предлагать. Продает компания. Я только предлагаю и оформляю заказы. - Почему Вы сейчас думаете о группе инвалидности, почему Вы не можете работать? - Из-за этого состояния. Я не знаю, когда оно наступит. Теперь я понимаю, что это не связано с алкоголем. - Но сейчас этого состояния нет и Вы могли бы работать? - Мог бы, но я не знаю, куда устраиваться на работу. Мне мама все время говорила: "Если ты будешь плохо учиться, то будешь работать дворником". У меня был страх перед этой работой. Когда я действительно стал работать дворником, у меня началась депрессия. - А что мешает работать, депрессия или рассредоточение? - Я думаю, что это два в одном.
- Какое у Вас сейчас настроение? - Ровное настроение. Сейчас я воспринимаю мир таким, какой он есть.
- У Вас в детстве были какие-нибудь травмы? - Меня в детстве часто били и по голове тоже, поэтому я не знаю, что там было. Когда я понял, что надо дать сдачи, я перестал бояться. - У Вас потери сознания были? - Были. - Часто? - Не часто, но были. Я мог потерять сознание даже от вида крови. - У Вас менингита не было? - Нет. - Что Вы лучше переносите, умственные или физические нагрузки? - Умственные нагрузки лучше. - А в школе Вам одинаково хорошо давались математика, физика и гуманитарные предметы? - Нет. Я математику не понимал. - А с русским языком проблемы были? - Да. - Вы не могли запомнить правила? - Да, наверное.
Ведущий: Если Вы будете активно заниматься своим здоровьем, то Вы сможете подчинить себе эту болезнь. Вы должны более активно себя вести, интересоваться, какие лекарства Вам дают. Вы устали от беседы? - Нет. - Спасибо, мы обсудим Ваши проблемы.
Обсуждение
Врач-докладчик. Я расцениваю его состояние как становление ремиссии после перенесенного эпизода эндореактивной депрессии с тревогой, апатией, со склонностью к самоупрекам, с трудностями сосредоточения. Состояние началось осенью 2002 года. В его формировании участвовала психотравмирующая ситуация, но нельзя не отметить и признаки эндогенности: ангедонию, суточные колебания настроения, раннее пробуждение, потерю веса (около 5 %), типичные сезонные колебания. Заболевание манифестировано в школьном возрасте (препубертат) аффективными расстройствами биполярного характера, развивающимися преимущественно по эндореактивным механизмам. Анализируя анамнез, течение заболевания, можно отметить наличие депрессивной триады, а именно: депрессивный аффект, идеаторная и моторная заторможенность. Гипоманиакальные состояния проявлялись в виде повышения настроения, общительности, разговорчивости, повышения интереса к творчеству, спорту, противоположному полу. В доманифестном периоде (вплоть до юношеского возраста) отмечались невротические страхи темноты, которые носили частично реактивный характер. Личность больного можно расценить как циклоидную.
Диагноз по МКБ-10 - "Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной депрессии с соматическими симптомами". Если расценивать по старой классификации, то это циклотимия.
Ведущий: - Как Вы расцениваете эти приступы? - Как депрессивное состояние. Первый приступ, который был в 16 лет, я расценила как патологическое опьянение. Там были элементы и депрессивной симптоматики. Но все последующие приступы я расцениваю как депрессивные. - Чем Вы его лечили? - Как только он к нам поступил, он получал 10 мг. сонопакса 3 раза в день и амитриптилин 12,5 мг. утром и 25 мг. вечером, феназепам - 1 мг. на ночь и хлорпротексен - 50 мг. на ночь. Он ходит на лечебную физкультуру. Те жалобы, которые были при поступлении, редуцировались. Он вел достаточно активный образ жизни. Помогал в женском санаторном отделении. В отношении лекарств он не интересовался, но спрашивал, есть ли у нас водные процедуры, иглотерапия. Сейчас ходит на физиотерапию.
- Вы у него органику не находили? - Ни каких указаний на органику нет. Статус и поведение - не органика.
А.В.Павличенко Трудность в том, что нет объективных сведений о раннем развитии больного. Что в статусе? Он довольно уверенно держится, не истощается. Возможно некоторая монотонность, обстоятельность, приходилось его периодически останавливать. Расстройств мышления не обнаруживается. Какой преморбид? Ближе к психастеническому: неуверенный, зависимый, легко подпадающий под различные влияния, с детскими страхами. Мне представляется, что есть что-то органическое. С 12 лет алкоголизация: пиво, водка. В 16 лет эти сложные состояния, которые в дальнейшем во многом будут определяющими. Мне представляется, что в них есть пароксизмальность. Потом, зависимость от алкоголизации отошла, и психотравмирующие моменты могли спровоцировать эти приступы. Какова их структура? Была растерянность, было состояние "как во сне", была нечеткость восприятия окружающего, метоморфопсия, когда он не мог определить расстояние между предметами, элементы деперсонализации. Я бы оценил все это как измененное сознание. Профессор Гуревич выделял особое состояние сознания в клинике эпилепсии, как вариант психических пароксизмов. Их называли пароксизмами с психосенсорными расстройствами, которые могли длиться от нескольких часов до двух недель. Мне представляется, что эти состояния надо рассматривать так же. Больной говорит, что накануне приступа была тревога, было предчувствие надвигающейся катастрофы, бессонница. Как это оценить? Мне кажется, как продромальные явления, предшествующие эпилептическому пароксизму. В его клинике могут быть аффективные расстройства в виде эквивалента. Это не циклотимические аффективные расстройства. Во-первых, инвертированность аффекта, во-вторых отсутствие витального компонента, что важно для диагностики эндогенных депрессий. В них больше тревожного аффекта. Он отмечал связь этих расстройств с приступами растерянности. Психологическое обследование выявляет некоторые личностные особенности и расстройства мышления ближе к органическому типу. Можно предположить, что это органическое заболевание головного мозга неуточненной этиологии с психосенсорными пароксизмами и циклотимоподобными расстройствами настроения. К сожалению отсутствует объективный анамнез. Лечение. Возможно добавление небольшой дозы нейролептиков: хлорпротексена, сонапакса, использование противосудорожных препаратов.
А.Г.Меркин В состоянии больного на первый план выходят черты дефекта как в сфере мышления, так и в эмоционально-волевой сфере. В анамнезе обращает на себя внимание аффективно-бредовой приступ с элементами чувственного бреда, растерянностью, колебаниями аффекта. Критика к своему состоянию формальная. В беседе не астенизировался. Я бы поставил диагноз "Приступообразно-прогредиентная шизофрения с благоприятным течением". Лечение: небольшие дозы нейролептиков и антидепрессанты.
А.С.Мейснер Эти состояния, о которых здесь много говорили, носят явно психотический характер. Это заболевание надо квалифицировать не как прогредиентную шизофрению, поскольку двадцать семь лет болезнь течет и никаких выраженных изменений по шизофреническому типу нет, а как шизоаффективный психоз. Тем более, что надо решать вопрос о его инвалидности, поэтому диагноз циклотимия или ипохондрическое развитие, осложненное алкоголизмом здесь не подходит.
М.Е.Бурно В клинической психиатрии обычно немало по отношению к одному и тому же пациенту разных, исключающих друг друга, точек зрения, поскольку каждый из нас клинически видит больного по своему. Здесь ведь работает не голая логика, а прежде всего клинический психиатрический опыт, клиническое мышление, которым мы более или менее проникаемся еще в медицинском институте. Сразу скажу свой диагноз: "малопрогредиентный шизофренический процесс с циклотимоподобным течением, осложненный алкоголизмом". Во-первых, пациент клинически личностно совершенно не похож на страдающего органическим поражением мозга, на "органика". Здесь нет ни ослабления памяти, ни заметной вязковатости мышления, ни эмоциональной слабости, ни истощаемости-раздражительности. Александр Юрьевич, вон, выдохся к концу беседы, а больной - "как огурчик". Где тут психоорганические расстройства, показывающие, доказывающие нам органическое повреждение мозга? Во-вторых, мне не видится здесь и отчетливых алкогольных изменений личности. Он не похож личностно на алкоголика при всем тяжелом алкогольном анамнезе. Нет алкогольной нивелировки, огрубения, оскудения личности с характерным алкогольным благодушием. Пациент производит довольно приятное впечатление интеллигентного человека. Разве что возможно клинически заметить, что он эмоционально отрешен, печально-тускловат, гипомимичен, вяловат и, конечно, обнаруживает характерные мягко-шизофренические расщепления личности. Он шизофренически расщеплен-разлажен, мозаика его характерологических радикалов так же дышит расщепленностью и вместе с тем душевной тонкостью. Он так толково, дельно рассказывал об анонимных алкоголиках. А задашь вопрос о болезни и идет куда-то не в ту сторону. Резонерствует, то есть начинается пустопорожнее рассуждательство с таким же умным, интеллигентным, серьезным видом. Приходится его даже прерывать, чтобы задать новый вопрос. Ясно, во всяком случае, мне клинически видно, чувствуется, что он местами душевно, личностно, эмоционально-мыслительно разлажен. А в некоторых случаях, как будто бы целен и умен, тонок, убедителен. В этом и особенность шизофренического личностного расстройства. Теперь перехожу к тем состояниям, которые, в сущности, его инвалидизировали. По две недели они тянутся у него уже в течение 27-ми лет. Эти состояния бывают у него, кстати, и на подъеме настроения, не только в депрессии. Что это за состояния, внутри депрессивных расстройств и внутри подъема? Для меня это кататонические включения. Мягкие кататонические включения, которые выражаются прежде всего в неспособности сосредоточиться. Он даже не может сосредоточиться, чтобы в походе наколоть дров. "Голова как в тумане". Не может надеть носки. Пациент много раз об этом говорил, потому что мы его все расспрашивали о сути расстройства, почему он в это время беспомощен, лежит днями уставившись в потолок. Он не способен сосредоточиться, но способен наблюдать сбоку за тем, что он не способен сосредоточиться. И потом все помнит и рассказывает это состояние. В это время он не слушается себя самого, в это время он какой-то другой, и руки как бы не его, и голова как бы не его. Кататония - это расстройство воли, т.е. расстройство способности к сознательным, целенаправленным действиям, целенаправленным поступкам. Эта рассосредоточенность неспособность сосредоточиться для целенаправленной жизни в данном случае выступает здесь как кататоническое расстройство. Другой кататоник не способен целенаправленно двигаться, говорить или не может остановиться в своем двигательном возбуждении, а этому расстройство воли не дает сосредоточиться, чтобы что-то делать. Это такая особая группа малопрогредиентных шизотипических пациентов с мягкими кататоническими включениями в сложные аффективные расстройства. И по причине этой неспособности сосредоточиться они становятся беспомощными. Думаю, ему возможно рекомендовать группу инвалидности. Не вижу у него никакой аггравации. Если ему сказать, что никакой группы инвалидности ему не дадут, я думаю, он не очень огорчится. Он вообще не способен огорчаться живо, по-настоящему, своей тускло-вяловатой, мягко-разлаженной, при всей внешней интеллигентной благообразности и серьезности, личностью. Эта беспомощьность от разлаженности вызывает у меня клиническое сочувствие к нему, поясняющее мне, что нет тут притворства. Для меня это диагностически немаловажно. Как ему помочь? Александр Юрьевич уже об этом говорил, и я согласен, что если бы он взялся за свои расстройства, так же, как взялся за алкоголизм, то этим он бы себе помог. Не говорю тут об улучшении серьезном, но говорю о приспособлении к жизни. Сейчас это называется у нас "психообразование". Мне не нравится, как это слово звучит по-русски. Но это то, что происходит и на Западе, когда довольно тяжелых больных объединяют в лечебные группы и преподают им элементы клинической психиатрии, психотерапии и психофармакотерапии. Для того, чтобы пациенты в известной мере стали психиатрами, психиатрами-психотерапевтами для себя самих. Они изучают лекарства, изучают свои расстройства - для того, чтобы помогать себе. Я думаю, что работа в такой терапевтической, "психообразовательной" группе могла бы ему помочь. Возможно эта рассосредоточенность смягчалась бы и приемом небольших доз стелазина или его аналогов. Глядишь, он уже и мог бы что-то делать, целенаправленно действовать.
А.Ю.Магалиф. Больной, действительно, диагностически сложный. К сожалению, нет объективного анамнеза. Сейчас мы видим его в ремиссии и можем ориентироваться только по тому, что он сам рассказывает. Его сегодняшний статус, включая время пребывания в больнице, не связан непосредственно с теми проявлениями болезни, о которых мы так подробно с ним беседовали. Разногласия во мнениях врачей, касающиеся статуса - органика или процесс - находят отражение и в патопсихологическом исследовании. С одной стороны, выраженная обстоятельность, снижение уровня обобщений с чертами конкретности с другой, - суждения окрашены резонерством. Но грубых изменений, несмотря на почти 30 летнее течение болезни нет. Я не усматриваю в статусе выраженных черт дефекта ни по органическому, ни по процессуальному, ни по алкогольному типам. Согласен, что есть некоторая монотонность и обстоятельность. Но я его останавливал не потому, что он "увязал", мне просто хотелось как можно подробнее и полнее расспросить об этих приступах, связать их с канвой всей болезни. Не могу сказать, что мне это удалось.
Итак, преморбид. Больной из семьи алкоголиков. Отец вспыльчивый, жестокий. У больного детские страхи, ночные видения, головные боли от быстрого переутомления. Он замкнутый, застенчивый, интравертированный, "забитыш", второгодник. Уже в детские годы появились депрессивные состояния с эндогенным радикалом и легкая гипертимия. Мальчик был не глуп, хоть и остался на второй год, пел в хоре, любил читать, имел артистические способности, значит и память была неплохая. Рано стал выпивать, быстро выросла толерантность к алкоголю. Такой преморбид больше подходит все же для эндогенного заболевания, пусть и на резидуальной органической почве.
Фактически заболевание началось остро на фоне пьянства. Характерно, что во время опьянения психические расстройства исчезали и резко обострялись в постинтоксикации. Это весьма типично для провоцирующей роли ацетальдегида. Сначала появилась тревога на фоне дефицита сна, затем внезапно возникла деперсонализация и расстройство мышления. Фактически остро возник феномен нарушения аутоидентификации, когда человек ощущает, что "распадается на части" и не может собраться воедино. Синдром острой деперсонализации, если он в дальнейшем не обрастает бредовой симптоматикой, может быть отнесен к шизоаффективному психозу. Однако назвать это состояние аффективно-бредовым, конечно, нельзя. Аффективно-бредовый синдром - это диффузный чувственный бред отношения, особого значения. У нашего больного такого не было. По его словам подобные состояния возникали у него в течение всей жизни. Якобы они почти всегда чем-то провоцировались: то алкоголем, то психогенией. Можно ли назвать их пароксизмами? С одной стороны, что-то пароксизмальное усматривается: внезапное начало, почти критический выход. Однако ни разу ни одного припадка, нет эпилептоидных изменений личности, нет соответствующих маркеров на ЭЭГ. Вроде бы были состояния, похожие на трансы, но это могло бы быть и нарушение сознания с деперсонализационно-дереализационными расстройствами. Кроме того, обо всех этих состояниях он хорошо помнит. Очень важно также, что имеется критика к ним. Только в самом начале были мысли о том, что это делается кем-то свыше. Но развития эти опасения не получили. К сожалению, у нас нет полных анамнестических данных о динамике его заболевания. Опираясь на то, что нам известно, можно увидеть постепенное выдвижение на первый план стойких аффективных расстройств, в основном тревожной, анестетической депрессии. Здесь многие подметили нетипичный суточный ритм: резкое ухудшение тревоги к вечеру. Это нетипично для циркуляторного психоза, но типично для шизофрении. Мы уже как-то говорили о важности разделения тревоги на первичную и вторичную. Если имеется первичная тревога у молодого человека, да еще усиливающаяся в вечерние часы, то это патогноманичный симптом шизофрении. Беспричинная первичная тревога в рамках депрессии равноценна осевому меланхолическому синдрому. Это экспериментально доказал Ю.С.Савенко. Вторичная тревога - это тревожная реакция личности на психическую дезорганизацию при депрессии: на брадифрению, амбивалентность, беспомощность. Если при первичной тревоге вы дадите больному стимулирующий антидепрессант, то получите резкое ухудшение. При вторичной тревоге стимулирующий антидепрессант может оказать хороший эффект за счет редукции меланхолического синдрома. Недоучитывание этого привело к тому, что типичный стимулирующий антидепрессант из группы обратимых ингибиторов МАО пиразидол был назван т.н. "балансирующим" препаратом. Итак, особенностью клинической картины почти на всем протяжении болезни были первичная тревога, выраженная деперсонализация и расстройство мышления. Мне не понятно, почему больной говорит о сохраняющихся расстройствах мышления при гипомании. Кстати, наличие гипоманиакальных фаз подтверждает эндогенность болезни.
Несколько слов о его алкоголизме. Если рассматривать его алкоголизм отдельно от болезни, то можно сказать, что у больного сформированная 1-ая стадия зависимости. Мы наблюдаем повышение толерантности до 500 гр. крепкого напитка в день (200 грамм этанолового эквивалента), устойчивое снижение дозового и ситуационного контроля, регулярность потребления алкоголя и стойкое влечение к нему, несмотря на бесспорную провоцирующую роль в возникновении приступов болезни. Главный признак 2-ой стадии - абстинентный синдром - вроде бы отсутствовал. Учитывая то, что больной не употреблял алкоголь для смягчения психических расстройств, назвать алкоголизм вторичным нельзя. Первая стадия не меняет существенно личности, поэтому мы и не видим признаков алкогольной деградации. Я специально попросил его подробно рассказать о группах анонимных алкоголиков, чтобы мы могли получить эту пока еще резкую для нас информацию из первых рук.
Два слова о прозвучавшем здесь термине "патологическое опьянение". Его часто употребляют, когда имеется опьянение, отличное от больного. Это неверно. Если опьянение сопровождается амнезией, возбуждением, агрессией и пр., то это - измененные формы опьянения. Патологическое опьянение - судебно-медицинский диагноз с четко прописанной клиникой: нарушенное сознание от небольших доз алкоголя, немотивированные разрушительные тенденции, обычно глубокий сон и полная амнезия. Считается, что патологическое опьянение не повторяется.
Я согласен с тем, что мы вправе поставить больному диагноз шизофрении. Слишком массивны во время приступов расстройства мышления и деперсонализация. Как и всегда, преобладание в стержне болезни аффективной патологии относительно сохранило личность больного. Алкоголь играл только провоцирующую роль и не влиял на клинику болезни, тем более, что сейчас наблюдается длительная алкогольная ремиссия. Поэтому неправомерно говорить о шизофрении, осложненной алкоголизмом. Против эпилептического генеза болезни, кроме уже упомянутого, можно отметить такой штрих: за 27 лет болезни сохранный больной эпилепсией знал бы все детально о своем лечении и не был бы настолько отстранен от того, где и как его лечили. Формулируя диагноз не по МКБ-10, можно сказать, что в данном случае речь идет о сравнительно редком варианте приступообразно- прогредиентной шизофрении на фоне резидуальной органической недостаточности.
